1、中國人民解放軍總醫(yī)院 朱士俊臨床路徑的實證研究臨床路徑的實證研究1中國人民解放軍總醫(yī)院 朱士俊臨床路徑的實證研究臨床路徑的實 近幾年來，百姓“看病難、看病貴”一直是政府和社會關(guān)注的焦點。造成這一問題的原因很多，既有政府投入不足、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡的因素，也有公立醫(yī)院運行機制不合理、醫(yī)療保障水平低等的原因。解決這一問題，需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大政府投入，加快醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系建設(shè)等綜合措施。其中，付費方式的改革也是重要措施之一。臨床路徑的實證研究2 近幾年來，百姓“看病難、看病貴”一直是政府和社會付費方式現(xiàn)狀 目前我國各醫(yī)療機構(gòu)主要采用按服務(wù)項目付費。即先發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，再按醫(yī)療機構(gòu)

2、提供服務(wù)的項目和數(shù)量，支付醫(yī)療服務(wù)費用，屬于“后付制” ，是最為傳統(tǒng)的支付制度。該付費方式的優(yōu)點是操作比較簡單，適應(yīng)性、靈活性強，利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時應(yīng)用和服務(wù)項目的不斷更新。臨床路徑的實證研究3付費方式現(xiàn)狀 目前我國各醫(yī)療機構(gòu)主要采用按服務(wù)項目付費付費方式現(xiàn)狀 項目繁多：北京市的醫(yī)療服務(wù)收費項目就有6000余條。 醫(yī)療費用控制性弱：醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動，可以通過增加醫(yī)療服務(wù)項目和數(shù)量達到增收的目的，給病人提供過度的不必要服務(wù)，造成醫(yī)療費用的過快增長。但是其缺點也非常明顯，主要有：臨床路徑的實證研究4付費方式現(xiàn)狀 項目繁多：北京市的醫(yī)療服務(wù)收費項目就有6000DRGs付費方式 國外近

3、20年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗表明，與其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。臨床路徑的實證研究5DRGs付費方式 國外近20年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗表明，與DRGs付費方式衛(wèi)生與社會保障部門醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險和效率成本項目按 住院 日病 例組 合時間段人頭付 費 種 類DRGs臨床路徑的實證研究6DRGs付費方式衛(wèi)生與社會保障部門醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險成本項目按 住DRGs付費方式醫(yī) 院醫(yī) ?；?者費 用質(zhì) 量 DRGs實施效果示意圖DRGs臨床路徑的實證研究7DRGs付費方式醫(yī) 院醫(yī) ?；?者費 用質(zhì) 量 D 80年

4、代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS） 。 該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟風(fēng)險，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。 一、臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑的實證研究8 80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用，對政 在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（the New England Medical Center, NEMC）的護士

5、Karen Zander 和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預(yù)期的治療效果。 新英格蘭醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。 一、臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑的實證研究9 在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療 此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹CQI，又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（Clinical Pathways）。 到目前為止，我國大陸地區(qū)已經(jīng)有部

6、分醫(yī)院開始進行探索性的研究與應(yīng)用。 隨著醫(yī)療體制改革的推進，醫(yī)療保險制度的不斷完善，臨床路徑必然將成為熱點在國內(nèi)迅速推廣。 一、臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑的實證研究10 此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效 對臨床路徑的定義多種多樣，主要包括以下四點關(guān)鍵的要素： 其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是DRGs的一組，當(dāng)然也可以是某個ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)等。 臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等。 二、臨床路徑的概念臨床路徑的實證研究11 對臨床路徑的定義多種多樣，主要包

7、括以下四點關(guān)鍵的 路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項 目、順序和時限進行規(guī)定。 其結(jié)果是建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 二、臨床路徑的概念臨床路徑的實證研究12 路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流1.提高工作效率，降低平均住院日 臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，提高工作效率。另外，路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。 三、臨床路徑的作用和意義臨床路徑的實證研究131.提高工作效率，降低平均住院日 臨床路徑

8、通過明確醫(yī)療2.提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生 臨床路徑是經(jīng)過醫(yī)學(xué)循證和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時間，應(yīng)該做什么，怎樣做，避免了制定治療方案的隨機性，這有利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。而且，可以作為臨床教育的工具，減少臨床醫(yī)生的培訓(xùn)時間。同時，患者可以通過臨床路徑對醫(yī)療過程有一定的了解，主動配合醫(yī)療工作，促進醫(yī)療工作的順利進行。 三、臨床路徑的作用和意義臨床路徑的實證研究142.提高醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生 臨床路徑是3.滿足病人知情權(quán)，增加病人滿意度 通過臨床路徑，可以減少醫(yī)療成本，而不會影響到治療效果，使患者少花錢，看好病

