1、 痛風(fēng)詳細(xì)診療20191正式稿件 痛風(fēng)詳細(xì)診療20191正式稿件痛風(fēng)（gout） 痛風(fēng)又稱“ 帝王病” 或“ 富貴病”， 其發(fā)生與發(fā)作與“酒肉”關(guān)系密切。由體內(nèi)嘌呤代謝異常所致。 回顧中外歷史，中國古代的商紂王、成吉思汗，德國首相俾斯麥，法國國王路易十三和路易十五都曾罹患痛風(fēng)。2正式稿件痛風(fēng)（gout） 痛風(fēng)又稱“ 帝王病” 或“ 富痛風(fēng)（gout） 隨著我國人民生活水平的不斷提高，痛風(fēng)的患病率也呈逐年上升趨勢。有報(bào)道顯示我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市和沿海地區(qū)高尿酸血癥的患病率高達(dá)23.5%。痛風(fēng)也直接導(dǎo)致了患者長期生活質(zhì)量的下降和壽命的縮短，已成為威脅人類健康的重要問題。3正式稿件痛風(fēng)（gout） 隨著

2、我國人民生活水平的不斷主要內(nèi)容 痛風(fēng)的形成 痛風(fēng)的定義 痛風(fēng)病程分期 痛風(fēng)的藥物治療4正式稿件主要內(nèi)容 痛風(fēng)的形成4正式稿件痛風(fēng)的形成痛風(fēng)嘌呤大量分解尿酸生成過多高尿酸血癥尿酸鹽結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、腎臟關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石、腎病5正式稿件痛風(fēng)的形成痛風(fēng)嘌呤大量分解尿酸生成過多高尿酸血癥尿酸鹽結(jié)晶，痛風(fēng)的定義痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎常伴尿酸性尿路結(jié)石、尿酸鹽腎病嚴(yán)重者見關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、腎功能

3、不全。6正式稿件痛風(fēng)的定義痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或高尿酸血癥與痛風(fēng)區(qū)別 高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平（ 37）。 男性超過416mol/L(7.0mg/dl) 女性超過360mol/L(6.0mg/dl) 上述濃度為尿酸在血液的飽和濃度，超過時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，可造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 無癥狀高尿酸血癥痛風(fēng)病痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是有高尿酸血癥高尿酸血癥為生化類型；痛風(fēng)為臨床疾病約有5%18.8%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)!7正式稿件高尿酸血癥與痛風(fēng)區(qū)別 高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲痛風(fēng)病程分期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期

4、 8正式稿件痛風(fēng)病程分期 急性發(fā)作期8正式稿件痛風(fēng)急性發(fā)作期 急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 一個(gè)關(guān)節(jié)，急、重、紅、腫、熱、痛、功能障礙。數(shù)日可自行緩解，但反復(fù)發(fā)作。 飲酒、過度疲勞、創(chuàng)傷、受涼、藥物 、高嘌呤飲食等均為發(fā)作誘因。受累關(guān)節(jié)：跖趾關(guān)節(jié) 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘9正式稿件痛風(fēng)急性發(fā)作期 急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短10正式稿件痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯

5、慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志11正式稿件慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘治療目的（1）迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作（2）預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積 保護(hù)腎功能。（3）糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸鈉晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。 （4）治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。12正式稿件治療目的（1）迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作（2）預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥的治療13正式稿件高尿酸血癥的治療13正式稿件痛風(fēng)的治療414正

6、式稿件痛風(fēng)的治療414正式稿件生活指導(dǎo)（1)、低嘌呤飲食 嘌呤限制在100150mg/d以下。保持理想體重，限食或減輕體重均可改善病情。避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎） 海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物） 濃肉湯、高果糖含量的飲料和汽水 低嘌呤飲食：各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等； 而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食15正式稿件生活指導(dǎo)（1)、低嘌呤飲食 嘌呤限制在100150m（2）、多飲水 保持日尿量在20003000ml。為防止夜間尿液濃縮，在睡前或半夜適當(dāng)飲水。白開水的滲透壓最利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)。多飲白開水可稀釋尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。生活指導(dǎo)16正式

7、稿件（2）、多飲水 保持日尿量在20003000ml。為（3)、增加堿性食物攝取、堿化尿液 增加堿性食物(香蕉、西瓜、南瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、蓮藕)攝取，堿化尿液(碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉)使尿液pH6.5 6.9，防止腎結(jié)石的發(fā)生。生活指導(dǎo)17正式稿件（3)、增加堿性食物攝取、堿化尿液 增加堿性食物(香蕉生活指導(dǎo) 碳酸氫鈉片（小蘇打）：每次 1g，每日 3 次。由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，并可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，連續(xù)使用不得超過7天。18正式稿件生活指導(dǎo) 碳酸氫鈉片（小蘇打）：每次 1g，每日 3 次生活指導(dǎo) 枸櫞酸鉍鉀顆粒：服藥時(shí)用3050ml溫水沖服，每日四次，每

