1、心臟外科常用血管藥物一、血管擴(kuò)張劑根據(jù)其作用機(jī)制不同，大致可分為以下幾類：直接作用的血管擴(kuò)張劑；a腎上腺素能受體阻滯劑；影響腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的藥物。其他具有擴(kuò)張血管作用的藥物如鈣離子拮抗劑、B阻滯劑等。直接作用的血管擴(kuò)張劑：本類藥物主要包括硝酸酯類、硝普鈉和肼酞嗪（肼苯噠嗪物類及其他藥物，分述如下：（一物硝酸酯類：主要用于冠心病心絞痛和心肌梗死。硝酸酯類藥物的常見副作用包括頭暈、頭痛、面頰及頸部潮紅；嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)頭痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、煩躁等。不同個(gè)體對(duì)藥物的耐受性和副作用發(fā)生程度有較大差異。常用制劑有以下幾種：i硝酸甘油1治療心絞痛可立即舌下含服一6若無效，隔一可重復(fù)劑量

2、;治療心肌梗死為一加于葡萄糖液一內(nèi)緩慢靜滴，一般滴速為一/i預(yù)防心絞痛可用緩釋劑和藥膜胸前貼敷，如硝酸甘油緩釋片，每日次；硝酸甘油貼敷一貼胸，每日次。其他尚有硝酸甘油噴霧劑、硝酸甘油軟膏等多種劑型供臨床不同情況使用。不良反應(yīng)：常見有眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)的頭痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、煩躁；而皮疹、視力模糊、口干則少。過量時(shí)口唇指甲青紫。眩暈欲倒，高度乏力，心跳快而弱，發(fā)熱甚至抽搐。下列情況應(yīng)慎用或禁用：腦出血或頭顱外傷，因本品可升高顱內(nèi)壓；嚴(yán)重貧血患者；青光眼，因本品可升高眼內(nèi)壓；梗阻性心肌病時(shí)可加重心絞痛；嚴(yán)重肝、腎功能損害患者。服本品時(shí)要防止體位性降壓。中度或過

3、量飲酒時(shí)，本品可導(dǎo)致血壓過低。長期含服可產(chǎn)生耐藥性，需調(diào)整劑量，但停藥需逐漸減量。2硝酸異山梨醇酯異舒吉，r作用與硝酸甘油相似，但較持久，屬速效長效硝酸酯類，一般用法為一，舌下或口服，每日一次，必要時(shí)可增至每次一。靜脈滴注為加于葡萄糖液內(nèi)，以一|J/滴注。副作用與硝酸甘油相似，但較輕。3單硝酸異山梨酯異樂定：本藥最大優(yōu)點(diǎn)是口服后不被肝臟滅活，藥物血中濃度恒定，胃腸道吸收完全，生物利用度幾乎達(dá)1一一。對(duì)血壓和心率影響小，副反應(yīng)輕微，偶有頭暈、頭痛、口干等癥狀?？诜笥行а鲃?dòng)力學(xué)作用長達(dá)一，半衰期為一，是硝酸異山梨醇酯的倍，其效果優(yōu)于長效硝酸甘油制劑和硝酸異山梨醇酯，尤適用于預(yù)防4絞痛和4絞痛緩

4、解期的治療。一般劑量為，每日次。二硝普鈉：屬強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。主要用于高血壓急癥的緊急處理和治療嚴(yán)重高血壓。直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，作用迅速，一般用量為一加于葡萄糖液一內(nèi)，避光滴注，開始時(shí)滴速為一|5/i視病情、血壓、肺毛細(xì)血管楔壓和病人反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，常用量為一|j/i連續(xù)滴注一般不宜超過。本藥應(yīng)新鮮配制，溶液保留時(shí)間為一，超過應(yīng)棄置。用藥期間一定要監(jiān)測(cè)血壓、心率等，根據(jù)病情和藥物發(fā)生作用情況調(diào)整用藥。一般用藥時(shí)間不超過1周，以免發(fā)生氰化物蓄積，尤其是伴有腎功能不全時(shí)更要慎重。（三）其他直接擴(kuò)張血管藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）雷米普利，瑞泰：為第三代，不含巰基，口服吸收率0以上，經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為有活性