9、。另外，臨床路經(jīng)是醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)生水平如何，都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案。同時，臨床路徑一定程度滿足患者的知情權(quán)，使其對自己從入院到出院的全過程都有一定的了解。 三、臨床路徑的作用和意義臨床路徑的實證研究153.滿足病人知情權(quán)，增加病人滿意度 通過臨床4.避免資源的浪費，降低醫(yī)療費用 通過臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，進而減少浪費，降低醫(yī)療成本。通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，來幫助改善資源利用。 三、臨床路徑的作用和意義臨床路徑的實證研究164.避免資源的浪費，降低醫(yī)療費用 通過臨四、臨床路徑前期研究解放

10、軍總醫(yī)院于2002年3月開始結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量實時控制研究，建立了符合我國醫(yī)院運行實際的臨床路徑實時控制管理模式。運用項目時間管理等方法，建立了切實可行的臨床路徑開發(fā)方法，建立了有效的臨床路徑管理體系，并成功運行了膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例臨床路徑，取得了較好的效果。臨床路徑的實證研究17四、臨床路徑前期研究解放軍總醫(yī)院于2002年3月開始結(jié)合醫(yī)療文獻評閱基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析管理方法的建立標準住院天數(shù)的制定標準診療項目的制定開發(fā)對象的選擇診療過程分析住院診療質(zhì)量實時控制臨床路徑的建立應(yīng)用效果評價臨床路徑應(yīng)用與監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量（住院診療質(zhì)量）實施控制臨床路徑教育四、臨床路徑前期研究技術(shù)路線臨床路徑的實證研究18

11、文獻評閱基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析管理方法的建立標準住院天數(shù)的制定標準診療 根據(jù)醫(yī)院的特點選擇5個外科科室，選取各科室收容量排在前位的病種。 調(diào)查這些病種的手術(shù)方式以及各種術(shù)式組合下病例住院日分布情況。我們采取比較各組住院日變異系數(shù)大小的方法來確定標準化的難易 。選擇住院天數(shù)變異系數(shù)小的病種術(shù)式作為路徑開發(fā)主題。 四、臨床路徑前期研究開發(fā)對象的選擇臨床路徑的實證研究19 根據(jù)醫(yī)院的特點選擇5個外科科室，選取 740516100.0010098肝膽 慢性膽囊炎膽結(jié)石 260181494.5710092骨二 膝骨性關(guān)節(jié)炎 1946520100.0010091骨一 腰間盤突出 552010100.00100172

12、眼科 老年性白內(nèi)障 482852795.45100132心外 不穩(wěn)定性心絞痛 醫(yī)療費（元） 平均住院日（天） 治愈率（%） 診斷符合率（%） 收容數(shù)（人次） 科室 第一診斷表1-1 各科手術(shù)病例收容人數(shù)排首位疾病基本情況 開發(fā)對象的選擇四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究20 740516100.0010098肝 臨床診療護理項目可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種，確定這兩類項目的依據(jù)有所不同。 醫(yī)囑類診療項目主要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)調(diào)查、臨床專家調(diào)查和臨床實際調(diào)查 。非醫(yī)囑類診療項目依據(jù)醫(yī)療護理操作常規(guī)、醫(yī)院科室相關(guān)管理制度、臨床實際調(diào)查以及臨床專家調(diào)查。 診療護理項目的確定四、臨床路徑前期研究臨床路徑

13、的實證研究21 臨床診療護理項目可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī) 醫(yī)囑類項目的確定：0%20%40%60%80%100%120%15913172125293337醫(yī)囑編號使用比例四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究22 醫(yī)囑類項目的確定：0%20%40%6標準住院天數(shù)的確定（項目時間管理方法） 第一步 對住院診療過程的主要環(huán)節(jié)進行描述確定三個關(guān)鍵時間控制點和五個主要階段。對各階段主要內(nèi)容的分析，共確定12個主要環(huán)節(jié)。入 院出 院手 術(shù)術(shù)前檢查與準備術(shù)后康復(fù)圖1-3 手術(shù)病人住院治療過程示意圖四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究23標準住院天數(shù)的確定（項目時間管理方法） 入院記錄與首程初步診斷下醫(yī)囑開檢

