1、感染性休克的嚴(yán)重性: 是最嚴(yán)重的休克之一 美國每年發(fā)生感染性休克 10萬人 死亡5萬 病死率高達(dá)50%感染性休克的嚴(yán)重性: 是最嚴(yán)重的休克之一感染性休克屬分布性休克 低血容量性休克 循環(huán)容量丟失心源性休克 泵功能衰竭梗阻性休克 血流主要通道受阻分布性休克 血管舒縮調(diào)節(jié)功能異常 感染性休克屬分布性休克 也有人認(rèn)為感染性休克屬混合性休克 (低血容量性休克合并分布性休克) 感染性休克屬分布性休克 低血容量性休克 循環(huán)容量感染性休克搶救是綜合性 要點(diǎn) 支持生命 1. 維護(hù)以循環(huán)為重點(diǎn)的器官、系統(tǒng)功能 2. 保持內(nèi)環(huán)境平衡 控制感染1. 抗生素應(yīng)用2. 外科切開引流感染性休克搶救是綜合性 要點(diǎn) 第一步

2、入院2h內(nèi)的搶救1.執(zhí)行方案 V 良好通氣 I 快速灌注 P 加強(qiáng)心泵 A 抗生素 N 納洛酮第一步 入院2h內(nèi)的搶救1.執(zhí)行方案1.1 良好通氣 (V) 體位 平臥 / V體位 呼吸道通暢 吸氧 其后, 若有呼衰低氧血癥存在則應(yīng)盡早施行氣管插管和機(jī)械通氣 小潮氣量（6)1.1 良好通氣 (V) 體位 平臥 / V1.2 快速灌注 感染性休克時(shí)，均有血容量不足 輸液種類和順序 第一根V 第二根V首液 53 250 低右 500 續(xù)液 平衡液 500 5 500本方特點(diǎn): 高滲 晶膠 含鈉 糾酸 抗凝 一般不用純糖水(低血糖可用) 1.2 快速灌注 葡萄糖的應(yīng)用 20世紀(jì)90年代對葡萄糖進(jìn)了很多

3、研究。人體當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)，葡萄糖的利用率明顯增加，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過代謝率所增加的比率。而狗實(shí)驗(yàn)性內(nèi)毒素性休克時(shí)可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容量休克應(yīng)用高滲葡萄糖后，病人的血壓及脈壓升高。所以，對感染性休克的病人應(yīng)注意觀察其血糖變化。并及時(shí)應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)的低血糖。 葡萄糖的應(yīng)用 20世紀(jì)90年代對葡萄糖進(jìn)輸液速度 無心肺等臟器功能不全者,本步要求進(jìn)液：1000,若以15滴計(jì),2瓶滴數(shù)和應(yīng)在250滴以上。 有心肺等臟器功能功能不全者應(yīng)限量或在監(jiān)護(hù)下輸液。維持血壓另找它法。輸液速度 無心肺等臟器功能不全者,本步要1.3 加強(qiáng)心泵 (P) 在感染性休克后期都顯示不同程度的心力衰竭。有實(shí)驗(yàn)證明，在

4、應(yīng)用內(nèi)毒素57小時(shí)后，左心室舒張期終末壓明顯升高和心肌收縮力減弱，顯示有心力衰竭存在。應(yīng)用強(qiáng)心劑可預(yù)防和糾正心衰，有助于休克補(bǔ)液的順利進(jìn)行。特別在采用本法快速擴(kuò)容的情況下更需使用強(qiáng)心劑。 西地蘭 0.41.3 加強(qiáng)心泵 (P) 在感染性休克后期都顯示不同程度的1.4 抗生素 (A) 一. 經(jīng)驗(yàn)治療 因病情危重,抗生素的選擇又是生死的決定性因素之一,在病原菌未明確前不能等待,立即開始應(yīng)用。有的專家認(rèn)為早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)目咕刂委煴全@得藥敏結(jié)果后給藥更重要。經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù): 是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染、臨床表現(xiàn)和感染部位推斷病原菌 用藥策略 選殺菌劑,全面覆蓋,重拳出擊,一步到位。一般以 G陰性桿菌為主,兼