5、的雷米普利拉起作用，主要由腎排泄，部分由膽汁分泌，其降壓作用為依那普利的10倍，且無反射性心動(dòng)過速，也不影響心功能，對(duì)血漿地高辛濃度無影響，屬長效制劑。用法為，每日口服次，視病情可增至一/,副作用小，偶可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后多能恢復(fù)正常。血管緊張素受體拮抗劑（）纈沙坦（代文）每0次。氯沙坦（科素亞）一，每日次。伊貝沙坦安博維一，每日次。替米沙坦美卡素一，每日次。3血鈣拮抗劑（）硝苯地平，心痛定：用于高血壓急癥治療。一般劑量為，每日次，可漸增至一，每日次，最大劑量為/。不良反應(yīng)發(fā)生較少，可出現(xiàn)眩暈、頭痛、心動(dòng)過速、潮紅、低血壓、肢端浮腫等；偶有胃部不適，便秘、腹痛、厭食等，極少見口干、腹瀉。

6、如出現(xiàn)上述情況，根據(jù)具體病情，可在密切觀察下繼續(xù)治療、減量、停藥或其它必要的處理。因本藥物副作用大，一般僅用于高血壓的緊急治療。不常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。（2）拜新同（硝苯地平的控釋劑型）：降壓作用緩和，不良反應(yīng)較常釋劑型的硝苯地平少。其常用劑量為每日30-6，0服/藥時(shí)每間不受就餐時(shí)間的限制。經(jīng)常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。禁用于心源性休克患者，以及懷孕和哺乳期婦女；嚴(yán)重低血壓、明顯心衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、胃腸道梗阻及肝功能不全患者慎用。（）地爾硫卓，硫氮卓酮，恬爾心）口服一般劑量為，每日次。必要時(shí)可增至/。靜注為5M/次。不良反應(yīng)同異搏定，但較輕，多不需要特殊處理。臨床應(yīng)用

7、適應(yīng)癥同維拉帕米類似。（）氨氯地平，洛活喜：直接舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使外周阻力（后負(fù)荷）降低，從而使心肌的耗能和氧需求減少；擴(kuò)張正常和缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈及冠狀小動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈痙攣（變異型心絞痛）病人心肌供氧增加。本藥口服吸收良好，不受食物影響。次口服，血藥峰值為，一次口服，血藥峰值為。給藥后6-1小2時(shí)血藥濃度達(dá)到高峰。消除半衰期約為35-小5時(shí)0。每日1次，連續(xù)給藥7-天后血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。本藥通過肝臟廣泛代謝為無活性的代謝物，以10的%原藥和60的%代謝物由尿液排出。初始劑量5/，每每日1次，最大可增至10/，每每日1次。與噻嗪類利尿劑、B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用

8、時(shí)不需調(diào)整劑量。（）尼莫地平i作用與硝苯地平相似，但對(duì)腦血管有相對(duì)選擇性作用，尤適用于腦血管病，一般劑量為2040，/每每日3次。（6）氟桂嗪e西比靈：本藥可用于心腦血管病的防治，用法為,每晚次。二、B一腎上腺素能受體阻滯劑1美托洛爾。倍他樂克：劑量為5次，每日一次，最大劑量不超過/d靜注主要用于抗心律失常，首劑，若無效隔一后再注次，但總量不宜超過。2普萘洛爾，4得安0一般劑量為，每日次，可漸增至一，每日次；靜注為一/次。本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧聯(lián)用。索他洛爾l，每日次。用于治療心律失常。拉貝洛爾，柳胺芐心定，柳芐洛爾：主要用于降壓、心衰、緩解心絞痛和抗心律失常。副作用包括體位性低血

