1、附表一天津市建設(shè)工程質(zhì)量階段查收自評報(bào)告地基基礎(chǔ)主體結(jié)構(gòu)節(jié)能工程名稱施工單位名稱報(bào)告時(shí)間年代日結(jié)構(gòu)種類地基種類建筑面積平方米層數(shù)地下/地上查收階段項(xiàng)目經(jīng)理動工時(shí)間年代日完工時(shí)間年代日1一、施工依照二、工程基本大要三、原資料及工程質(zhì)量控制狀況2四、工程施工質(zhì)量查收資料狀況五、設(shè)計(jì)改正及其余需要說明的問題六、自評結(jié)論項(xiàng)目經(jīng)理：年代日單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年代日施工單位公章:注：此表內(nèi)容為提示性內(nèi)容，可依據(jù)工程實(shí)質(zhì)增添和刪減,并可延長表樣。3附表二天津市建設(shè)工程質(zhì)量階段查收評估報(bào)告(建筑工程部分）地基基礎(chǔ)主體結(jié)構(gòu)節(jié)能工程名稱工程監(jiān)理單位名稱報(bào)告時(shí)間年代日階段工程質(zhì)量監(jiān)理評估表施工單位項(xiàng)目質(zhì)量系統(tǒng)運(yùn)行狀況原

2、資料、工程質(zhì)量控制狀況工程觀感、實(shí)體狀況實(shí)體檢測狀況質(zhì)量控制資料、安全與功能資料檢查狀況檢驗(yàn)批、分項(xiàng)、分部查收資料狀況質(zhì)量問題整頓狀況遺留問題土建簽名專業(yè)給排水簽名監(jiān)理工程暖通簽名4師對電氣簽名工程質(zhì)量評估狀況工程質(zhì)量評估建議及結(jié)論5總監(jiān)理工程師：年代日單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年代日監(jiān)理單位公章：6附表三勘探單位工程質(zhì)量合格證明書單位工程名稱查收階段地基完工勘探單位名稱勘探單位資質(zhì)聯(lián)系電話質(zhì)量查收建議：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年代日勘探單位公章單位技術(shù)負(fù)責(zé)人:年代日附表四7設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量合格證明書單位工程名稱設(shè)計(jì)單位名稱設(shè)計(jì)單位資質(zhì)聯(lián)系電話查收階段地基基礎(chǔ)主體結(jié)構(gòu)節(jié)能完工工程設(shè)計(jì)使用年限年工程設(shè)計(jì)同意最后沉降量

3、mm質(zhì)量查收建議：注冊建筑師:年代日注冊結(jié)構(gòu)師：年代日設(shè)計(jì)單位公章項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:年代日單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：年代日8附表五檢驗(yàn)批質(zhì)量查光復(fù)查記錄工程分項(xiàng)工查收名稱程名稱部位質(zhì)量查收規(guī)范的規(guī)定檢查評定記錄結(jié)果123主控4項(xiàng)5目678912一3般項(xiàng)4目56查收人:檢查日期：9附表六天津市建設(shè)工程質(zhì)量完工查收自評報(bào)告工程名稱施工單位名稱報(bào)告時(shí)間年代日工程完工檢查報(bào)告工程名稱結(jié)構(gòu)種類工程地點(diǎn)建筑面積平方米項(xiàng)目經(jīng)理層數(shù)地下/地上動工時(shí)間年代日完工時(shí)間年代日10一、施工依照二、工程基本大要及主要?jiǎng)?chuàng)建做法三、原資料及工程質(zhì)量控制狀況四、安全與功能、觀感等檢查狀況11五、沉降察看、環(huán)境檢測等狀況六、工程施工質(zhì)量查收資

4、料狀況及統(tǒng)計(jì)匯總七、設(shè)計(jì)改正及其余需要說明的問題八、住所工程分戶查收狀況九、結(jié)論項(xiàng)目經(jīng)理：年代日單位技術(shù)負(fù)責(zé)人:年代日施工單位公章：注：此表內(nèi)容為提示性內(nèi)容，可依據(jù)工程實(shí)質(zhì)增添和刪減并可延長表樣。12附表七天津市建設(shè)工程質(zhì)量完工查收評估報(bào)告（建筑工程部分)工程名稱工程監(jiān)理單位名稱報(bào)告日期年代日工程基本大要工程名稱建筑面積工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu)種類層數(shù)/預(yù)查收時(shí)間動工時(shí)間完工時(shí)間工程規(guī)劃工程施工同意證號同意證號督查單位質(zhì)量督查注冊編號單位名稱（全稱）資質(zhì)等級建設(shè)單位勘探單位設(shè)計(jì)單位施工單位工程項(xiàng)目監(jiān)理人員13姓名職務(wù)專業(yè)證書編號備注實(shí)行監(jiān)理開頭時(shí)間完工工程質(zhì)量監(jiān)理評估表施工單位項(xiàng)目質(zhì)量系統(tǒng)運(yùn)行狀況原資料、