5、顧G陽性球菌和厭氧菌。1.4 抗生素 (A) 一. 經(jīng)驗(yàn)治療 因病情危重, 具體參考方案有:氧哌嗪青霉素+鄰氯青霉素;一種頭孢三代類;亞胺配能;氨曲南+萬古霉素。必要時(shí)尚可在以上任一處方上加用一種氨基糖甙類(在估計(jì)腎功后)。 注意保證藥物達(dá)到感染部位, 時(shí)間依賴性、濃度依賴性 具體參考方案有:氧哌嗪青霉素+鄰氯青霉素;一種頭孢三代二. 其后(48-72h), 根據(jù)所獲得的病原學(xué)證據(jù)和藥敏結(jié)果作出調(diào)整,換為針對性的目標(biāo)抗生素 。特別注意耐藥 菌株(如等的選藥 )。二. 其后(48-72h), 根據(jù)所獲得的病原學(xué)證據(jù)和藥敏1.5納洛酮(N) 內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)有多種,主要是-內(nèi)啡呔多分布于下丘腦、垂

6、體、大腦皮層、腦干及腦脊液,血液中主要由垂體釋放。它在鎮(zhèn)痛、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神及呼吸循環(huán)系統(tǒng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。 許多危重癥在應(yīng)激狀態(tài) ,大量釋放,導(dǎo)致血壓下降、呼吸抑制、神志昏迷等。1.5納洛酮(N) 內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)有多種,主要是納洛酮是的特異拮抗劑,可阻斷的降壓作用使血壓回升,同時(shí)還有穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加。劑量 0.4- 2 靜注,其后2-8 + 5 250靜滴。納洛酮是的特異拮抗劑,可阻斷的降壓作用使血壓回升,同時(shí)還2. 本步要求:2.1 程序要求: 邊診斷邊治療 在診斷中治療， 在治療中診斷。2. 本步要求:2.1 程序要求: 2.2診斷要求: 提出初步診斷

7、 確定休克程度 估計(jì)感染部位 了解重要器官系統(tǒng)功能 監(jiān)測血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、等。2.2診斷要求: 4.3治療要求: 做好五項(xiàng)工作, 重點(diǎn)要抓輸液,輸液要分分鐘地落實(shí)。力爭在本步內(nèi)糾正休克,或?yàn)橄乱徊降奶幚韯?chuàng)造條件。 4.3治療要求: 做好五項(xiàng)工作, 重點(diǎn)要抓輸液,輸4 .4 觀察要求: 專人負(fù)責(zé) 觀察要細(xì) 記錄要準(zhǔn) 1次/0.5h 4 .4 觀察要求:笫二步 入院2h后的搶救 總結(jié)對第一步治療的反應(yīng),據(jù)以決策第二步的處理 。 笫二步 入院2h后的搶救 1.對 反應(yīng)佳患者的第二步： 反應(yīng)佳的指標(biāo):脈搏有力，血壓回升至正常水平，脈壓增寬，肢端溫暖，神志轉(zhuǎn)清，尿量30毫升/小時(shí)，中心靜脈壓正常。亦即

8、休克癥狀解除，輸液即可進(jìn)入維持階段。1.對 反應(yīng)佳患者的第二步： 反應(yīng)佳的指標(biāo):脈2.對反應(yīng)有但欠佳患者的第二步： 對第一步處理有反應(yīng)，但未達(dá)上述指標(biāo)，可按原速再進(jìn)生理鹽水（或糖鹽水,平衡液）1000-2000毫升，達(dá)到療效后及時(shí)轉(zhuǎn)入維持輸液階段。2.對反應(yīng)有但欠佳患者的第二步： 對第3. 對 無反應(yīng)者的第二步：3.1 繼續(xù)快速輸液。3.2 5%碳酸氫鈉250毫升或根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)量。3. 對 無反應(yīng)者的第二步：3.1 繼續(xù)快速輸液。33 大劑量皮質(zhì)激素：一般可用氫化可的松200-600或地塞米松20-40靜脈滴入。有人主張大劑量，氫化克的松150或地塞米松6，如用藥2-4小時(shí)后效果不明顯，