9、壓、乏力、惡心、肢麻等。靜注可用于高血壓危象，劑量為5加于葡萄糖液內(nèi)于注畢，有效后可以一/靜滴維持?？诜椋咳找淮?，必要時(shí)可增至，每日一次。三、抗心律失常藥抗快速心律失常藥利多卡因，C昔羅卡因：本藥口服無效，靜注后一起效，半衰期約一靈用法：先以一/次或一/次靜注，若無效可隔一再注上述劑量，但總量不宜超過0有效后以加于葡萄糖液一內(nèi)靜滴，滴速控制在一/i緊急情況、院前急救或預(yù)防應(yīng)用時(shí)可肌注。.胺碘酮，乙胺碘呋酮、安碘酮：本藥口服后吸收緩慢，一達(dá)峰值，半衰期長達(dá)一日，平均日。用法：，每日次，一周后改為一/；靜注為一/次，必要時(shí)一再注次，最大劑量為/次。也可采用靜滴，以減少副反應(yīng)。副反應(yīng)除心動(dòng)過緩、

10、延長、房室阻滯外，可引起甲狀腺功能障礙。此外，可有胃腸道癥狀、角膜有微粒沉著、間質(zhì)性肺纖維化、共濟(jì)失調(diào)等。3索洋地黃類本類藥物除強(qiáng)心和增加迷走神經(jīng)張力外，可降低心房肌細(xì)胞的靜息電位，減慢其動(dòng)作電位0位相的上升速率，延長有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度?？s短預(yù)激綜合征旁道的有效不應(yīng)期，增快其傳導(dǎo)。低濃度時(shí)降低浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞膜的通透性，延長復(fù)極時(shí)間，高濃度時(shí)則增強(qiáng)通透性加速復(fù)極。常用藥物詳見“正性肌力藥物”。本類藥物對(duì)室上性心動(dòng)過速、房撲和房顫有較好療效。下列情況應(yīng)禁用：預(yù)激綜合征伴房撲或房顫；II、III度房室傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過速等。4索其他抗快速型心律失常藥物包括氯化鉀、新期的明、去氧腎上腺

11、素，苯腎e腺素、甲氧胺，美速克新命、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷等?？咕徛穆墒СＫ巌阿托品：用法：口服一，每一次；靜注為一加于葡萄糖液內(nèi)推注，必要時(shí)隔一再注，主要用于阿一斯綜合征、嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯。有效后也可改為靜滴維持，主要副反應(yīng)包括口干、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅、興奮和尿潴留等。2東莨菪堿1作用與阿托品類似。用法：口服一，每日一次;靜注為加于葡萄糖液內(nèi)緩慢靜注。3山莨菪堿，一n用法：口服一，每日次；靜注一/次。4異丙腎上腺素：本藥能興奮竇房結(jié)和房室結(jié)，從而增快心率，并能增加心肌收縮力及心輸出量。主要用于高度房室傳導(dǎo)阻滯，心率低于者，用法為一溶于葡萄糖液一內(nèi)靜滴。.麻黃堿d用法：

12、，每日次。肌注每次一，每日一次。.腎上腺皮質(zhì)激素尤適用于心肌炎或心肌梗塞所致的I度房室傳導(dǎo)阻滯，可靜滴地塞米松一/d或氫化可的松一/滴注，口服潑尼松，每日一次。4乳酸鈉：乳酸鈉溶液靜脈滴注對(duì)代謝性酸中毒、高鉀血癥所致心動(dòng)過緩有效，其具體劑量應(yīng)根據(jù)酸中毒、高鉀血癥的嚴(yán)重程度而定，一般用量按一/計(jì)算。四、正性肌力藥物正性肌力藥物大致可分為兩大類，即洋地黃類和非洋地黃類強(qiáng)心甙TOC o 1-5 h z以洋地黃為代表，洋地黃類制劑根據(jù)給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效種制劑，常用速效制劑有：毒毛旋花子甙a毛花甙丙，,西地蘭，毛花強(qiáng)心丙口羊角拗甙、鈴蘭毒甙、黃夾昔，等，經(jīng)靜脈給藥后多在一內(nèi)起效