14、查單詢問病史與查體入院教育詢問病史查體各級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前護理填寫知情同意書術(shù)前討論出院醫(yī)囑填寫病案首頁出院小結(jié)術(shù)前小結(jié)討論記錄實驗室檢查影像學(xué)檢查術(shù)前診斷防感染治療消腫治療傷口治療術(shù)后護理實驗室檢查康復(fù)狀況評估確定出院時間疼痛治療出院教育病案整理手術(shù)術(shù)后病程第二步 主要環(huán)節(jié)按照大類進行分解 入院接診術(shù)前檢查與準備手術(shù)術(shù)后康復(fù)出院醫(yī)師接診護理接診術(shù)后評估功能鍛煉對癥處理安排出院醫(yī)師工作護理工作安排手術(shù)術(shù)前準備術(shù)前檢查臨床住院診療過程四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究24 入院記錄與首程初步診斷下醫(yī)囑開檢查單 對各項活動所需時間進行估算，明確不同活動所需要的時間和各自在時

15、間上的邏輯順序。 第三步 設(shè)定行動計劃 根據(jù)各活動的邏輯順序，設(shè)立住院診療過程初步的、直觀的關(guān)鍵路徑圖。 第四步 識別/設(shè)立初步關(guān)鍵路徑四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究25 對各項活動所需時間進行估算， 2765162126221784283029 （圖中黃色為醫(yī)師工作路徑、蘭色為護理工作路徑、綠色為病歷路徑、藍色粗線所示為住院診療過程關(guān)鍵路徑）723910242320191813121125141512772391024232019181312112514151四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究26 276516212622178428 將目前膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例的平均住院天

16、數(shù)作為開發(fā)臨床路徑住院天數(shù)的最長限度。 第五步 設(shè)定項目階段性時間目標 活動最早開始時間、最遲開始時間、最早結(jié)束時間和最遲結(jié)束時間。 第六步 關(guān)鍵路徑分析四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究27 將目前膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 由此確定膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床路徑整個診療過程為7天，標準住院天數(shù)為6天。 結(jié)果：臨床診療過程階段性描述 時間期限（天） 診療過程總時間（天） 入院接診17術(shù)前檢查與準備2手術(shù)1術(shù)后康復(fù)2出院1四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究28 由此確定膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床路臨床路徑表單的確定 根據(jù)已經(jīng)確定的路徑醫(yī)囑與非醫(yī)囑項目內(nèi)容和表單格式，同時將長期醫(yī)囑分解為臨時

17、醫(yī)囑的形式，結(jié)合已經(jīng)確定的住院時間安排，制定臨床路徑表單。 共制定路徑表單內(nèi)容169項，其中醫(yī)囑類53項，非醫(yī)囑類116項；必須項目162項，條件項目7項（用特殊字體標記）。 四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究29臨床路徑表單的確定 根據(jù)已經(jīng)確定的路徑 標準住院流程 變異記錄單 醫(yī)師版臨床路徑表單 術(shù)后康復(fù)狀況評價表 標準化醫(yī)囑單 患者版使用說明 患者版臨床路徑表單 病例個案評價登記表 變異分析報告 交班記錄本文件體系的建立：四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究30 標準住院流程 變異記錄單 運行流程的設(shè)計：醫(yī)囑信息D1路徑表單醫(yī)生D2標準化醫(yī)囑單護理計劃臨床醫(yī)囑病歷記錄非醫(yī)囑信息護士路

18、徑信息路徑信息醫(yī)療計劃醫(yī)囑內(nèi)容非醫(yī)囑內(nèi)容變異記錄單D3變異分析報告D4變異信息變異信息變異信息變異信息路徑信息交班記錄本D5四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究31 運行流程的設(shè)計：醫(yī)囑D1路徑表單醫(yī)生 管理規(guī)范的制定：人員職責(zé)與查房、執(zhí)行醫(yī)囑制度的結(jié)合 文書使用與現(xiàn)有病歷書寫制度結(jié)合 變異的管理與值班、交接班制度的結(jié)合 人員教育與崗前培訓(xùn)制度的結(jié)合 四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究32 管理規(guī)范的制定：人員職責(zé)與查房、 變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。 本課題認為，對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程

19、就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。 臨床路徑變異的管理四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究33 變異（Variance）是指任何病人 臨床路徑變異的分析病人需求退 出系 統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖2-1 臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常

