1、妊娠晚期孕婦領(lǐng)悟社會(huì)支持對睡眠質(zhì)量的影響1. 年齡 填空題 *_2. 孕周 填空題 *_3. 孕幾產(chǎn)幾（若此次懷孕為第一胎，則“孕1產(chǎn)0”） 填空題_4. 孕期主要照顧者 單選題 *父母公公婆婆丈夫其他 _ * 5. 您有無不良孕產(chǎn)史：注：不良孕產(chǎn)史指有過胚胎停育、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后大出血、流產(chǎn)、難產(chǎn)等情況 單選題 *有無6. 您是否流過產(chǎn) 單選題 *是幾次，原因 _ * 否7. 您本次是否計(jì)劃內(nèi)妊娠 單選題 *是否8. 對此次懷孕胎兒性別是否有期待 單選題 *是否9. 孕產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付形式 單選題 *城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療自費(fèi)其他 _ * 10. 您的學(xué)歷

2、是 單選題 *初中及以上中?；蚋咧写髮；虮究拼T士及以上11. 您的職業(yè) 單選題 *無業(yè)及農(nóng)民公司職員及工人事業(yè)單位及公務(wù)員個(gè)體戶其他 _ * 12. 您目前是否在崗 單選題 *是否13. 居住地 單選題 *城鎮(zhèn)農(nóng)村或郊區(qū)14. 您居住的房子一年內(nèi)有無裝修 單選題 *有無15. 您的居住環(huán)境如何 單選題 *較安靜一般嘈雜16. 家庭人均月收入 單選題 *10001000-20002000-30003000-50005000匹茲堡睡眠指數(shù)量表17. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常_點(diǎn)鐘。 填空題 *18. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要_分鐘。 填空題 *19. 近1個(gè)月，通常早上_點(diǎn)起床 填空題 *

3、20. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。對下列問題請選擇1個(gè)最適合您的答案。 填空題 *21. 近1個(gè)月，因入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周22. 近1個(gè)月，因夜間易醒或早醒影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周23. 近1個(gè)月，因夜間去廁所影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周24. 近1個(gè)月，因呼吸不暢影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周25. 近1個(gè)月，因咳嗽或鼾聲高影響睡眠而煩惱 單選題 *A.

4、無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周26. 近1個(gè)月，因感覺冷影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周27. 近1個(gè)月，因感覺熱影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周28. 近1個(gè)月，因做惡夢影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周29. 近1個(gè)月，因疼痛不適影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周30. 近1個(gè)月，因其它影響睡眠的事情影響睡眠而煩惱 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周如有，請說明： _ * 31. 近1個(gè)月，總的來說，您

5、認(rèn)為己的睡眠質(zhì)量 單選題 *A.很好B.較好C.較差D.很差32. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周33. 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎 單選題 *A.無B.1次/周C.1-2次/周D.3次/周34. 近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎 單選題 *A.沒有B.偶爾有C.有時(shí)有D.經(jīng)常有35. 以下每個(gè)條目中，請您選擇最符合自己實(shí)際情況選項(xiàng)矩陣單選題 *1.極不同意2.很不同意3.稍不同意4.中立5.稍同意6.很同意7.極同意1. 當(dāng)我有在遇到問題時(shí)候，有些人會(huì)出現(xiàn)在我身旁。2. 我能與有些人共享快樂與悲傷。3. 我的家庭能切實(shí)具體的我給予幫助。4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持5. 當(dāng)我有困難時(shí)，有些人是安慰我的真正源泉。6. 我的朋友能真正的幫助我。7. 發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友。8. 我能與自己的家庭討論我的難題。9. 我的朋友們能與我分享快樂與悲傷。10. 在我的生活中