1、肝癌診療分期和治療流程肝癌診療分期和治療流程病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化 肝癌診療分期和治療流程2病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括AFP和肝臟超聲檢查對于40歲的男性或50歲的女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查AFP是HCC相對特異的腫瘤標志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險因素肝癌診療分期和治療流程3高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括A

2、FP和肝臟超聲檢查肝癌 肝癌早期沒有臨床癥狀與體征，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個月, 其主要表現(xiàn): 1.肝區(qū)疼痛2.食欲減退，進食后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀3.消瘦，乏力4.發(fā)熱5.肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀6.黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭7.伴癌綜合征：肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。常見的有自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥，其他有高脂血血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等癥狀肝癌診療分期和治療流程4 肝癌早期沒

3、有臨床癥狀與體征，多為血清AFP普查發(fā)1.肝臟腫大：進行性腫大，質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛2.血管雜音3.黃疸4.門靜脈高壓征象體征肝癌診療分期和治療流程51.肝臟腫大：進行性腫大，質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2.肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見，還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等 淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見 種植轉(zhuǎn)移，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移浸潤和轉(zhuǎn)移肝癌診療分期和治療流程61.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移浸潤和轉(zhuǎn)移肝癌診療分期和治療流程61.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標志物2.腫瘤標志物檢查血清AFP

4、及其異質(zhì)體。對于AFP400g/L超過1個月，或200g/L持續(xù)2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌其他可用于HCC輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包括GGT、AFU、CEA、CA19-9等3.影像學檢查：腹部超聲、CT、MRI、DSA4.肝穿刺活檢 輔助檢查肝癌診療分期和治療流程71.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標志物輔助檢查肝癌診療分期和治診斷病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查診斷為HCC，此為金標準肝癌診療分期和治療流程8診斷病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除臨床診斷標準：1.具有肝硬

5、化以及HBV和/或HCV感染的證據(jù)2.典型的HCC影像學特征：CT檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化，靜脈期或延遲期快速洗脫a.如果肝臟占位直徑2cm，CT檢查具有上述肝癌的特征b.肝臟占位直徑為1-2cm，CT檢查顯示肝臟占位上述特征3.血清AFP400g/L持續(xù)1個月或200g/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等滿足上述1+2a兩項或者1+2b+3三項時，可以確立HCC的臨床診斷肝癌診療分期和治療流程9臨床診斷標準：肝癌診療分期和治療流程9注意事項（1）對于有肝臟占位性病變，但影像學特征不典型，應(yīng)進行肝穿刺活檢，但

6、即使陰性結(jié)果并不能完全排除（2）對于血清AFP400g/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，排除其他疾病，必須及時進行CT強化掃描，還可采用超聲造影，嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，必要時行CT動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做肝動脈造影肝癌診療分期和治療流程10注意事項（1）對于有肝臟占位性病變，但影像學特征不典型，應(yīng)（3）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP不高，且無肝癌影像學特征者，如果直徑5cmT3b：孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔肝癌診療分期和治療流程13肝癌分期TNM分期(UICC /AJCC

7、，2010年)肝癌診肝癌診療分期和治療流程培訓課件 根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無 遠處轉(zhuǎn)移而分為-期I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1肝癌診療分期和治療流程15 根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無肝BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，2010)期別PS評分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目 腫瘤大小0期：極早期0單個2cm沒有門脈高壓A期：早期0單個3個以內(nèi)任何3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A

8、-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-Pugh A-BC期：進展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh C肝癌診療分期和治療流程16BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，2010)期別PS評分腫一般健康狀態(tài)（PS）評分0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅 4分: 臥床不起，生活不能自理5分: 死亡 肝癌

9、診療分期和治療流程17一般健康狀態(tài)（PS）評分0分：活動能力完全正常，與起病前活動評分123總膽紅素(molL)3434-5151血清白蛋白(g/L)3528-3528凝血酶原時間延長1-3秒4-6秒6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4 肝臟儲備功能評估：Child-Pugh分級 5-6分為A級，7-9分B級，10-15分C級 肝癌診療分期和治療流程18評分123總膽紅素(molL)3434-5151血清診斷格式原發(fā)性肝癌 BCLC分期 C期 進展期 在病程中寫上PS評分即可肝癌診療分期和治療流程19診斷格式原發(fā)性肝癌 BCLC分期 C期 進展期肝癌診療分期和肝切除術(shù)的適應(yīng)證一般情

10、況良好，無明顯重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或Child-Pugh A級，或Child-Pugh B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤肝癌診療分期和治療流程20肝切除術(shù)的適應(yīng)證一般情況良好，無明顯重要臟器器質(zhì)性病變；肝功根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞的肝組織30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)腹腔鏡肝切除術(shù)：孤立性癌灶，5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點肝癌診療分期和治療流程21根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞

11、的肝組織30%姑息性肝切除必須符合條件3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上肝中央?yún)^(qū)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療周圍臟器受侵犯者一并切除肝癌診療分期和治療流程22姑息性肝切除必須符合條件3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，局部消融治療適應(yīng)癥通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑5cm；或腫瘤數(shù)目3個，且最大直徑3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移。肝功能分級為Child-Pugh A或B級有時，對于不能手術(shù)

12、切除的直徑5cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴格掌握肝癌診療分期和治療流程23局部消融治療適應(yīng)癥通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑5cm；或腫瘤肝動脈介入治療適應(yīng)癥1.不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙，包括： 巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例70% 多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌 門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成 外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者 肝功能分級A或B級 肝腫瘤破裂出血及肝門靜脈分流造成門靜脈高壓出血肝癌診療分期和治療流程24肝動脈介入治療適應(yīng)癥1.不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功2.腫瘤切除術(shù)前應(yīng)

13、用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時能明確病灶數(shù)目3.小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術(shù)、局部消融治療者4.控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈痿5.肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)肝癌診療分期和治療流程252.腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時能明分子靶向藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，用于治療不能手術(shù)切除和遠處轉(zhuǎn)移的HCC要求患者肝功能為Child-Pugh A或相對較好的B級；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大肝癌診療分期和治療流程26分子靶向藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，用HCCPS 0-2PS 3-4血管侵犯Child-Pugh C無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無有腫瘤數(shù)目支持對