1、自治區(qū)人民醫(yī)院護理部 李萍三級綜合醫(yī)院評審標準解讀主 要 內(nèi) 容 2新評審方法介紹 4 5 1新評審標準內(nèi)容簡介 3護理核心標準如何迎檢 對護理管理的啟示前 言 在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的大背景下，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步健全我國等級醫(yī)院評審評價體系，以此不斷促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部于2011年4月印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）。標準印發(fā)評價（評審） “十字”方針 質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績效 第一章 堅持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

2、第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計學評價指標新評審標準的簡介本標準共7章72節(jié)，設(shè)置391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。評審標準的項目分類：適用于所有三級醫(yī)院。（一）基本標準項目： 為保持醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標準條款，而這些標準若未達合格之上的要求時，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“重點/核心的標準”有標志，具備單項否決（終止評審進程）的作用。（二）重點標準項目：

3、主要是目前衛(wèi)生行政部門提出，剛起步的項目，尚未廣泛開展，并有一定完善過程，鼓勵積極運用的項目。（三）激勵標準項目：基于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制?；蚴怯烧貏e控制，需要申報審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定可開展的項目。（四）可選標準項目：第一章至第六章各章節(jié)的條款分布表：名 稱章節(jié)標準條款其中重點其中可選第一章 堅持醫(yī)院公益性16322第二章 醫(yī)院服務(wù)18333第三章 患者安全110273第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進12616794第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15312第六章 醫(yī)院管理111623合 計666354224ABCD評審要求與評審結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格達標率90%達標率80

4、%達標率60%達標率60%完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)督、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程第一章至第六章獲得通過的要求本標準評審獲得通過的要求項目類別第一章至第六章每章節(jié)獲得通過的要求其中22條核心標準各條達到C級B級A級C級B級A級甲等95%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第七章獲得通過的要求本標準評審獲得通過的要求項目類別第七章不良事件報告數(shù)/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位10例50%標準條款為醫(yī)院

5、日常工作管理，三級醫(yī)院的基本條件。30%標準條款管理需要經(jīng)過持續(xù)改進能夠達標。20%標準條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達標部分目標，為醫(yī)院發(fā)展導向性指標?？傮w標準達標率在65-75%，甲等達標率在80-85%左右。評審標準評價的方法（一）用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受 診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解和評價醫(yī)院整體的服務(wù)品牌。（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷和感 受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。（三）評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)備、注重 病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。（四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與評要點的遵從程度（即評價 醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療

6、常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行 力）。追蹤類型 以患者為中心、跟蹤患者在醫(yī)院中的所有經(jīng)歷個體追蹤 以個體為基礎(chǔ)，檢測機構(gòu)中的高危程序 1、用藥管理：檢查藥品選擇、存儲、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、 監(jiān)測 2、感染控制：洗手指南、感染暴發(fā)應急準備、感染資料 分析、評價醫(yī)院如何來控制院感系統(tǒng)追蹤 跌倒、自殺、火災等特定程序追蹤新標準與舊標準評估檢查方法比較：舊標準檢查新標準檢查1、行政組織強制性1、政府委托第三方，自愿參與2、以醫(yī)院為主體2、以病人就醫(yī)流程為主線3、以框架式的“條”、“塊”為 重點自上而下3、以患者作為“點”、醫(yī)院系統(tǒng) 為主軸4、制度和病史、資料、文件為主4、追蹤病人來檢查制度的落實情 況及流程的公理

7、性5、檢查規(guī)模大，由2050人的專 家組成專家團，影響全院日常 工作5、812位專家在一周時間內(nèi)，在 醫(yī)院各部門實地查看幾乎對醫(yī) 院工作無影響三級綜合醫(yī)院評審標準第三章 患者安全目標 患者安全目標 全球性的公共衛(wèi)生議題 不斷深入地推進 體現(xiàn)以患者為中心的理念 結(jié)合醫(yī)院管理年活動開展患者安全目標發(fā)展歷程2007 年度患者安全目標八項 2008 年度患者安全目標十項 2009 年度患者安全目標十項 2007 年度患者安全目標2008 年度患者安全目標 2009 年度患者安全目標 1. 提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確 性，嚴格執(zhí)行三查七對制度1. 嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員 對患者身份識別的準確性

8、1.嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對 患者身份識別的準確性2. 提高病房與門診用藥的安全性2. 提高用藥安全2.提高用藥安全3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員 之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員 之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3.嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間 有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4. 建立臨床實驗室“危急值”報告制4.建立臨床實驗室“危急值”報告制度4.嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯誤5. 嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯 誤的發(fā)生5.嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯誤5.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，落實醫(yī)院感染 控制的基本要求6.

9、 嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物 管理規(guī)范6.嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控 制的基本要求6.建立臨床實驗室“危急值”報告制度7. 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的 發(fā)生7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8. 鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件9.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動患者安全目標一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯誤四

10、、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全一、確立查對制度，識別患者身份【目的】 確保正確的治療、操作、檢查實施于正確的患者【落實點】 對患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證）管理 嚴格執(zhí)行查對制度，應同時使用2種方法核對患者 實施有創(chuàng)診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知 完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段 （手

11、術(shù)患者、重癥患者、意識神志不清患者） 職能部門要落實其督導職能，并有記錄。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟【目的】 確保在緊急、特殊情況下對患者作出正確的處置【落實點】在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達醫(yī)囑在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達臨時醫(yī)囑，護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤【目的】 確保手術(shù)患者、

12、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確【落實點】擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程 針對：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程（三步安全檢查：麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求【目的】 降低醫(yī)院感染的風險【落實點】按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 五、加強特殊藥物管理，提高用藥安