13、，主要用于急重心衰病人；中效制劑常用的有地高辛、甲基地高辛，0等，口服后一內(nèi)起效，為臨床最常用制劑；慢效制劑常用的有洋地黃葉和洋地黃毒甙等，對(duì)于慢性心衰一般情況下可選用中效或慢效制劑，危重或急性心衰病例可選用速效制劑，待癥狀控制后，改用中效或長效制劑維持。強(qiáng)心甙的給藥方法有兩種：速給法：采用靜注速效洋地黃制劑，如毛花甙丙可視病情靜注.-.;毒毛旋花子甙首劑.5。傳統(tǒng)的先給較大劑量亦即飽和量或負(fù)荷量的方法稱為洋地黃負(fù)荷量或洋地黃化量，如靜注西地蘭.一.,后可根據(jù)病情再.,主要用于治療急性左心衰或危重的充血性心衰病人，有效后改口服維持?，F(xiàn)已證實(shí)，洋地黃治療心衰時(shí)劑量與心肌收縮效應(yīng)呈線性關(guān)系（并非全

14、或無），即使用小劑量也可使心肌收縮力增強(qiáng)，隨劑量增加收縮力也隨之增強(qiáng)，但劑量超過一定限度后，收縮力不僅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黃劑量不僅易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，且能加重心衰，現(xiàn)已少用；每日維持量療法。適用于慢性心衰病人。臨床上應(yīng)用最多的是地高辛，每日1次口服0.12-5.5m房顫和個(gè)別病人可達(dá).夕d約5個(gè)半衰期后即1.5X5=.5日，血濃度即可達(dá)到治療水平，有條件時(shí)最好監(jiān)測(cè)血藥濃度進(jìn)行劑量調(diào)整。非洋地黃類正性肌力藥物1.多巴胺適應(yīng)證：用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。也可

15、用于洋地黃及利尿藥無效的心功能不全。2多巴酚丁胺t口服無效，滴注1一后起效，一般劑量為1-5加于5%葡萄糖液55內(nèi)1靜滴，開始滴速為.5/i可漸增至5-1/。副反應(yīng)有頭昏、頭痛、惡心等、偶可誘發(fā)心律失常和心絞痛。二磷酸二酯酶抑制劑1氨力農(nóng)，氨利吡啶酮，氨利酮：本藥口服吸收好，口服后.一1起作用，1一達(dá)峰值，作用持續(xù)一;靜注后起作用，1達(dá)峰值，作用持續(xù)1-1.5h用法：口服15m每1次；靜注首次.-5.5/,繼以5-1p/靜滴，1日總量不宜超過1/。本藥若與肼酞嗪聯(lián)用可明顯提高心輸出量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，本品適用于急性心衰和頑固性心衰。本藥長期口服可能引起血小板減少和嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，近年來口

16、服制劑已趨于淘汰，被作用更強(qiáng)和副反應(yīng)少的米利酮替代。米力農(nóng)，二聯(lián)吡啶酮，米利酮：其強(qiáng)心作用為氨利農(nóng)的1-倍，本藥具有以下特點(diǎn)：兼有正性肌力與擴(kuò)張血管雙重作用；不明顯增加心肌耗氧量；可改善心衰的外周血循環(huán)紊亂，增加心衰病人的運(yùn)動(dòng)能力和改善生活質(zhì)量；對(duì)于心臟B受體處于低調(diào)和對(duì)B興奮劑敏感性降低的心衰病人，本藥仍然有效；正性肌力作用無快速耐藥現(xiàn)象；對(duì)動(dòng)脈壓和心率無明顯影響?？诜┝繛?一1，每日一次，服后1達(dá)峰值，作用持續(xù)一；靜注常用量為p/次，有效后可以.一.p/靜滴，注后5-1達(dá)峰值，作用持續(xù)副反應(yīng)較少，偶可引起頭痛、輕瀉和心絞痛，大劑量可誘發(fā)心律失常。五、抗凝血藥和溶解血栓藥抗凝血藥本類藥是指

