1、全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治1全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治1大綱要求 main point1.掌握全身麻醉期間常見呼吸道梗阻和呼吸抑制 的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和處理。2.掌握全身麻醉期間常見低血壓、高血壓、心肌 缺血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和處理。3.熟悉了解麻醉期間體溫變化的病因和預(yù)防處理。4.了解術(shù)中知曉和蘇醒延遲的概念、常見原因及 預(yù)防處理5.了解惡性高熱、術(shù)后惡心、嘔吐、肺部并發(fā)癥 的誘發(fā)原因與防治。2大綱要求 main point1.掌握全身麻醉期間常見呼吸1.概述2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥4.體溫升高或降低5.術(shù)中知曉和蘇醒延遲6.惡性高熱主要內(nèi)容 main conten

2、ts31.概述主要內(nèi)容 main contents3麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉死亡率：麻醉實(shí)施至術(shù)后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASA III級(jí)死亡率1：10000，80年代ASA III級(jí)死亡率1：50000，2000年ASA III級(jí)死亡率1：100000。高危病人，復(fù)雜手術(shù)更易造成不良后果。麻醉-高風(fēng)險(xiǎn)性的職業(yè)4麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉死亡率：麻醉實(shí)施至術(shù)后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起概述涉及三方面的問題：1.病人的疾病情況；2.麻醉醫(yī)師素質(zhì)（主導(dǎo)作用）；3.麻醉藥、麻醉器械及相關(guān)設(shè)備 的影響和故障5概述涉及三方面的問題：5概述麻醉差錯(cuò)70%多為人為失誤或裝置失靈所致，至少有50%死亡是可以預(yù)防的。低

3、血容量，低血壓，缺氧，通氣不足，氣道梗阻，用藥過量，誤吸，監(jiān)測(cè)不力，觀察不細(xì)的一種或多種原因是導(dǎo)致事故的主要原因。疏忽和判斷錯(cuò)誤是發(fā)生問題的常見原因。6概述麻醉差錯(cuò)6幾個(gè)概念并發(fā)癥 麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)或病理變化，麻醉醫(yī)師已盡職盡責(zé)，但確系難以避免麻醉意外 由于藥物的異常作用，或病人對(duì)藥物或方法的特殊反應(yīng)，原有病理改變?cè)诔Ｒ?guī)麻醉過程中和手術(shù)刺激下惡化，以及機(jī)械本身的故障所造成嚴(yán)重的后果 ，使病人殘廢、功能障礙甚至死亡醫(yī)療事故 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成人身損害的事故7幾個(gè)概念并發(fā)癥 麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生

4、的一些不良反應(yīng)或病理2002年國(guó)務(wù)院已頒布新的醫(yī)療事故處理辦法，并于2002年9月1日開始實(shí)施，因此麻醉安全將是我們更應(yīng)注意的課題。有效減少死亡率提高麻醉質(zhì)量保障病人安全“病人安全是麻醉永恒的主題” 82002年國(guó)務(wù)院已頒布新的醫(yī)療事故處理辦法，并于2002年9呼吸道梗阻分類 急性，慢性；上、下呼吸道；完全，不全性原因舌后墜分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道反流、誤吸氣管導(dǎo)管位置異常、阻塞、受壓口腔炎性病變、喉腫物、過敏性喉水腫喉痙攣、支氣管痙攣9呼吸道梗阻分類 急性，慢性；上、下呼吸道；完全，不全性9呼吸道梗阻 舌 后 墜原因 全麻藥物、昏迷、舌肌、頸肌松弛表現(xiàn) 全麻誘導(dǎo)時(shí) 呼吸囊阻力大；NB

5、時(shí)輔助用藥 完全阻塞 無鼾聲，無呼吸效果 部分阻塞 呼吸帶鼾聲；鼻翼煽動(dòng)；吸氣性困難處理 頭后仰，托下頜；無枕側(cè)臥；口/ 鼻咽通氣道 10呼吸道梗阻 舌 后 墜原因 全麻藥物、昏迷、舌肌、頸11111212呼吸道梗阻 異物阻塞氣道原因 分泌物、血凝塊、異物表現(xiàn) 即刻的機(jī)械阻塞窒息預(yù)防 術(shù)前充分準(zhǔn)備；足量抗膽堿藥；雙腔插管；及時(shí)吸引；假牙 13呼吸道梗阻 異物阻塞氣道原因 分泌物、血凝塊、異物1呼吸道梗阻 反流、誤吸 1嘔吐 （vomiting） 伴有吞咽動(dòng)作、惡心的痙攣性呼吸反流（Regurgitation ）不伴有嘔吐動(dòng)作（被動(dòng)）；胃內(nèi)容物受重力、腹壓影響（無聲嘔吐）誤吸 （Aspriati