5、工程質(zhì)量控制狀況安全與功能、觀感檢查狀況沉降察看、環(huán)境檢測等檢查狀況設(shè)備試運(yùn)行狀況質(zhì)量控制資料、安全與功能資料、觀感資料檢查狀況檢驗(yàn)批、分項(xiàng)、分部查收資料狀況質(zhì)量問題整頓狀況住所工程分戶查收狀況其余專業(yè)土建簽名監(jiān)理給排水簽名14工程暖通簽名師對電氣簽名工程質(zhì)量評估狀況15工程質(zhì)量評估建議及結(jié)論總監(jiān)理工程師：年代日單位技術(shù)負(fù)責(zé)人:年代日監(jiān)理單位公章:16附表八工程竣薪水料核查記錄(一)工程分項(xiàng)工查收名稱程名稱部位類序資料名稱記錄結(jié)果別名1單位（子工程）工程質(zhì)量完工查收記錄2單位（子工程)工程質(zhì)量控制資料核查記錄3單位（子工程）工程安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查記錄4單位（子工程）工程觀感質(zhì)

6、量檢測記錄5建設(shè)工程規(guī)劃查收合格證6建設(shè)工程消防完工查收存案（憑證）見告書和抽查憑證或查收建議書驗(yàn)7建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境評估報(bào)告收8防雷檢測文9人防查收證明文件件10標(biāo)記牌鑲嵌申報(bào)文件（表)11建設(shè)工程檔案預(yù)查收證明12文明施工措施費(fèi)支付證明13建設(shè)工程質(zhì)量保修書14天津市商品住所質(zhì)量保證書15天津市商品住所使用說明書查收人:日期：17附表九工程竣薪水料核查記錄（二)工程分項(xiàng)工查收名稱程名稱部位類序資料名稱記錄結(jié)果別名一建筑與結(jié)構(gòu)工程1圖紙會審、設(shè)計(jì)改正、洽商記錄2工程定位丈量、放線記錄、技術(shù)復(fù)核3原資料出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告匯總表4原資料出廠合格證及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告5施工試驗(yàn)報(bào)告及目睹檢測

7、報(bào)告6隱蔽工程查收記錄施7施工記錄（施工日記）工文8預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土合格證匯總表件9預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土合格證10地基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)及抽樣檢測資料1)基坑（槽）工程施工查收記錄2)地基觸（釬）探記錄(3）地基辦理工程查收記錄(4）復(fù)合地基工程施工查收記錄5)樁基檢測報(bào)告18類別序號資料名稱記錄結(jié)果6樁基工程施工查收記錄）(7）結(jié)構(gòu)實(shí)體混凝土強(qiáng)度記錄(8)結(jié)構(gòu)實(shí)體鋼筋保護(hù)層厚度檢測記錄11檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量查收記錄12分部（子分部）工程質(zhì)量查收記錄13工程質(zhì)量事故及事故檢查辦理資料14新資料、新工藝施工記錄15其余施二節(jié)能工程工1圖紙會審、設(shè)計(jì)改正、洽商記錄文件2節(jié)能資料、設(shè)備、構(gòu)配

8、件和部品的質(zhì)量證明文件、進(jìn)場查收記錄、進(jìn)場目睹抽樣復(fù)試報(bào)告匯總表3節(jié)能資料、設(shè)備、構(gòu)配件和部品的質(zhì)量證明文件、進(jìn)場查收記錄、進(jìn)場目睹抽樣復(fù)試報(bào)告4隱蔽工程查收記錄和相關(guān)圖像資料5檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量查收記錄6分部工程質(zhì)量查收記錄7施工記錄8其余對工程質(zhì)量有影響的技術(shù)資料三給排水與采暖工程1圖紙會審、設(shè)計(jì)改正、洽商記錄192類別序號資料名稱記錄結(jié)果3資料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢試驗(yàn)報(bào)告4管道、設(shè)備強(qiáng)度試驗(yàn)、嚴(yán)實(shí)性試驗(yàn)記錄5隱蔽工程查收記錄6系統(tǒng)沖刷、灌水、通水、通球試驗(yàn)記錄7施工記錄（施工日記)8檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量查收記錄9分部（子分部）工程質(zhì)量查收記錄10其余四建筑電氣工程施1圖紙會審、設(shè)計(jì)

