1、胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除趙曉菁上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科上海市胸科醫(yī)院上海市交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除趙曉菁胸腔鏡肺癌手術(shù)Video-Assisted Thoracic Surgery20世紀(jì)末蓬勃開展1992年Lewis首先胸腔鏡下肺葉切除疼痛 住院時間 恢復(fù) 生活質(zhì)量患者耐受性胸腔鏡肺癌手術(shù)Video-Assisted Thoracic胸腔鏡肺癌手術(shù)完全切除？胸腔鏡肺癌手術(shù)完全切除？肺癌手術(shù)的根治性解剖學(xué)上的肺葉切除縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除？肺癌手術(shù)的根治性解剖學(xué)上的肺葉切除手術(shù)器械胸腔鏡影像設(shè)備多使用常規(guī)手術(shù)器械，如Metzenbaum剪、Debakey鑷、Mixt

2、er鉗、海綿鉗，乳突撐、加長電刀、氬氣刀和吸引器 我們較為特殊的器械： Harkin鉗 胸腔鏡用肺鉗 淋巴結(jié)摘除鉗 手術(shù)器械胸腔鏡影像設(shè)備Position第78肋間，腋后線靠后，2cm第78肋間，腋前線,1cm，胸腔鏡置入第45肋間，34cm,以利于肺門解剖和病灶的取出為原則，上葉切除時多選擇第4肋間，中葉或下葉切除時多選擇第5肋間 Position第78肋間，腋后線靠后，2cm初步探查使用海綿鉗或肺鉗探查觸摸肺組織，并經(jīng)切口盡可能用手指仔細(xì)探查 初步探查使用海綿鉗或肺鉗探查觸摸肺組織，并經(jīng)切口盡可能用手指VATS肺葉切除的手術(shù)操作次序 VATS肺葉切除的手術(shù)操作次序 右上葉上肺靜脈上葉屬支肺

3、動脈尖、前支上葉支氣管肺動脈后升支葉裂右上葉胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件左上葉 上肺靜脈肺動脈尖、后支上葉支氣管肺動脈葉間分支肺動脈前升支 葉間裂左上葉 上肺靜脈胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件右中葉上肺靜脈中葉屬支中葉支氣管肺動脈中葉分支葉裂右中葉右下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈右下葉分支葉裂右下葉左下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動脈左下葉降支葉裂左下葉胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢所在在打開縱隔胸膜清掃縱隔淋巴結(jié)時，應(yīng)注意多使用鈦夾預(yù)防性地鉗夾淋巴結(jié)周圍組織，防止支氣管動脈出血和術(shù)后

4、淋巴瘺 胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果胸腔鏡肺癌手術(shù)的爭議緣由胸腔鏡術(shù)式的不同縱隔淋巴結(jié)外科處理的概念不同胸腔鏡肺癌手術(shù)的爭議緣由胸腔鏡術(shù)式的不同胸腔鏡術(shù)式的不同胸腔鏡輔助小切口 小切口輔助胸腔鏡肋骨撐開 肋骨不撐開不同程度經(jīng)小切口直視操作 完全鏡視操作淋巴結(jié)處理的難易度有所不同胸腔鏡術(shù)式的不同胸腔鏡輔助小切口胸腔鏡輔助小切口、小切口輔助胸腔鏡、常規(guī)開胸模式圖(A)手術(shù)時間長，微創(chuàng)性高Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512胸腔鏡輔助小切口、小切口輔助胸腔鏡、常規(guī)開胸模式

5、圖上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科胸腔鏡肺癌手術(shù)循序漸進(jìn) Muscle-sparing小切口（15cm）胸腔鏡輔助小切口(68cm)小切口輔助胸腔鏡(34cm)難易度 胸腔鏡輔助小切口平均手術(shù)時間132 小切口輔助胸腔鏡平均手術(shù)時間186 胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢所在上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科胸腔鏡肺癌手術(shù)循序漸進(jìn)胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué)課件縱隔淋巴結(jié)外科處理的目的準(zhǔn)確分期腫瘤完全切除縱隔淋巴結(jié)外科處理的目的準(zhǔn)確分期縱隔淋巴結(jié)分期影像學(xué)分期 敏感度 特異度 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值CT 0.75 0.82 0.56 0.83PET