8、次1袋。 注意服藥期間合用高蛋白飲食時(shí)（如牛奶等），應(yīng)至少間隔半小時(shí)以上；不應(yīng)飲用含酒精飲料或含碳酸的飲料；連續(xù)用藥不宜超過2個(gè)月，避免體內(nèi)鉍的蓄積。19正式稿件生活指導(dǎo) 枸櫞酸鉍鉀顆粒：服藥時(shí)用3050ml溫水沖服生活指導(dǎo)（4）嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒（5）急性期休息 （6）避免外傷，受涼，勞累（7）避免使用影響尿酸排泄的藥物20正式稿件生活指導(dǎo)（4）嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒（5）急性期休息 藥物治療抗痛風(fēng)藥抑制尿酸生成的藥物競爭抑制體內(nèi)嘌呤分解：別嘌醇秋水仙堿促進(jìn)尿酸排泄的物抑制粒細(xì)胞浸潤藥減少尿酸被腎重吸收：苯溴馬隆降尿酸治療非甾體抗炎藥吲哚美辛、布洛芬、酮洛芬、塞來昔布、雙氯芬

9、酸鈉等急性期治療21正式稿件藥物治療抗痛風(fēng)藥抑制尿酸生成的藥物競爭抑制體內(nèi)嘌呤分解：別嘌急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療秋水仙堿(colchicine)非甾體抗炎藥（NSAIDs)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)22正式稿件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療秋水仙堿(colchicine)22正 是有效治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。 一般首次劑量1mg，以后每12小時(shí)0.5mg，直至關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為35mg,24小時(shí)總量不超過6mg。停服72小時(shí)后一日量為0.5mg1.5mg，分次服用，共7天。預(yù)防:一日0.5mg1mg，分次服用，

10、但療程酌定，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時(shí)停藥?！九R床應(yīng)用】【用法用量】急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-秋水仙堿23正式稿件 是有效治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急【不良反應(yīng)及禁忌癥】 2.禁用于骨髓增殖低下、肝腎功能不全者及孕婦。 1.常見消化道反應(yīng)。50%80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)。中毒時(shí)出現(xiàn)水樣腹瀉及血便，脫水，休克；對腎及骨髓也有損害作用。盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24 h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時(shí)見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。使用注意24正式稿件【不良反應(yīng)及禁忌癥】 2.禁用于骨髓增殖低下、肝腎功能用藥期間，需檢查尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能，造血功

11、能；每療程間隔至少3天，以防蓄積中毒；出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，預(yù)兆嚴(yán)重中毒，立即停藥。一般口服，靜脈注射僅用于術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作或禁食者，注射要稀釋，否則引起局部靜脈炎。毒性大，需檢測；隔三天，防蓄積；惡心吐，即停藥；吃不進(jìn)，可靜注用藥監(jiān)護(hù)25正式稿件用藥期間，需檢查尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能，造血功能；用藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-NSAIDs依照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類昔布類塞來昔布洛索洛芬NSAIDs26正式稿件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-NSAIDs依照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類昔布27正式稿件27正式稿件 痛風(fēng)是否可以服用阿司匹林？ 不可以，阿司匹林對于尿酸的影響具有兩面性，小劑量時(shí)（1-2克/日），會(huì)抑制腎小管排泄尿酸而使血尿

12、酸升高；大劑量時(shí)（3克/日以上），具有促進(jìn)尿酸排泄的作用。而大劑量服用，會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用。28正式稿件 痛風(fēng)是否可以服用阿司匹林？28正式稿件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-NSAIDs 各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀，關(guān)鍵在于早期足量的使用。任何一種非甾體抗炎藥均可選用，一旦癥狀減輕即逐漸減量，57天后停用，禁止同時(shí)服用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則增加不良反應(yīng)。不良反應(yīng)：消化性潰瘍、出血和穿孔，對腎臟、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的損害。禁忌癥：有消化性潰瘍和腎功能不全者。用藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測肝腎功能。29正式稿件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-NS