9、改正、洽商記錄工2資料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢試驗(yàn)報(bào)告匯文總表件3資料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢試驗(yàn)報(bào)告4設(shè)備調(diào)試記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6隱蔽工程查收記錄7施工記錄（施工日記）8檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量查收記錄9分部（子分部）工程質(zhì)量查收記錄10其余五通風(fēng)與空調(diào)工程201圖紙會審、設(shè)計(jì)改正、洽商記錄類序資料名稱記錄結(jié)果別名2資料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢試驗(yàn)報(bào)告匯總表3資料、配件出廠合格證及進(jìn)場檢試驗(yàn)報(bào)告4制冷、空調(diào)、管道強(qiáng)度試驗(yàn)、嚴(yán)實(shí)性試驗(yàn)記錄5隱蔽工程查收記錄6制冷設(shè)備運(yùn)行調(diào)試記錄7通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)調(diào)試記錄8施工記錄(施工日記)9檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量查收記錄施10分部(子分部)工程質(zhì)量查收記錄工

10、11其余文件六電梯工程1圖紙會審、設(shè)計(jì)改正、洽商記錄2設(shè)備出廠合格證及開箱檢驗(yàn)記錄匯總表3設(shè)備出廠合格證及開箱檢驗(yàn)記錄4隱蔽工程查收記錄5施工記錄（施工日記）6接地、絕緣電阻測試記錄7負(fù)荷試驗(yàn)、安全裝置檢查記錄8檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量查收記錄9分部(子分部）工程質(zhì)量查收記錄2110其余類別序號資料名稱記錄結(jié)果七建筑智能化工程1圖紙會審、設(shè)計(jì)改正、洽商記錄2資料、設(shè)備出廠合格證及技術(shù)文件及進(jìn)場檢試驗(yàn)報(bào)告匯總表3資料、設(shè)備出廠合格證及技術(shù)文件及進(jìn)場檢試驗(yàn)報(bào)告4隱蔽工程查收記錄施5施工記錄(施工日記）工6系統(tǒng)功能測定及設(shè)備調(diào)試記錄文7系統(tǒng)技術(shù)、操作和保護(hù)手冊件8系統(tǒng)管理、操作人員培訓(xùn)記錄9系統(tǒng)檢測報(bào)告

11、10檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量查收記錄11分部（子分部）工程質(zhì)量查收記錄12其余查收人：日期：附表十工程安全和功能檢驗(yàn)核查及主要功能抽查記錄工程分項(xiàng)工查收名稱程名稱部位類序資料名稱記錄結(jié)果22別名一建筑與結(jié)構(gòu)工程1屋面淋水試驗(yàn)記錄2地下室防水成效記錄3有防水要求的地面蓄水試驗(yàn)記錄4建筑物垂直度、標(biāo)高、全高丈量記錄5抽氣(風(fēng))道檢查記錄6建筑物沉降察看記錄、超深基坑監(jiān)測報(bào)告施7室內(nèi)環(huán)境檢測報(bào)告工8其余文二節(jié)能工程件1節(jié)能工程性能檢測報(bào)告2中空玻璃露點(diǎn)、門窗玻璃的掩蓋系數(shù)及可見3光透射比檢測報(bào)告建筑幕墻、采光頂保溫性能、抗風(fēng)壓、氣密4性、水密性、平面內(nèi)變形、遮陽系數(shù)、可見光透射比、中空玻璃露點(diǎn)檢測報(bào)告類

12、別序號資料名稱記錄結(jié)果施5建筑保護(hù)結(jié)構(gòu)節(jié)能做法現(xiàn)場檢驗(yàn)記錄工6外窗氣密性能現(xiàn)場檢測報(bào)告23文7風(fēng)管及系統(tǒng)嚴(yán)實(shí)性檢驗(yàn)記錄件89設(shè)備單機(jī)試運(yùn)行及調(diào)試記錄10系統(tǒng)無生產(chǎn)負(fù)荷聯(lián)合試運(yùn)行及調(diào)試記錄11其余三給排水與采暖工程1給水管道通水試驗(yàn)記錄2暖氣管道、散熱器壓力試驗(yàn)記錄3衛(wèi)生用具滿水試驗(yàn)記錄4消防管道、燃?xì)夤艿缐毫υ囼?yàn)記錄5排水干管通球試驗(yàn)記錄6其余四電氣工程1照明全負(fù)荷試驗(yàn)記錄2大型燈具堅(jiān)固性試驗(yàn)記錄3避雷接地電阻測試記錄4線路、插座、開關(guān)接地檢驗(yàn)記錄5其余五通風(fēng)與空調(diào)工程類序資料名稱記錄結(jié)果別名施1通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)試運(yùn)行記錄工2風(fēng)量、溫度測試記錄24文3潔凈室潔凈度測試記錄件4制冷機(jī)組試運(yùn)行測試記

