1、 肛瘺中醫(yī)臨床路徑一、肛瘺臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為肛瘺：，：行肛瘺切開掛線術(shù)（3（二）診斷依據(jù)參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進行診斷。1、疾病診斷（1）病史：反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時行瘺道造影、直腸腔內(nèi)超聲、或定位診斷。（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協(xié)作組肛瘺診療方案進行治療（見附件）。1、診斷明確:肛瘺。2、禁忌癥：肛門周圍皮膚病

2、；嚴重的肺結(jié)核、梅毒；嚴重心、腦、肺疾病患者；嚴重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術(shù)的精神病患者；惡性腫瘤并發(fā)的肛瘺。、對于有明確禁忌癥者，先治療原發(fā)病，可予以對癥治療。（四）標準住院日天。（五）進入路徑標準1第一診斷必須符合：肛瘺疾病編碼；2、無手術(shù)禁忌癥；3、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、患者同意接受手術(shù)。（六）術(shù)前準備天，所必須的檢查項目1、血、尿、糞三大常規(guī)；2、凝血功能檢查；3、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝腎功能；5、血糖；6、電解質(zhì)檢查；7、心電圖；8胸部線片；9肝膽脾超檢查。（

3、七）抗菌藥物選擇與使用時機1按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)II號）應(yīng)用抗菌藥物；2、術(shù)前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；3、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；4、必要時肛瘺分泌物細菌培養(yǎng)藥敏試驗。（八）手術(shù)日為入院第3天。1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。2、手術(shù)方式：肛瘺切開掛線術(shù)。3、必要時輸血。4、病理：術(shù)后標本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復天。1、腰麻或鞍麻術(shù)后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進食流食、流食，進而恢復至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、術(shù)后第二天傷口換藥，熏洗（具體藥物見附件）；3、術(shù)后視傷口情況合理使用抗菌藥物；4、術(shù)后3天復查血常規(guī)；（十）出院標準（圍繞一般情況、傷

4、口愈合情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1、患者一般情況良好。2、傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失。（十一）有無變異及原因分析對臨床路徑實施過程中，因任何因素導致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況。二、肛瘺臨床路徑表單第一診斷為肛瘺（C,D）行肛瘺切開掛線術(shù)（：）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：天日期（入院第天）（住院第天）（手術(shù)日）診療工作詢問病史、體格檢查口下達醫(yī)囑、開出各項檢查單口完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷口實施各項實驗室檢查和影像學檢查口三級醫(yī)師檢診，完成上級醫(yī)師查房記錄完成術(shù)前評

5、估完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方式口向家屬交待病情和手術(shù)事項口簽署“手術(shù)知情同意書”口下達手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)口完成手術(shù)治療小時內(nèi)完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后首次病程記錄口觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況評估疼痛程度了解術(shù)后首次排尿情況，必要時留置導尿重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口外科常規(guī)護理口二級護理普食口對癥治療（必要時）臨時醫(yī)囑口血、尿、糞三大常規(guī)口凝血功能、血生化口乙肝三系、術(shù)前四項口盆腔口肛周超心電圖、胸部線片肝膽脾超檢查長期醫(yī)囑：停所有長囑臨時醫(yī)囑：口根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前飲食規(guī)定口術(shù)區(qū)備皮術(shù)前腸道準備長期醫(yī)囑：肛腸科術(shù)后常規(guī)護理口二級護理口流食

6、（腰麻或鞍麻禁食小時后進流食）口使用抗菌素臨時醫(yī)囑口指導術(shù)后飲食口協(xié)助安全下床口告知注意事項指導術(shù)后首次排尿護理工作按入院流程做入院介紹進行入院健康教育介紹入院各項檢查前注意事項按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施口完成各項入院檢查的護理操作。口根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項術(shù)前準備。口完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測。E待術(shù)前沐浴更衣，取下飾品等各項注意事項。晨晚間護理、夜間巡視口完成各項術(shù)前準備工作。口交接病人，檢查生命體征及用藥情況。按醫(yī)囑進行治療口隨時觀察情況晨晚間護理、夜間巡視變異記錄口無口有，具體原因：口無口有，0000：口無口有，0000：護士簽名醫(yī)師簽名日期月_日術(shù)后第日，住院第日）月日（術(shù)后第日，住院第日）月日

7、（術(shù)后第日，住院第日）診療工作口醫(yī)師查房及病程記錄口觀察術(shù)后生命體征評估疼痛程度醫(yī)師查房，觀察切口情況評估疼痛程度口詢問排便情況口術(shù)后換藥，每日次醫(yī)師查房，觀察切口情況口觀察手術(shù)傷口情況口術(shù)后換藥，每日次口術(shù)后天復查血常規(guī)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口二級護理口半流食口抗菌素口相關(guān)疾病的治療必要時臨時醫(yī)囑結(jié)合病情處理中醫(yī)辨證施治不同證型、辨證服藥濕熱下注型萆薢滲濕湯加減）正虛邪戀型托里消毒飲加減）陰液虧虛型青蒿鱉甲湯加減或辨證使用中成藥長期醫(yī)囑口二級護理口半流食續(xù)用抗菌素口相關(guān)疾病的治療必要時臨時醫(yī)囑結(jié)合病情處理中醫(yī)辨證施治：續(xù)方使用。特色治療：中藥熏洗坐浴長期醫(yī)囑口三級護理普食口停用抗菌素（必要時可續(xù)用