6、0.84 0.89 0.79 0.93微創(chuàng)分期 敏感度 特異度 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值經(jīng)氣管針吸活檢 0.76 0.96 1.00 0.71經(jīng)食管超聲針吸活檢 0.88 0.91 0.98 0.77縱隔鏡 0.81 1.0 1.0 0.91Toloza EM, et al. Chest 2003;123:137S-146S,157S-166S縱隔淋巴結(jié)分期影像學(xué)分期微創(chuàng)分期Toloza EM, et 縱隔淋巴結(jié)的外科處理模式系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù) 縱隔淋巴結(jié)的外科處理模式系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（各方報道的采樣區(qū)域并不盡統(tǒng)一） 肉眼懷疑X 憑肉眼觀察和觸摸感覺切除

7、可疑淋巴結(jié)， 其敏感度、特異度分別在71%、64% 系統(tǒng)采樣 肉眼懷疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、上氣管旁淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、主動脈弓下淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié) Thomas, P, et al. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1990,49:242-247 Izbicki,JR, et al. Ann Surg,1998, 227:138144Keller,SM, et al. Ann Thorac Surg,2000, 70:358366 縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（各方報道的采樣區(qū)域并不盡統(tǒng)一） 肉眼懷疑系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù) 將縱隔淋巴結(jié)連同

8、周圍的脂肪組織 連續(xù)、整塊的切除。右側(cè)肺癌 #1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12左側(cè)肺癌 #2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù) 將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織 連續(xù)肺部的淋巴系統(tǒng)頭臂干食管氣管上腔靜脈奇靜脈右上縱隔氣管奇靜脈右主支氣管右上肺靜脈右下肺靜脈食管迷走神經(jīng)左主支氣管右下縱隔肺部的淋巴系統(tǒng)頭臂干食管氣管上腔靜脈奇靜脈右上縱隔氣管奇靜脈肺部的淋巴系統(tǒng)肺部的淋巴系統(tǒng)肺部的淋巴系統(tǒng)左鎖骨下動脈氣管食管迷走神經(jīng)膈神經(jīng)主動脈左上縱隔左主支氣管迷走神經(jīng)右主支氣管食管左下肺靜脈左肺動脈Botallo韌帶左下縱隔肺部的淋巴系統(tǒng)左鎖骨下動脈氣管食管迷

9、走神經(jīng)膈神經(jīng)主動脈左上縱縱隔淋巴結(jié)清掃的特點(diǎn)右側(cè)的解剖較容易左側(cè)的解剖困難，尤其是2、3組，4L易損傷喉返神經(jīng)縱隔淋巴結(jié)清掃的特點(diǎn)右側(cè)的解剖較容易與采樣比較，清掃增加手術(shù)風(fēng)險？否 來源于ACOSOG Z0030 trial有關(guān)早期肺癌手術(shù)的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究 Mark S.Allen,et al. Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20與采樣比較，清掃增加手術(shù)風(fēng)險？否胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性Atsushi Watanabe, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:745-752胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性Atsush

10、i Watanab胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-512胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性Norihisa Shigem胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性VATS He Jianxing 平均清掃13.41個 Wu Shuoyun 平均清掃11.3個常規(guī) Wu Yilong 平均清掃9.49個 Kuang Yukang 平均清掃15.1個 Guan Weichun 平均清掃8.8個何建行等 中國癌癥雜志 2006;18:631-634胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性VATS He Jianx胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心經(jīng)驗(yàn) 左肺 右肺VATS 4.63組 6.79組常規(guī) 4.32組 6.53組趙曉菁等 中國癌癥雜志 2006; 16: 381-384胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的肺癌特點(diǎn)小病灶原發(fā)病灶直徑的增大，縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率也相應(yīng)升高 渡邊洋宇等 胸部外科 1999;52:895-900腫瘤直徑小于2厘米的I期NSCLC，清掃組與采樣組的腫瘤復(fù)發(fā)率與5年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 Sugi, et al. World