13、錄5其余六電梯工程1電梯運(yùn)行記錄2電梯安全裝置檢測報(bào)告3技術(shù)督查局檢測合格報(bào)告4其余七智能建筑1系統(tǒng)試運(yùn)行記錄2系統(tǒng)電源及接地檢測報(bào)告3其余查收人:日期：附表十一單位子單位)工程觀感質(zhì)量檢查記錄工程分項(xiàng)工程查收部位名稱名稱序項(xiàng)目記錄結(jié)果號1建室外墻面2變形縫筑3水落管,屋面與254結(jié)室內(nèi)墻面5室內(nèi)頂棚構(gòu)6室內(nèi)陸面7樓梯、踏步、護(hù)欄8門窗1管道接口、給排2衛(wèi)生用具、水與3檢查口、打掃口、地漏采暖4散熱器、支架1配電箱、建筑盒2設(shè)備用具、電氣3防雷、接地序項(xiàng)目記錄結(jié)果號1風(fēng)管、支架2風(fēng)口、風(fēng)閥通3風(fēng)風(fēng)機(jī)、空調(diào)設(shè)備與4閥門、支架空調(diào)5水泵、冷卻塔6絕熱261運(yùn)行、平層、開關(guān)門電2層門、信號系統(tǒng)梯3機(jī)

14、房1智機(jī)房設(shè)備安裝及布局能建2現(xiàn)場設(shè)備安裝筑觀感質(zhì)量綜合議論查收人:日期：27附表十二住所工程質(zhì)量分戶查收表（一）房(戶)號查收日期建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位動工日期完工日期序號查收內(nèi)容查收結(jié)論1室內(nèi)主要空間尺2門窗及安裝3樓地面、墻面和頂棚4防水工程質(zhì)量5采暖系統(tǒng)安裝質(zhì)量6室內(nèi)給水、排水系統(tǒng)安裝質(zhì)量7室內(nèi)電氣工程安裝質(zhì)量綜合查收結(jié)論查收人：日期:土建工程質(zhì)量分戶查收記錄表（二）28查收人：日期：查收記錄室空內(nèi)間給尺排寸查收項(xiàng)目查收項(xiàng)目室內(nèi)給水管室內(nèi)凈寬道安裝質(zhì)量室內(nèi)凈長室內(nèi)凈高臥1陽陽查收記錄臥臥臥廳廳廳廳衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi)廚廚餐餐臺臺衛(wèi)1衛(wèi)2衛(wèi)3衛(wèi)4廚1廚223412341234121212水墻工面程

15、質(zhì)量頂棚抹灰質(zhì)量查收項(xiàng)目吊頂質(zhì)量臥1臥2臥3臥4廳1廳2廳3廳4衛(wèi)1衛(wèi)2衛(wèi)3衛(wèi)4廚1廚2餐1餐2采暖地工面程散熱器的安整體裝質(zhì)量面層質(zhì)量分戶采暖管板塊道分戶打壓面層質(zhì)量試驗(yàn)?zāi)局衩鎸淤|(zhì)量屋面防水質(zhì)量門窗及安裝質(zhì)量門1門2門3門4門5門6門7門8門9窗1窗2窗3窗4窗5窗6窗7窗8窗9護(hù)欄安裝質(zhì)量有防水要求房衛(wèi)1衛(wèi)2衛(wèi)3衛(wèi)4廚1廚2間閉水試驗(yàn)通風(fēng)道安裝質(zhì)量郵政信報(bào)箱安裝質(zhì)量建筑給排水及采暖工程質(zhì)量分戶查收記錄表（三)29查收人:日期：查收記錄查收項(xiàng)目燈1燈2燈3燈4燈5燈6燈7燈8燈9燈10燈11燈12燈13燈14燈15燈16燈17燈18燈具的安裝質(zhì)量照明開關(guān)開開開開開開開開開開開開開開開開開開建關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)關(guān)安裝位置、筑123456789101112131