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質(zhì)控項(xiàng)目存在問題整頓舉措基本項(xiàng)目填寫診斷（包括病理）內(nèi)容填寫完好病案首主次擺列有序頁(yè)藥敏血液檢查麻醉方式手術(shù)名稱等有關(guān)內(nèi)容記錄完好病案三級(jí)質(zhì)控24小時(shí)主訴現(xiàn)病史既往史一般檢查體格檢查協(xié)助檢查供給神經(jīng)系統(tǒng)檢查住院記?？茽顩r書寫正確完好病史小結(jié)書寫錄疾病診斷其余診斷手術(shù)記錄疑難病例有議論記錄每位手術(shù)患者所擬訂手術(shù)治療完好病程記三級(jí)醫(yī)師查房達(dá)成次數(shù)及內(nèi)涵質(zhì)量錄術(shù)后病程記錄達(dá)成狀況自動(dòng)出院者病程記錄狀況各種用藥、傷口換藥、診斷的內(nèi)容在病程中實(shí)時(shí)反應(yīng)并履行實(shí)時(shí)，同時(shí)有上司醫(yī)師有關(guān)診斷建議出院記出院小結(jié)記錄內(nèi)容書寫完好出院診斷明確出院醫(yī)囑詳細(xì)錄出院帶藥、用藥及注事項(xiàng)見告明確出院痊愈訓(xùn)練指導(dǎo)知情同初次護(hù)理記錄單記錄正確完好術(shù)前術(shù)后訪視表記錄完好意安全各種贊同書署名實(shí)時(shí)（或雙署名實(shí)時(shí)）、清楚可辨手術(shù)贊同書核查簽有主刀署名手術(shù)記錄有主刀醫(yī)師署名署及簽手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)表核查實(shí)時(shí)，內(nèi)容填寫完好名基本要實(shí)時(shí)履行醫(yī)患交流實(shí)時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估求及醫(yī)囑術(shù)后肛腸科治療單下達(dá)合理實(shí)時(shí)、書寫正確協(xié)助檢協(xié)助檢查單準(zhǔn)時(shí)間次序黏貼齊整楣欄有時(shí)間記錄有檢查查單項(xiàng)目?jī)?nèi)容書寫有有關(guān)傳得病及術(shù)前有關(guān)檢查結(jié)果備注1、依據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)達(dá)成的在“”打“”，未達(dá)成的或出缺點(diǎn)的打“”2、病案質(zhì)控中存在缺點(diǎn)的在空格處填寫整頓舉措。

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