20、規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異四、臨床路徑前期研究臨床路徑的實證研究34 臨床路徑變異的分析病人需求退 1.研究對象的選擇根據(jù)北京市衛(wèi)生統(tǒng)計中心提供的2003年1-12月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，篩選北京地區(qū)100家醫(yī)院(不含軍隊系統(tǒng)醫(yī)院)排在前面的50種疾病順位。根據(jù)市醫(yī)療保險中心統(tǒng)計，篩選出前21種疾病順位、平均住院日和平均費用，及其在三級醫(yī)院中的順位、平均住院日和平均費用。在參加課題研究的醫(yī)院中篩選出前20種疾病的順位、平均住院日和平均費用，并從中選出5家醫(yī)院都有的疾病順位和病歷數(shù)最多的醫(yī)院。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究351.研究對象的選擇五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究

21、根據(jù)以上分析結(jié)果，經(jīng)過專家論證，確定了進入 “臨床路徑”課題研究對象選擇的四項基本原則和兩個影響因素。四項基本原則是：（1)順位靠前并兼顧平均費用高低:（2）以急性病為主，兼顧手術(shù)和非手術(shù)科室;(3)診斷明確，變異性較小;(4)病種分布相對較均勻。 同時，兼顧以下兩個已經(jīng)為公眾所高度重視的因素：即(1)北京市醫(yī)保中心限額付費試點的病種;(2)北京市衛(wèi)生局定期向社會公示平均費用情況的病種。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究36 根據(jù)以上分析結(jié)果，經(jīng)過專家論證，確定了進入 “臨床路徑”2.臨床路徑研制臨床路徑研制單位選擇： 醫(yī)院的臨床專業(yè)特色及其權(quán)威性; 所選擇病種在各醫(yī)院的分布情況。確定

22、標準流程：對確定的病種進行回顧性調(diào)查。回顧性資料來源于醫(yī)院的病案統(tǒng)計室，數(shù)據(jù)摘錄于已確定的病歷資料卡。從中分析該病種臨床路徑的入組標準、排除標準、出院標準、住院天數(shù)以及住院期間的標準流程和可能發(fā)生的變異處置方法。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究372.臨床路徑研制五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究3臨床路徑標準住院流程臨床路徑的實證研究38臨床路徑標準住院流程臨床路徑的實證研究38醫(yī)生版臨床路徑病人版臨床路徑臨床路徑的實證研究39醫(yī)生版臨床路徑病人版臨床路徑臨床路徑的實證研究39 3.組織專家論證。 組織不同學(xué)科專家，包括臨床醫(yī)師、護士、麻醉師、藥師等，分別對各醫(yī)院制定的臨床

23、路徑表單和配套文件進行論證。課題組根據(jù)專家提出的意見和建議，對臨床路徑表單及配套文件進行修改完善，形成小樣本實驗用版本。 在論證中專家認為，急性胰腺炎的病情較為危重、診斷治療過程復(fù)雜、變異性較大，其住院天數(shù)及診斷治療過程不易規(guī)范。因此將其從臨床路徑研究病種目錄中去除。 五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究40 3.組織專家論證。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研 4.小樣本試驗 小樣本實驗是對已經(jīng)制定出的病種臨床路徑進行進一步檢驗校正的重要環(huán)節(jié)。此項工作于2005年11月9日正式啟動，為期6個月。 小樣本實驗的基本方法: 擴大參加小樣本實驗醫(yī)院數(shù)量。原則是以研制臨床路徑表單醫(yī)院為主

24、，同時增加一家醫(yī)院同步試用 五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究41 4.小樣本試驗五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研 每家醫(yī)院各做50例小樣本臨床應(yīng)用實驗 (不足50例按6個月病例累計數(shù)計算) 嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行; 要求特別注意對各類變異情況的記錄分析; 對臨床路徑的可行性進行重點評估; 要求進一步修訂完善配套文件。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究42 每家醫(yī)院各做50例小樣本臨床應(yīng)用實驗 (不足50例按 5.總結(jié)修改、評審?fù)晟?在完成小樣本實驗的基礎(chǔ)上，課題組分別召開各醫(yī)院的階段總結(jié)會，針對小樣本實驗過程中出現(xiàn)的各種問題進行認真分析，研究解決對策。 各類變異情況