13、全【目的】 保證患者用藥的安全性【落實點】高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值”報告制度【目的】 使急危重癥患者能得到及時的救治【落實點】根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度?！拔＜敝怠表椖浚ǎ貉}、鉀、糖、血氣、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標。有臨床“危急值”報告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒/墜床

14、等意外事件發(fā)生【目的】 降低患者跌倒/墜床風險，減少跌倒/墜床的發(fā)生【落實點】 評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】 降低患者壓瘡風險，減少壓瘡的發(fā)生【落實點】 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件【目的】 積極倡導、鼓勵醫(yī)護人員主動報告的意識【落實點】 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。將安全信息與醫(yī)院實際情

15、況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析十、患者參與醫(yī)療安全活動【目的】 尊重患者的權(quán)益【落實點】針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、 手術(shù)部位確認、藥物使用等。評審重點內(nèi)容管理制度、工作流程評估單防范措施措施落實環(huán)節(jié)管理告知溝通督導檢查記錄再追蹤持續(xù)改進及記錄體現(xiàn)多部門合作三級綜合醫(yī)院評審標準第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 特點 體現(xiàn)護理質(zhì)量管理的地位和重要性 將重要部門的質(zhì)量管理和監(jiān)測作為重點 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 一、確立護

16、理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測 中心供應室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測新生兒病室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測導管診療室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測 血液凈化室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測 急診室/科護理質(zhì)量管理與監(jiān)測 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 【評審要點】根據(jù)護理管理工作的要求，加強各項制度的建立與護理質(zhì)量管理根據(jù)醫(yī)院感染管理的要求，加強各項消毒隔離與指標監(jiān)測管理特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 【共同點】護理管理 有工作制度、工作流程、崗位職責與操作

17、規(guī)程 有護理質(zhì)控小組，進行質(zhì)量分析與評價、改進措施院感管理 工作流程合理、潔污區(qū)域分開、標識清楚，符合要求 嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物處置規(guī)定特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測【特殊點】1.手 術(shù) 室- 手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌及各種消毒隔離監(jiān)測 2.中心供應室- 消毒物品的滅菌監(jiān)測及效期的管理 3.新生兒 室 - 新生兒安全、消毒隔離、身份識別與風險防范管理4.導管診療室- 加強對各種搶救儀器的管理，處于備用狀態(tài)5.重癥監(jiān)護室- 重點加強氣道、管路、壓瘡和基礎(chǔ)護理管理6.血液凈化室- 護士經(jīng)專業(yè)培訓考核合格后持證上崗7.急診室/科 - 有應對突發(fā)公共事件等成批傷病員救治護理預案等級醫(yī)院評

18、審對護理管理的啟示評審不再是平面的檢查，它以點帶面，是深入的、縱向的、立體的檢查。評審主要以“追蹤方法”為軸心，包括個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。在追蹤的過程中又涵蓋了對藥品管理、感染控制考察、數(shù)據(jù)考察、設(shè)施管理、安全系統(tǒng)的跟蹤以及人員資格與教育等的評定。評審專家會以患者的整個就醫(yī)流程為檢查主線，他們會在患者、工作人員毫不知情的狀態(tài)下，隨機抽取住院及門診的患者進行追蹤。對于門診患者，從他們一踏進醫(yī)院的大門，直至住進病房， 評審專家會進行全面的追蹤，評審涉及服務(wù)環(huán)節(jié)幾十項。在每一個環(huán)節(jié)中誰都無法預知評審專家想看什么，想知道什么，會問什么。專家對整個正常的醫(yī)療秩序很少進行干預，他們就是要看醫(yī)生、護士、醫(yī)技等

19、人員是如何做的，看我們醫(yī)、護、技等工作人員對每個流程的掌控，而且，專家會對同一種流程進行不同角度的衡量、觀察和記錄。不同的操作人員技術(shù)水平是否存在很大差距，不同的患者是否會得到同樣水平的診治與服務(wù)是非常關(guān)鍵的。(同質(zhì)）評審是立體化的評審重在落實在 評審的過程中，評審專家是先看你是如何做的，再看你的流程、制度是怎樣寫的，對于文件的審核是通過回顧的方式進行的。醫(yī)院必須制定符合國情和院情的規(guī)章制度、流程、預案，并做到人人知曉，人人會根據(jù)自己的崗位和職責完成制度、流程、預案中的任務(wù)。（形同虛設(shè)、流于形式）評審內(nèi)容寬泛評審內(nèi)容除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者的人身安全也十分的重要。在評審的過程中，被提問最多的問題

20、是：“發(fā)生火災了，你怎么辦？”“如何保證患兒不丟？”“如何預防患者墜床、跌倒？”類似這樣的問題沒有標準答案，只有按照醫(yī)院的實際情況，切實地從各個方面考慮，制定流程、預案，通過培訓，保證正確地實施。 評審專家會拿著醫(yī)院建筑圖紙，搬起梯子爬向天花板，一個一個尋找防火分區(qū)的位置，查看消防通道的寬度，查看照明設(shè)施是否完善、是否24 小時提供照明，配電間的防火墻的厚度是否符合標準，是否配備充足的滅火裝置，科室工作人員、清潔人員是否能熟練使用滅火器等。這些看似矯枉過正的要求，不就是保證患者安全的基礎(chǔ)嗎？對突發(fā)的意外事件，通過前瞻性的預警訓練，不僅降低了醫(yī)療的風險，同時也保證了患者的安全。（前饋控制、警鐘長鳴）評