8、）口相關(guān)疾病的治療必要時臨時醫(yī)囑結(jié)合病情處理中醫(yī)辨證施治：續(xù)方使用。特色治療：中藥熏洗坐浴護理工作口觀察患者創(chuàng)面及排便情況術(shù)后康復、健康教育術(shù)后飲食指導，食具有潤暢通便作用的食物口協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視術(shù)后康復、健康教育術(shù)后飲食指導口協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視術(shù)后康復、健康教育術(shù)后飲食指導口協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視變異記錄口無口有，具體原因：1.2.口無口有，具體原因：1.2.口無口有，具體原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期月一日（出院日，住院第日）診療工作確定患者可以出院完成出院記錄口向患者交代出院注意事項及隨診方案口填寫醫(yī)療保險相關(guān)資料（必要時）通知出院

9、處開具出院診斷書開具出院帶藥重點囑長期醫(yī)囑口停止所有長囑臨時醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑口出院帶藥護理工作口指導患者術(shù)后康復交待出院后注意事項，進行出院健康宣教指導出院帶藥的煎法服法口協(xié)助辦理出院手續(xù)口送病人出院變異記錄口無口有，具體原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科肛腸協(xié)作組肛瘺診療方案肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。本病不論性別、年齡以及體質(zhì)的強弱均可發(fā)生。一、診斷本病種參照200年6中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的肛瘺

10、診斷標準進行診斷。1.癥狀：反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。2局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。3.輔助檢查：（1）探針檢查：初步探查瘺道的情況。（2）肛門直腸鏡檢查：與亞甲藍（濃度）配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。（3）瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復雜性肛瘺的診斷有參考價值。（4）直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口、以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。()或：用于復雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。二、中醫(yī)治療方案1、一般治療：目的是減輕癥狀和減少發(fā)作。(1)注意休息、加強營養(yǎng)，飲

11、食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。(2)保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。(3)保持肛門清潔。2、內(nèi)治法：主要用于減輕癥狀、控制炎癥發(fā)展。辨證分型論治：(1)濕熱下注證候：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。代表方劑：萆薢滲濕湯加減。常用藥物：黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、梔子、車前子、白術(shù)、茵陳等。(2)正虛邪戀證候：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神

12、疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。治法：扶正祛邪。代表方劑：托里消毒飲加減。常用藥物：生黃芪、當歸、穿山甲、皂刺、川芎、白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草等。（3）陰液虧虛證候：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。治法：養(yǎng)陰托毒。代表方劑：青蒿鱉甲湯加減。常用藥物：青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮等。3、外治法：（1）熏洗法：適用于手術(shù)前后緩解癥狀，用沸水沖泡藥品，先熏后洗，具有活血消腫，止痛的作用。肛瘺協(xié)作分組協(xié)定方：組成：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。功效：清熱解

13、毒，消腫止痛，勝濕止癢。主治：肛瘺癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用法與用量：每次用袋，將藥袋置于盆中。用沸水沖泡袋中藥品，溫度、,時間分鐘，先熏后洗（坐浴）便后或睡前使用，每日次。（2）外敷法：肛瘺急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等，具有消腫止痛的作用。4、手術(shù)治療：（1）治療原則：手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，基本原則：去除病灶、引流通暢，盡可能減少括約肌損傷，保護肛門功能。治療的關(guān)鍵是清除感染的肛腺，將瘺管內(nèi)感染的組織徹底清除。其他非手術(shù)療法主要通過藥物控制感染，減輕癥狀，但不能徹底治愈。（2）手術(shù)方法：肛瘺掛線術(shù)：掛線療法的機制是依靠掛線，逐漸收縮的機械作用，使引流通暢，從而防止急性感染

14、的發(fā)生。這種逐漸剖開瘺管的方法，其最大的優(yōu)點是被掛線以內(nèi)的組織，在逐漸被切開的過程中，基底創(chuàng)面也逐漸開始愈合。括約肌雖然被切斷，但斷端已被瘢痕組織所固定，斷端不致因切斷而回縮，使分離不會太大，愈合后瘢痕小，不會引起肛門失禁。合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。對于肛瘺多內(nèi)口者，最多可掛條線。（3）術(shù)后處理術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便8在每次排便后，熏洗坐浴。創(chuàng)面每日換藥次，酌情選用拔毒膏、九華膏、生肌玉紅膏等。術(shù)后注意膳食，宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。5、護理調(diào)攝（1）飲食潔凈：不潔飲食，可導致腹瀉，易造成肛門部感染。（2）定時排便：要養(yǎng)成定時排便的好習慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。（3）保持清潔：養(yǎng)