1、第十六章 腎功能不全 Renal insufficiency 病理與病理生理學(xué)教研室 羅穎人民衛(wèi)生出版社腎臟如何工作？腎臟的生理功能泌尿功能排泄廢物毒物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡腎臟的生理功能泌尿功能內(nèi)分泌功能排泄廢物毒物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡腎素 激肽-前列腺素促紅細(xì)胞生成素1-羥化酶滅活激素腎臟的特性強(qiáng)大的儲備能力腎血流自身調(diào)節(jié)功能代償和代償性肥大氮質(zhì)血癥少 尿水腫 酸中毒 貧 血高血壓腎性骨病腎功能不全 renal insufficiency 當(dāng)各種病因引起腎泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以至于產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過

2、程。UremiaARFCRF目 錄第一節(jié) 急性腎衰竭 ARF （acute renal failure）是指各種病因引起雙側(cè)腎泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。尿量和尿液成分的改變氮質(zhì)血癥高鉀血癥代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)主訴： 某男，56歲，因水腫、無尿入院。既往史： 入院前因上呼吸道感染在村衛(wèi)生所就診，多次使用撲熱息痛、慶大霉素和復(fù)方新諾明后出現(xiàn)水腫、尿量進(jìn)行性減少。入院檢查： 眼瞼浮腫，雙下肢可見凹陷性水腫。病 例1、推測該患者發(fā)生了何種病理過程？4、為了明確診斷，下一步應(yīng)該做哪些檢查？ 預(yù)測檢測結(jié)果？3、少尿，無尿是如何發(fā)生的？對機(jī)體影響？疑 問2、為什么患者治療后出現(xiàn)

3、少尿，無尿，水腫？一、病因和分類腎前性 Prerenal腎性 Intrarenal腎后性 Postrenal（一）腎前性急性腎衰竭腎血液灌流量腎泌尿功能障礙失血、失液、心衰尿量減少，尿比重高，滲透壓高；尿鈉濃度低尿血肌酐比值40尿蛋白，尿管型（-）甘露醇利尿效果好尿液的特點(diǎn)（二）腎后性急性腎衰竭腎盞到尿路口的梗阻內(nèi)堵外壓膀胱以上雙側(cè)梗阻早期功能，晚期器質(zhì)（三）腎性急性腎衰竭腎毒性損傷小管破裂性損傷腎毒物 1、急性腎小管壞死（ATN）腎缺血和再灌注損傷內(nèi)源毒物外源毒物重金屬抗生素化療藥肌紅蛋白尿酸尿量減少，尿比重低，滲透壓低；尿鈉濃度高尿血肌酐比值20尿蛋白，尿管型（+）甘露醇利尿效果不明顯尿液

4、的特點(diǎn)腎衰竭尿液性質(zhì)比較2、腎實(shí)質(zhì)性疾病急性腎小球腎炎腎動脈栓塞間質(zhì)性腎炎二、ARF的發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)是GFR降低腎血流量腎小球有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管膜的通透性和面積GFR腎前因素腎性因素腎后因素有效循環(huán)血量腎血流灌注分布異常急性腎小管壞死尿路梗阻腎小球囊內(nèi)壓原尿回漏腎小管阻塞急性腎衰竭（一）腎血流動力學(xué)異常1. 腎血流量急劇減少，GFR顯著降低 腎灌注壓降低 BP 80mmHg，腎調(diào)節(jié)能力喪失 腎血管收縮 交感系統(tǒng)、RAAS興奮，ET和NO失衡 腎血管阻塞 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管內(nèi)微血栓形成2. 腎內(nèi)血流重新分布 腎皮質(zhì)缺血 入球小動脈對兒茶酚胺敏感 血流減少，GFR降低 腎髓質(zhì)充血 大量血流

5、涌入外髓質(zhì) 血流緩慢，血液瘀滯 近端小管和遠(yuǎn)端小管的直部受損（一）腎血流動力學(xué)異常（二）腎小球功能障礙1、有效濾過壓下降2、腎小球?yàn)V過膜通透性增加3、腎小球?yàn)V過面積減少（二）腎小球功能障礙（三）腎小管損傷遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型上皮細(xì)胞脫落，頂端膜上刷狀緣缺失或變薄1、形態(tài)改變： 腎小管阻塞： 脫落的上皮細(xì)胞 血紅蛋白、肌紅蛋白 上皮細(xì)胞腫脹（三）腎小管損傷2、功能受損： 原尿返漏： 上皮細(xì)胞脫落，基底膜破壞 上皮細(xì)胞間緊密連接破壞 原尿漏出 腎間質(zhì)壓力高（三）腎小管損傷2、功能受損：三、ARF的臨床過程少尿400ml無尿100ml持續(xù)714d少尿期多尿期恢復(fù)期少尿、無尿 血流減少、阻塞、返漏滲

6、透壓密度降低，尿鈉增高尿中有管型、蛋白質(zhì) 腎小管壞死 血尿屏障破壞（1）尿量及尿成分變化1、少尿期1、少尿期（2）氮質(zhì)血癥 （azotemia） 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量顯著升高。肌酐Scr 177mol/L尿素氮BUN 400ml可達(dá)35L/d兩周左右少尿400ml無尿400ml可達(dá)35L/d兩周左右少尿400ml無尿100ml持續(xù)714d尿量恢復(fù)半年到1年少尿期多尿期恢復(fù)期3、恢復(fù)期尿量和尿成分恢復(fù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正腎小管功能恢復(fù)緩慢少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎衰主訴： 某男，56歲，因水腫、無尿入院。既往史： 入院前因上呼吸道感染在村衛(wèi)生所就診，多次使用撲熱息痛、慶大霉素和復(fù)方新諾明后出現(xiàn)水腫、尿量進(jìn)行性減少。入院檢查： 眼瞼浮腫，雙下肢可見凹陷性水腫。病 例1、推測該患者發(fā)生了何種病理過程？4、為了明確診斷，下一步應(yīng)該做哪些檢查？ 預(yù)測檢測結(jié)果？3、少尿，無尿是如何發(fā)生的？對機(jī)體影響？疑 問2、為什么患者治療后出現(xiàn)少尿，無尿，水腫？入院檢查： 尿蛋白（+），尿比重1.010，尿鈉64mmol/L，血肌酐Cr 810mol/L(44-132)，血尿素氮BUN 15.9mmol/L(