25、的產(chǎn)生，是影響臨床路徑順利實施的首要問題，如何正確處理各類變異，也是臨床路徑研究應(yīng)用必須妥善解決的重要工作。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究43 5.總結(jié)修改、評審?fù)晟莆濉⑴R床路徑分課題的實施臨床路徑的 評審?fù)晟?。為了保證臨床路徑的科學(xué)性、權(quán)威性和適用性，在總結(jié)修改的基礎(chǔ)上，由北京醫(yī)院協(xié)會委托北京醫(yī)學(xué)會組織各相關(guān)學(xué)科專業(yè)委員會的主任委員、副主任委員及常務(wù)委員一級專家，分別對每個病種的臨床路徑研究成果進行評審，并根據(jù)評審專家的意見做了進一步的修改和完善。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究44 評審?fù)晟?。為了保證臨床路徑的科學(xué)性、權(quán)威性和適用納入課題研究的14個病種已全部完成了臨

26、床路徑表單及配套文件的制定，并通過北京醫(yī)學(xué)會的專家評審、修改完善，具備了推廣應(yīng)用的條件。通過小樣本實驗顯示，臨床路徑的實施，能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，并能保證醫(yī)療質(zhì)量，提高病人滿意度。如子宮肌瘤臨床路徑實施后，使平均住院日由12.77天縮短到10.8天，縮短1.93天；平均住院費用由6977.93元降低到5581.23元，減少1396.7元。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑的實證研究45納入課題研究的14個病種已全部完成了臨床路徑表單及配套文件的 管理者的作用：臨床路徑的開展應(yīng)該以管理者驅(qū)動的形式為主。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)積極地號召、參與，并給予絕對地支持，確保臨床路徑順利實

27、施。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認識，消除疑慮，認清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有人員積極充分參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，營造良好的環(huán)境?？浦魅蔚闹С趾凸芾韰f(xié)調(diào)能力對于路徑的實施起著至關(guān)重要的作用。1.實施中需要注意的問題六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討臨床路徑的實證研究46 管理者的作用：臨床路徑的開展應(yīng)該以管理者驅(qū)動的 醫(yī)師的積極參與對于路徑的開發(fā)和完成是至關(guān)重要的。如果在路徑的使用中，沒有取得臨床醫(yī)師的支持，臨床路徑將起不到應(yīng)有的作用。應(yīng)加強對醫(yī)師的教育，統(tǒng)一認識，使臨床醫(yī)師積極參與。醫(yī)師參與的積極性：六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討臨床路徑的實證研究47 醫(yī)師的積極參與對于路徑的開發(fā)和完成是至關(guān)重

28、要的。如果收容量大，住院天數(shù)差異?。撼醪絿L試臨床路徑的醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先選取收容量大，住院日或醫(yī)療費用差異小的外科手術(shù)病種作為開發(fā)對象。 診斷明確、治療方式相對簡單：初確診符合率為100%。開發(fā)對象自身條件:六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討原則：先外后內(nèi)、先高后低、先急后慢、先易后難、先少后多臨床路徑的實證研究48收容量大，住院天數(shù)差異小：初步嘗試臨床路徑的醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先選取收標準化醫(yī)囑單：要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標準化醫(yī)囑，作為醫(yī)師下達醫(yī)囑的參考。 交班記錄本：與交班制度的緊密結(jié)合是臨床路徑管理的一個重要的環(huán)節(jié),及時反饋實施中的變異情況。 文件體系的設(shè)計要合理有效六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討術(shù)后康復(fù)狀況

29、評價表 ：一旦病人達到出院標準，即使沒有達到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。 臨床路徑的實證研究49標準化醫(yī)囑單：要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標準化醫(yī)囑，作要想臨床路徑中制定的醫(yī)療護理計劃及時完成，必須有一名醫(yī)務(wù)人員專門進行監(jiān)督、管理，這名醫(yī)務(wù)人員我們稱為“臨床路徑個案管理者”。 臨床路徑中的個案管理者應(yīng)由護士長和負責(zé)管理病房的主治醫(yī)師共同擔(dān)任。 組織體系的重點個案管理者六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討術(shù)后康復(fù)狀況評價表 ：一旦病人達到出院標準，即使沒有達到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。 臨床路徑的實證研究50要想臨床路徑中制定的醫(yī)療護理計劃及時完成，必須有一名醫(yī)務(wù)人員在路徑的運行過程中，對變異信息的收集和分析尤其重要。如果變異記錄不能反映真實情況，就不能取得路徑實施實際效果的信息，影響到對路徑的評價與修改。另外，如果對變異信息