6、on）14呼吸道梗阻 反流、誤吸 1嘔吐 （vomiting） 伴反流、誤吸2危害酸性胃液誤吸綜合癥（Mendelson綜合癥） 表面活性物質(zhì)，肺內(nèi)分流低氧血癥胃內(nèi)固體異物引起的炎癥： 發(fā)生遲，但預(yù)后差表現(xiàn) 急性支氣管痙攣，哮喘，HR ，肺水 , PaO2劇烈15反流、誤吸2危害15反流、誤吸-3阻止反流誤吸的主要因素 食管下段收縮力（lower oesphageal sphincter, LOS）Barrier Pressure (BrP) = LOSP - IGP與麻醉有關(guān)的吸入性肺炎必須存在的條件：胃內(nèi)容物若吸入后能引起肺損傷 LOSP 40 ，可驚厥27體溫升高中心溫度高低于37.5

7、誘因體溫升高的影響27術(shù)中知曉定義：病人在術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切，并能告知有無疼痛。 在150 多年的麻醉發(fā)展史中，術(shù)中知曉早就受到人們關(guān)注。28術(shù)中知曉定義：病人在術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切，并能告知術(shù)中知曉術(shù)中知曉發(fā)生率增加的原因 肌松藥的應(yīng)用！ 使麻醉的危險(xiǎn)性由以前的麻醉過深變?yōu)槁樽磉^淺失去了判斷麻醉深度很有價(jià)值的兩項(xiàng)體征：呼吸頻率和容量，以及麻醉藥產(chǎn)生的肌松程度 麻醉深度判斷更困難 術(shù)中知曉的發(fā)生率 差異很大。與病種選擇、隨訪時(shí)間、隨訪形式相關(guān)，最主要的是麻醉方法的不同，在靜吸復(fù)合全麻中發(fā)生率較低29術(shù)中知曉術(shù)中知曉發(fā)生率增加的原因 肌松藥的應(yīng)用！ 術(shù)中知曉知曉發(fā)生的原因麻醉過

8、淺 醫(yī)師有意識(shí)地減淺麻醉；肌松藥的應(yīng)用麻醉藥的耐量較大 大量吸煙、長(zhǎng)期酗酒、吸毒、肥胖儀器設(shè)備故障 麻醉藥輸入不足術(shù)中知曉的不良后果術(shù)后可能會(huì)發(fā)展成為一種創(chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征： 表現(xiàn) 焦慮、不安、失眠、重復(fù)惡夢(mèng)或?yàn)l死感，對(duì)有知曉體驗(yàn)的病人，要給予誠(chéng)懇的解釋。30術(shù)中知曉知曉發(fā)生的原因30術(shù)中知曉- 防治對(duì)監(jiān)測(cè)的病人和儀器保持高度的警覺保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃冉o琥珀膽堿后要立即插管，誘導(dǎo)藥的劑量要超過“睡眠劑量”插管困難或用非去極化肌松藥，應(yīng)增加誘導(dǎo)藥或吸入藥劑量不需要插管病人，應(yīng)避免用肌松藥至少要達(dá)到1.01.2MAC的N2O 。只用吸入麻醉藥至少0.8 1.0MAC，并注意監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥濃度全憑靜

9、脈麻醉時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，相對(duì)于吸入麻醉更易發(fā)生知曉31術(shù)中知曉- 防治對(duì)監(jiān)測(cè)的病人和儀器保持高度的警覺蘇醒延遲定義停止麻醉后超過30min呼喚不能睜眼和握手、對(duì)疼覺刺激無明顯反應(yīng)原因麻醉藥的影響術(shù)前用藥；吸入麻醉藥；Ops；肌松藥呼吸抑制 低/高CO2血癥；低鉀；代酸；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓32蘇醒延遲定義停止麻醉后超過30min呼喚不能睜眼和握手、對(duì)手術(shù)后惡心嘔吐Postoperative nausea and vomiting (PONV)手術(shù)后最為常見的麻醉并發(fā)癥 發(fā)生率在過去的60 年一直20%80%惡心 一種想吐或即將嘔吐的感覺體驗(yàn)嘔吐 上消化道內(nèi)容物從口腔內(nèi)強(qiáng)力排出的過程， 常

