1、驅動壓在機械通氣中意義解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心搶救部首都地域軍隊搶救中心劉雙慶第1頁CONTENS目 錄背景及概念驅動壓臨床意義驅動壓不足總 結01020304第2頁背景及概念呼吸系統(tǒng)面面觀第3頁背景及概念動力：驅動壓力中樞驅動力外周驅動力/機械驅動力與之相關壓力：胸內壓肺泡內壓氣道壓跨肺壓：肺收縮/擴張直接動力跨胸壁壓跨胸壓：機械通氣時總驅動壓跨氣道壓第4頁背景及概念呼吸系統(tǒng)力學模型呼吸氣體氣道阻力彈性阻力PAWP1=流速阻力P2=潮氣量/順應性P3=PEEP第5頁背景及概念P=P摩擦阻力+P彈性阻力呼吸運動方程第6頁背景及概念驅動整個呼吸系統(tǒng)擴張直接動力。吸氣時，驅動壓反抗呼吸系統(tǒng)彈性阻力

2、，驅動肺組織及胸壁擴張，氣體進入肺內，完成吸氣過程。對無自主呼吸機械通氣患者，吸氣屏氣時： 驅動壓（Driving airway pressure, DP, P）驅動壓（DP）=平臺壓（Pplat）-呼氣末正壓（PEEP）PAW+PMUS=PRES+VT/CRS+PEEP氣道壓力肌肉收縮力氣流摩擦力彈性回縮力第7頁背景及概念呼吸系統(tǒng)順應性（CRS）彈性體在外力作用下發(fā)生形變難易程度，是靜止條件下測得每單位壓力改變所產(chǎn)生容積改變 順應性（C）彈性體順應性大表示其變形能力強，即在較小外力作用下能引發(fā)較大變形。對空腔器官來說，順應性大則表示其可擴張性大，即在較小跨壁壓作用下就能引發(fā)較大腔內容積改變。

3、 它包含靜態(tài)順應性和動態(tài)順應性二者，前者反應了肺組織彈性，后者受肺組織彈性和氣道阻力雙重影響。第8頁背景及概念Bugedo et al. Critical Care () 21:199驅動壓代表了經(jīng)過呼吸系統(tǒng)順應性矯正后潮氣量，換句話說，它代表了ARDS肺組織功效區(qū)域大小肺應變（strain）=Vt/FRC=DPCRS/FRC第9頁臨床意義N Engl J Med. May 4;342(18):1334-49. A R D S第10頁臨床意義JAMA,1999,282(1):54-61第11頁臨床意義肺保護性通氣策略（Lung protective ventilation strategy,

4、LPVS）小潮氣量通氣：6ml/kg（理想體重）？Or 4 ml/kg（理想體重）？較高PEEP水平：最正確PEEP？平臺壓3035cmH2O允許性高碳酸血癥肺復張：嘆息通氣、PEEP滴定、SI延長吸呼比俯臥位通氣第12頁臨床意義“嬰兒肺”概念（Baby lung）Intensive Care Med () 31:776784隨CT診療技術而來“生理性小肺” 而非“僵硬肺”正常充氣組織體積相當于五六歲兒童真正危險不是Vt/IBW，而是Vt/baby lung第13頁臨床意義小潮氣量肺保護本質原理是降低肺應變（strain=Vt/FRC）Chest. Jul;140(1):11-13.R2=0.

5、54，P.0001R2=0.16，P=.0008第14頁臨床意義Intensive Care Med. Jun;31(6):776-84ARDS患者呼吸系統(tǒng)順應性與功效殘氣量（FRC）線性相關肺應變=DPCRS/FRC=DP 常數(shù)驅動壓在某種程度上能夠反應肺應變第15頁臨床意義Am J Respir Crit Care Med, ,178(4):346-355.研究顯示：肺應力與肺應變呈線性關系，即肺應力=K肺應變肺應力：指肺組織單位面積上受到壓力，當前認為等同于跨肺壓（Ptp）在呼吸運動中，肺組織擴張力量不是平均氣道壓或平臺壓，而是 PtpPtp是呼吸運動過程中，擴張肺組織真正力量第16頁臨

6、床意義Am J Respir Crit Care Med, ,178(4):346-355.Crit Care. Aug 22;20:276研究顯示：氣道驅動壓與肺應力含有良好相關性第17頁臨床意義P對潮氣量指導意義Amato MB et al. N Engl J Med ;372:747-755.機械通氣時驅動壓越低，肺應力、應變越 小，有利于降低VILIP15cmH2O限制潮氣量能夠降低PP對潮氣量含有指導意義第18頁臨床意義P對ARDS預后評定意義Amato MB et al. N Engl J Med ;372:747-755.高驅動壓反應ARDS患者可通氣肺容積顯著 降低，提醒肺部病

7、變嚴重，預后不良驅動壓增加亦反應肺應力、應變增加，引 起VILI發(fā)生第19頁驅動壓不足P不足Crit Care Med, , 41(8):1870-1877.第20頁驅動壓不足P不足Crit Care Med, , 41(8):1870-1877.第21頁驅動壓不足P不足Am J Respir Crit Care Med, ,195(8):985-992.自主呼吸時驅動呼吸系統(tǒng)擴張動力：機械通氣驅動力（Pplat-PEEP）和吸氣時呼吸肌驅動力。自主呼吸存在時：DP=Pplat-PEEP+PPL（胸腔內壓改變值）第22頁驅動壓不足P不足Intensive Care Med () 42:15671575.驅動壓是機械通氣時肺部能量負荷一個原因潮氣量、氣體流速、呼吸頻率等一樣是造成肺損傷原因與機械能量改變最親密三個原因分別是：潮氣量、驅動壓、吸氣流速第23頁總結驅動壓能反應肺應力和肺應變驅動壓可成為ARDS肺保護性通氣中主要指標經(jīng)過平臺壓與PEE