1、血液透析護理常規(guī)血液透析護理常規(guī)血液透析護理常規(guī)血液透析護理常規(guī) 護理評估評估患者：測量并記錄血壓、脈搏，體重，評估神志、有無出血傾向。評估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導管：評估管路通暢情況、有無血腫、感染、固定良好。置管側肢體有無腫脹。（ 2）動靜脈內瘺：評估內瘺通暢情況、有無感染。評估機器：自檢通過、校正準確、各項壓力監(jiān)測系統(tǒng)運轉正常。 護理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對患者姓名、透析器、透析管路的型號及有效期、透析機及透析方式。檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好，查看有效日期、型號，遵循無菌原則按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝管路和透析器。預沖。（ 1）啟動透

2、析機血泵80 100ml/min ，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體，生理鹽水流向為動脈端透析器靜脈端，不得逆向預沖。（ 2）將泵速調至200 300ml/min ，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（ 3）生理鹽水預沖量，嚴格按照透析器說明書中的要求進行。預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并將廢液收集袋正掛于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下。（ 5）沖洗完畢后再次核對，根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。動靜脈內瘺穿刺。（ 1）檢查患者自身血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。（ 2）選擇好穿刺點，消毒穿刺部位。（ 3）根據(jù)血管的粗細和血流量要

3、求等選擇穿刺針。（ 4）采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿刺靜脈，再穿刺動脈， 以動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。（ 5）根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。穿刺針與透析管路連接, 透析開始。自我查對外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。（ 2）根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。雙人查對：自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。填寫血液透析記錄單。固定好患者的內瘺針及

4、管路。處理用物。血液透析治療過程中，詢問患者自我感覺，測血壓、 脈搏， 監(jiān)測機器運轉情況，如溫度、電導度、動脈壓、靜脈壓、及跨膜壓并做好記錄。血管通路的護理：保證足夠的血流量，血管通路固定良好，無滲血等發(fā)生。中心靜脈置管局部敷貼應保持清潔、干燥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。觀察透析器有無凝血及時給予處理。進行有針對性的健康教育。透析結束，回血。（ 1）調整血液流量至80ml/min 。（ 2） 打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸?shù)絼用}壺。（ 3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。（ 4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。（ 5）打開血泵，用

5、生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，不應擠壓靜脈端管路。不宜將管路從安全夾中強制取出，至管路液體回輸患者體內。（ 6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。（ 7）拔出動脈內瘺針后再拔靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2 3min。（ 8）彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動脈搏動，囑患者壓迫1520min 后摘除止血帶并觀察有無出血，內瘺雜音是否良好。16. 評估病人血壓穩(wěn)定，內瘺通暢方可離開。17消毒機器，整理用物，更換被服。18. 血液透析常見并發(fā)癥的觀察和護理透析中低血壓：透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動脈壓降低 10mmHg以上，并有頭昏、心慌、出冷汗、

6、脈搏細速等低血壓癥狀。常見原因有容量相關因素、血管收縮功能障礙、心臟因素等，應積極尋找原因，遵醫(yī)囑停止超濾，采取頭低足高位，靜脈端快速補液，必要時停止透析或改變透析模式。肌肉痙攣：多出現(xiàn)在每次透析的中后期。常見原因有低血壓、低血容量、超濾速度過快及低鈉透析液有關，應積極尋找原因，遵醫(yī)囑停止超濾，靜脈端快速補充高滲溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩。惡心和嘔吐：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應等。應積極查找原因，遵醫(yī)囑給予相應處理，并保持呼吸道通暢，避免誤吸。失衡綜合征：臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、 嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。原因與血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質

7、濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內PH改變有關。應遵醫(yī)囑減慢血流量，縮短透析時間，更換小面積透析器，調整透析液鈉濃度及給予對癥處理。透析中體外循環(huán)凝血：原因與抗凝劑的使用劑量，外周血紅蛋白過高，超濾速度，透析中輸血液制品及血流量等因素有關，表現(xiàn)為動靜脈壺內有附壁血栓，透析器顏色發(fā)黑，動靜脈壓力，跨膜壓異常。應遵醫(yī)囑給予調整抗凝劑用量，調整血流量，加強透析中的觀察必要時更換透析器及管路。 健康指導告知患者血液透析的目的，透析間期控制體重增長的重要性。告知患者血管通路的保護方法，避免出血、感染、堵塞。治療完畢后測量生命體征，囑患者臥床