10、伴有惡心33手術(shù)后惡心嘔吐Postoperative nausea a手術(shù)后惡心嘔吐不利影響不適感脫水、電解質(zhì)紊亂和吸入性肺炎；劇烈嘔吐：傷口裂開、出血、玻璃體脫落等加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)原因34手術(shù)后惡心嘔吐不利影響34手術(shù)后惡心嘔吐 發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟感受器 機(jī)械感受器 肌層內(nèi)，接受內(nèi)臟物理刺激化學(xué)感受器 粘膜內(nèi)，感受腸內(nèi)環(huán)境變化 將信息通過迷走神經(jīng)傳入纖維傳送到中樞中樞化學(xué)感受器催吐區(qū)（CRTZ） 腦干內(nèi) 感受血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化從內(nèi)臟或CRTZ 傳入的刺激激活嘔吐中樞惡心嘔吐35手術(shù)后惡心嘔吐 發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟感受器 35手術(shù)后惡心嘔吐 相關(guān)因素1病人因素 預(yù)測(cè)PONV準(zhǔn)確率超過70%年齡、體重、焦慮

11、程度 成人隨年齡的增加而降低。兒童不清楚。肥胖有相關(guān)性。手術(shù)前焦慮可增加發(fā)生率性別、用藥史 女比男更易。既往PONV病史；OPs其他 顱內(nèi)壓增高、咽下血液、飽胃等，吸煙麻醉因素麻醉醫(yī)師 麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn) ；胃內(nèi)充氣麻醉方法和藥物 局麻或神經(jīng)阻滯低。最主要藥物是OPs 。氯胺酮易。異丙酚能降低。目前的吸入麻醉藥都較低。36手術(shù)后惡心嘔吐 相關(guān)因素1病人因素 預(yù)測(cè)PON手術(shù)后惡心嘔吐 相關(guān)因素2手術(shù)因素手術(shù)部位有很大的不同： 腹部50%60% 耳部40%50%，椎板切除術(shù)（67%）二尖瓣置換術(shù)（67%）、腎臟手術(shù)（63%）斜視矯正術(shù)40%80%手術(shù)時(shí)間 each 30-min increase in

12、creases PONV risk by 60%, so that a baseline risk of 10% is increased by 16% after 30 min 其他因素 缺氧、 低血壓、 早期進(jìn)食 37手術(shù)后惡心嘔吐 相關(guān)因素2手術(shù)因素37手術(shù)后惡心嘔吐 預(yù)防與處理 理論上，有PONV 傾向的病人應(yīng)預(yù)防。胃復(fù)安 過去30 年內(nèi)廣泛應(yīng)用。 中樞阻滯CRTZ 多巴胺受體； 外周增加低位食管括約肌張力，增強(qiáng)胃排空。 副作用是椎體外系反應(yīng)。吩噻嗪類藥物 阻滯多巴胺受體。丁酰苯類藥物 氟哌利多 拮抗多巴胺受體5-HT3 拮抗劑 樞復(fù)寧;恩丹西酮38手術(shù)后惡心嘔吐 預(yù)防與處理 理論上，

13、有PONV 傾向惡性高熱Malignant hyperthermia（MH）概念：在易感體質(zhì)的患者中，由麻醉藥物激發(fā)，骨骼肌代謝亢進(jìn)所導(dǎo)致的一種以骨骼肌強(qiáng)直，突發(fā)性高熱和高代謝狀態(tài)為特征的臨床綜合癥。全麻相關(guān)、散在發(fā)病、防不勝防、聞之色變39惡性高熱Malignant hyperthermia39體溫增高肌張力增高代謝亢進(jìn)麻醉藥物易感人群骨骼肌代謝 亢進(jìn)MHS 定義40體溫增高肌張力增高代謝亢進(jìn)麻醉藥物易感人群骨骼肌代謝 惡性高熱 發(fā)病率和流行病學(xué) 西方：具有MH遺傳素質(zhì)在人群中：1/10000， 麻醉發(fā)病率: 小兒1/ 15000，成人 1/ 50000， 小兒 成人 男性 女性中國(guó)：無資料病死率： 70% 20,000IU血?dú)猓ùx和呼吸性酸中毒）肌紅蛋白尿高血鉀、高血鈣、高血磷有助于診斷，但不是決定性的。45惡性高熱 輔助診斷肌酸磷酸肌酶 Creatine 惡性高熱 治 療MH早期診斷及治療降低死亡率立即停止手術(shù)和麻醉，過度通氣，吸氧對(duì)癥處理降溫 物理療法糾正酸中毒 NaHCO3高血鉀 NaHCO3; RI + GS防腎損傷Dex; 甘露醇特效藥：Dantrolene (丹曲洛林，硝苯呋海因) 控制鈣離子依賴性的肌肉收縮和高代謝狀態(tài) 46惡性高熱 治 療MH早期診斷及治療降低死亡率46惡性高熱 預(yù) 防 提高警惕，避免誘