17、能降低血液凝固性，以防止血栓形成和擴(kuò)大的藥物，常用藥物有：.肝素a：屬阻止纖維蛋白形成的藥物，其抗凝機(jī)制復(fù)雜，包括抑制凝血酶、因子a的激活過程，對(duì)因子XIa、IXa也有抑制作用。此外，可降低血小板的聚集等。用法：視病情需要可采用靜注、靜滴、肌注、皮下注射和局部用藥。注射劑規(guī)格有、/m每含肝素不得少于。2華法林芐丙酮香豆素，aar口服劑量為一/,一般一日后，根據(jù)或凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，維持量為一/。.低分子量肝素：本藥劑量與用法同肝素，其優(yōu)點(diǎn)是靜注后在體內(nèi)半衰期延長達(dá)普通肝素的倍，生物利用率比普通肝素高倍，低分子量肝素抗因子目活性強(qiáng)，而抗凝血酶活性弱，應(yīng)用中不需要監(jiān)測(cè)凝血相。目前常用的制劑有低分

18、子肝素鈣（速避凝）、低分子肝素鈉（克賽）、達(dá)肝素等?？寡“寰奂庍@是一組通過不同機(jī)制和途徑以抑制血小板聚集和/或活化，并能阻止血小板參與血栓形成。主要制劑有：.阿司匹林a,aaa,拜阿司匹林乙酰水楊酸：本藥通過抑制血小板的環(huán)氧化酶活性，阻斷血小板聚集和釋放反應(yīng)，從而起到抗動(dòng)脈血栓形成的作用。一般劑量為一/。氯吡格雷，波立維是一種新型的噻吩并吡啶類衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與抵克立得屬于同一大類。它通過選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板的聚集。在降低心梗的相對(duì)危險(xiǎn)性方面，較阿司匹林優(yōu)19.2。在安全性方面，較阿司匹林具有更好的消化道安全性和耐受性。一般劑量為日。活動(dòng)性病理

19、性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血患者禁用。六、調(diào)血脂藥辛伐他?。╝）a商品名有舒降之、京必舒新等。是目前應(yīng)用最多、最廣泛的他汀類調(diào)脂藥?？诜樟己?，半衰期，經(jīng)膽汁從糞便排出，隨尿排出?？诜┝繛槊看危客眍D服，最大劑量可達(dá)每日。普伐他汀aaa商品名有普拉固、美百樂鎮(zhèn)等?？诜昭杆?，吸收率約4,生物利用度雖然只有18，但存在廣泛的肝腸循環(huán)，故療效不受影響。半衰期1.3-2，.可通過肝腎兩條途徑排除,7、經(jīng)%糞便排出,2、隨尿排出；可少量分泌入乳汁?？诜_始劑量為，每日次。推薦的最大劑量為。氟伐他汀a：a商品名來適可?？诜章?,生物利用率一9,半衰期平均1.小2時(shí)。主要經(jīng)肝排除,9、經(jīng)%糞便排出,5隨尿排出；可少量分泌入乳汁。一般情況為，每日次，最大劑量為日。阿托伐他汀aa：a商品名有立普妥、阿樂?？诜笪昭杆伲粘潭扰c劑量成正比，絕對(duì)生物利用度為,抑制一還原酶的系統(tǒng)利用度為。血漿清除半衰期為48藥物經(jīng)膽汁由糞便排泄。一般情況為，每日次，最大劑量為日。七、抗休克用藥1去甲腎上腺素，e常用量為一加于葡萄糖液一內(nèi)靜滴。2間經(jīng)胺，阿拉明：常用量為一加于葡萄糖液一內(nèi)靜滴；緊急情況時(shí)可用一加于葡萄糖液內(nèi)緩慢靜注。本藥適用于各種休克的早期，特別適用于神經(jīng)性、心原性及感染性休克早期。無輸液設(shè)備或一時(shí)未建立靜脈