8、休息30min，下床時動作緩慢勿用過猛，避免發(fā)生體位性低血壓。依據(jù) 2011 版臨床護理實踐指南血液凈化護理技術標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程結合科室工作修訂修訂時間2012-6-12血液灌流護理常規(guī) 護理評估評估患者：測量并記錄神志、生命體征、體重、有無出血傾向。必要時遵醫(yī)囑采取吸氧、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測等措施。評估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導管：評估管路通暢情況、有無血腫、感染、固定良好。置管側肢體有無腫脹。（ 2）動靜脈內瘺：評估內瘺通暢情況、有無感染。評估機器：自檢通過、校正準確、各項壓力監(jiān)測系統(tǒng)運轉正常。 護理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對患者姓名、透析器、灌

9、流器、管路的型號及有效期、透析機及透析方式。安裝透析器、灌流器及管路。預沖。（ 1）開啟血泵調至100ml/min, 開始預沖。（ 2）生理鹽水沖至動脈除泡器（動脈小壺）向上的透析管路動脈端的末端處, 關閉血泵，連接灌流器。（ 3）待透析器、灌流器、透析管路連接后，繼續(xù)生理鹽水預沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預沖，預沖總量按照灌流器說明書要求執(zhí)行。連接體外循環(huán)。治療過程中，密切觀察病情變化及生命體征，觀察機器的運轉情況，及時監(jiān)測、記錄各項壓力變化，觀察灌流器有無凝血及時給與處理。灌流治療一般為2 2.5h，灌流治療結束后，回生理鹽水200ml 左右，取下灌流器，繼續(xù)血液透析治療

10、，或者結束治療，回血。并發(fā)癥的觀察及護理生物不相容性：表現(xiàn)為血液灌流開始后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降，應遵醫(yī)囑給予靜推地塞米松、吸氧等處理。必要時結束血液灌流。出凝血功能紊亂：活性炭進行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進行肝性腦病灌流治療時易于導致血小板的聚集而發(fā)生嚴重的凝血現(xiàn)象。 健康指導告知患者血液灌流的目的，治療過程中的配合。告知患者治療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥。依據(jù) 2011 版臨床護理實踐指南血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化護理技術標準操作規(guī)程結合科室工作修訂修訂時間2012-6-12血漿置換護理常規(guī) 護理評估評估患者：測量并記

11、錄血壓、呼吸，評估神志、肢體活動等情況，必要時遵醫(yī)囑采取吸氧、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測等措施。評估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導管：評估管路通暢情況、有無血腫、感染、固定良好。置管側肢體有無腫脹。（ 2）動靜脈內瘺：評估內瘺通暢情況、有無感染。評估機器：自檢通過、校正準確、各項壓力監(jiān)測系統(tǒng)運轉正常。 護理措施血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。單重血漿置換。（ 1）洗手，戴口罩、手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（ 2）核對患者姓名、血漿分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。（ 3）開機自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。（ 4）遵醫(yī)囑設置血漿置換參數(shù)、報警參數(shù)，連接體外循環(huán)。（

12、 5）治療開始時，全血流速宜慢，觀察2 5min，無反應后再以正常速度運行。（ 6）觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等，隨時注意保持出入量的平衡，并做好記錄。（ 7）治療過程中注意觀察有無血漿分離器破膜及凝血情況并及時給與處理。（ 8）置換量達到目標量后回血，觀察患者的生命體征，記錄血漿置換治療參數(shù)。雙重血漿置換。（ 1）洗手，戴口罩、戴手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（ 2）核對患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號及有效期、置換液及置換方式。（ 3）開機自檢，按照機器指引進行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預沖。（ 4）遵醫(yī)囑

13、設置血漿置換參數(shù)、如血漿置換目標量、棄漿量等。（ 5）血漿置換開始時，全血流速宜慢，觀察2 5min，無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器血流速度為80 120ml/min ，血漿成分分離器的速度為2530ml/min 左右。（ 6）觀察患者生命體征和機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。（ 7）治療過程中注意觀察有無血漿分離器、血漿成分分離器破膜及凝血情況并及時給與處理。（ 8）置換量達到目標量后回血，觀察患者的生命體征，記錄血漿置換治療參數(shù)。（ 9）并發(fā)癥的觀察和護理過敏和變態(tài)反應：系大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴重者出現(xiàn)過敏性