13、AIDs 各種NSAIDs均表1 非甾體抗炎藥的藥名、用法用量、抗炎鎮(zhèn)痛作用比較藥名用法用量抗炎鎮(zhèn)痛作用比較吲哚美辛片25mg，tid抗炎作用可達(dá)阿司匹林的1040倍，不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，僅用于其他NSAIDs藥物無效或不耐受的病例。 雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，bid 鎮(zhèn)痛、消炎及解熱作用比吲哚美辛強(qiáng)22.5倍，長期服用無蓄積作用。不良反應(yīng)主要有胃腸道功能紊亂、頭痛及皮疹等。布洛芬緩釋膠囊300mg，bid布洛芬鎮(zhèn)痛作用于阿司匹林相當(dāng)，作用比較溫和，控制急性發(fā)作效果不如吲哚美辛，胃腸道耐受較佳，沒有胃腸道疾患的青壯年患者選此類藥物。酮洛芬膠囊0.2g，tid與洛索洛芬抗炎作用幾乎等同。在改善中重

14、度疼痛方面的療效顯著優(yōu)于布洛芬和雙氯芬酸。洛索洛芬鈉膠囊60mg，tid洛索洛芬鈉為前體藥物，經(jīng)消化道吸收后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛，抗炎及解熱作用。起效時(shí)間較布洛芬長。鎮(zhèn)痛作用較酮洛芬、吲哚美辛強(qiáng)420倍。顯示與酮洛芬?guī)缀跬?、吲哚美辛的約3倍的解熱作用。美洛昔康片7.5mg，bid具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛效果，胃腸道副作用比較少，與布洛芬無顯著差異。塞來昔布膠囊0.2g，qd昔布類藥物在抗炎鎮(zhèn)痛方面與雙氯芬酸作用相當(dāng)，但在胃腸道粘膜損傷方面，優(yōu)于其他非甾體抗炎藥。心血管不良反應(yīng)少。輕中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。30正式稿件表1 非甾體抗炎藥的藥名、用法用量、抗炎鎮(zhèn)痛作用比較藥名用法急

15、性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全的急性痛風(fēng)患者。對單個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)受累的急性痛風(fēng)患者，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。如醋酸潑尼松片口服2030mg/d。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。31正式稿件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素適用于不能急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng)及早、足量使用，癥狀緩解后減停只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（4 周）后開始降尿酸治療。急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥。（降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛

16、作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。）已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥。32正式稿件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng)及早、足量使用，癥狀緩解后減停生活方式調(diào)整急性發(fā)作平熄至少4周小劑量開始，逐漸加量監(jiān)測不良反應(yīng)在開始降尿酸治療的同時(shí)，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日12次或NSAIDs 最小有效劑量，1個(gè)月-6個(gè)月長期甚至終身使用目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl間歇發(fā)作期及慢性期降尿酸治療33正式稿件生活方式調(diào)整急性發(fā)作平熄至少4周小劑量開始，逐漸加量監(jiān)測不良抑制尿酸生成的藥

17、物-別嘌醇4.尿酸性腎結(jié)石或尿酸性腎病 【臨床應(yīng)用】2.反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者 1.原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥 3. 痛風(fēng)石 5. 有腎功能不全的高尿酸血癥 34正式稿件抑制尿酸生成的藥物-別嘌醇4.尿酸性腎結(jié)石【臨床應(yīng)用】2 初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達(dá)正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg?！居梅ㄓ昧俊恳种颇蛩嵘傻乃幬?別嘌醇35正式稿件 初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50101 皮疹：可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹。2 胃腸道反應(yīng)：包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛

18、等； 3 白細(xì)胞減少，或血小板減少，或貧血，或骨髓抑制，均應(yīng)考慮停藥； 4 其他有脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過敏性血管炎等； 5 國外曾報(bào)道數(shù)例患者在服用本品期間發(fā)生原因未明的突然死亡。6 禁用于嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者 抑制尿酸生成的藥物-別嘌醇【不良反應(yīng)及禁忌癥】36正式稿件1 皮疹：可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹。抑制尿酸生成的藥物-別用藥期間，需檢測指標(biāo)血尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能。用藥后可引起昏眩，不宜開車、精密操作。用藥期間不可過度抑制蛋白質(zhì)的攝入禁用于通風(fēng)急性發(fā)作期別嘌醇，抑合成 飄飄然 不開車 不禁蛋，不急用 毒性大 需檢測用藥監(jiān)護(hù)抑制尿酸生成的藥物-別嘌醇37正式稿件用藥期間，需檢測指標(biāo)血尿酸水平、血常規(guī)，肝腎功能。用藥 原發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。適用于輕中度腎功能不全者。 每日用量為20100mg，宜從20mg/日開始，逐漸遞增，早餐后服用。用藥13周檢查血清尿酸濃度，在后續(xù)治療中，每日50100mg。 【臨床應(yīng)用】【用法用量】