14、休克。可在血漿輸入前適量應用糖皮質激素預防；出現(xiàn)上述癥狀時減慢血流量，減慢或停止輸入可疑血漿，予以糖皮質激素、抗組胺類藥物治療，出現(xiàn)過敏性休克的按休克處理。低血壓： 與置換液補充量不足、血管活性藥物清除或過敏反應有關，表現(xiàn)為頭暈、心慌、大汗、惡心、嘔吐、血壓下降、意識喪失等、根據(jù)不同的原因進行相應處理，治療開始時，減慢血流量，階梯式增加，逐漸至目標流量，對于治療前已經(jīng)有嚴重低蛋白血癥患者，可用人血白蛋白、血漿預充血漿分離器及管路。出血傾向：血漿置換過程中血小板破壞、抗凝藥物過量、或大量使用白蛋白置換液置換血漿導致凝血因子缺乏。表現(xiàn)為穿刺或置管處滲血，立即報告醫(yī)生配合處理。 健康指導告知患者血漿

15、置換的目的、配合。告知患者血漿置換過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥。告知患者血管通路的保護方法，避免出血、感染、堵塞。治療完畢后測量生命體征，囑患者臥床休息30min， 下床時動作緩慢勿用過猛，避免發(fā)生體位性低血壓。依據(jù) 2011 版臨床護理實踐指南血液凈化標準操作規(guī)程結合科室工作修訂修訂時間2012-6-12血液透析濾過護理常規(guī) 護理評估評估患者：測量并記錄血壓、脈搏，評估神志、體重情況，必要時遵醫(yī)囑采取吸氧心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測等措施，合理設置脫水量及其他治療參數(shù)。評估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導管：評估管路通暢情況、有無血腫、感染、固定良好。置管側肢體有無腫脹。（ 2）動靜脈內瘺：評估內瘺通

16、暢情況、有無感染。評估機器：自檢通過、校正準確、各項壓力監(jiān)測系統(tǒng)運轉正常。 護理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對患者姓名、濾器、管路的型號及有效期、透析機及治療方式。按照機器的指引正確安裝血濾器、透析管路、置換液安全導管。預沖。（ 1 ）啟動透析機血泵80 100ml/min ，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端透析器靜脈端。（ 2）機器在線預沖：通過置換液連接管，使用機器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（ 3）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。準備血管通路，連接體外循環(huán)。治療過程中，觀察機器運轉、各項壓力情況、患者主訴和生命體征變化，有異常

17、及時匯報和處理。觀察透析器有無凝血及穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位等，進行有針對性的健康教育。8、觀察血濾器有無凝血及時給與處理。治療結束，回血，機器在線回血或生理鹽水回血。并發(fā)癥的觀察及護理反超濾：原因與低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器有關，應遵醫(yī)囑給予相應處理。蛋白丟失及缺失綜合征：增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等修訂時間修訂時間2012-6-12物質的丟失，應及時補充營養(yǎng)。 健康指導 告知患者血液濾過的目的、配合。告知患者治療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥。血液凈化護理技術依據(jù) 2011 版臨床護理實踐指南血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化護理技術標準操作規(guī)程結合科室工作

18、修訂連續(xù)靜脈- 靜脈血液濾過護理常規(guī) 護理評估評估患者：測量并記錄血壓、脈搏，評估神志、體重情況，必要時遵醫(yī)囑采取吸氧心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測等措施，合理設置脫水量及其他治療參數(shù)。評估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導管：評估管路通暢情況、有無血腫、感染、固定良好。置管側肢體有無腫脹。（ 2）動靜脈內瘺：評估內瘺通暢情況、有無感染。評估機器：自檢通過、校正準確、各項壓力監(jiān)測系統(tǒng)運轉正常。 護理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對患者姓名、濾器、管路的型號及有效期、血濾機及治療方式。按照機器的指引正確安裝濾器、管路。預沖。（ 1）按照機器的提示正確連接預沖液和置換液。（ 2）按照機器的提示進行管路和透析器的預沖。（ 3）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。準備血管通路，連接體外循環(huán)。治療過程中的護理（ 1）嚴密觀察生命體征：在治療過程中應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、必要時進行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。（ 2）配置置換液時，嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作技術，并記錄24小時出入量。（ 3）血管通路的護理：保證足夠的血流量，血管通路固定良好，無脫落、打折、貼壁等發(fā)生。置管口局部敷貼應保持清潔、干燥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。（ 4）做好基礎護理：由于患