9、4-9小時(shí)后再用半量，可重復(fù)使用 3-4 次。 甲基強(qiáng)的松龍藥效最優(yōu), 30。近來主張小劑量較長時(shí)間補(bǔ)充皮質(zhì)激素。33 大劑量皮質(zhì)激素：一般可用氫化可的松200-600或地3.4 血管活性劑：在感染性休克治療中，有縮/擴(kuò)血管藥可供選用。一般認(rèn)為擴(kuò)血管藥利多弊少?？s、擴(kuò)兩藥合用則可興利除弊,多為臨床實(shí)際所采用。3.4 血管活性劑：血管擴(kuò)張劑: 一般內(nèi)臟血液供應(yīng)與血壓、血管內(nèi)徑的4次方成正比(Q 4),若血壓不變,血管內(nèi)徑加倍時(shí),可使血流增加16倍。血管擴(kuò)張劑: 一般內(nèi)臟血液供應(yīng)與血壓、血管內(nèi)徑的4次方成正比 故用血管擴(kuò)張劑后雖短期內(nèi)血壓未見上升, 但組織血流灌注卻增加。一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑尤其是藥

10、 力強(qiáng)者, 應(yīng)在擴(kuò)容基礎(chǔ)上方可使用。 補(bǔ)充血容量與使用血管擴(kuò)張藥兩者是相輔相成的，補(bǔ)充血容量時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，可增加輸液的安全性，有利于預(yù)防和控制肺水腫及心衰。而使用血管擴(kuò)張劑，又必需補(bǔ)足血容量，以免血壓下降。 故用血管擴(kuò)張劑后雖短期內(nèi)血壓未見上升, 目的:要升高動(dòng)脈壓;更要改善內(nèi)臟器官血流灌注。目的: 指征:經(jīng)積極液體復(fù)蘇,血容量恢復(fù)正常(112O / 15),而仍低60; 盡管積極液體復(fù)蘇,血容量難以迅速復(fù)蘇60;雖然血壓已正常,但仍存在內(nèi)臟器官組織缺氧。 指征:選擇:首選用藥: 去甲腎對內(nèi)臟灌注不足或心排出量降低者:去甲腎+多巴酚丁胺或去甲腎+多培沙明 血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足者:應(yīng)用多

11、巴酚丁胺或多培沙明 不考慮應(yīng)用多巴胺和腎上腺素選擇:去甲腎上腺素 主要激動(dòng)受體、輕度激動(dòng)受體。收縮小動(dòng)脈和小靜脈,升高血壓;改善心肌抑制,增加冠脈血流,增加或不影響心排出量;提高腎臟灌注壓,改善腎臟灌注; 提高腸道灌注明顯優(yōu)于多巴胺和腎上腺素。去甲腎上腺素 主要激動(dòng)受體、輕度激動(dòng)多培沙明多培沙明（） 是腎上腺素能2受體的強(qiáng)烈激動(dòng)劑，是多巴胺1和多巴胺2受體及1受體的弱激動(dòng)劑。對受體無直接效應(yīng)。具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管，特別是舒張內(nèi)臟血管的作用。 多培沙明多培沙明（） 劑量: 去甲基腎上腺素 2-200 多巴酚丁胺2-20 多培沙明2-20 劑量:1.5 抗炎癥治療： 感染性休克又稱膿毒性休克，是在膿毒

12、癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。 膿毒癥() = 感染 + 全身炎癥反應(yīng) ()1.5 抗炎癥治療：近年有人認(rèn)為: 除了用抗菌素治療細(xì)菌感染外，需對炎癥反應(yīng)進(jìn)行抗炎治療，以消除或拮抗炎癥介質(zhì)。近年有人認(rèn)為: 除了用抗菌素治療細(xì)菌感染外，需對炎癥反應(yīng)正在臨床試驗(yàn)的有: 內(nèi)毒素單克隆抗體； 腫瘤壞死因子單克隆抗體； 白介素-1受體拮抗劑； 血小板活化因子受體拮抗劑； 緩激肽拮抗劑； 環(huán)氧酶拮抗劑； 血液凈化治療。正在臨床試驗(yàn)的有:3.6自由基清除劑 超氧化合物歧化酶()過氧化氫酶()谷胱肽過氧化物酶()等。 3.6自由基清除劑 第三步 入院4-6小時(shí)后的搶救 經(jīng)上述二步處理仍無效者，多屬難治性休克，死亡率可高達(dá)90

13、%,搶救者應(yīng)堅(jiān)持努力，力爭起死回生。第三步 入院4-6小時(shí)后的搶救 經(jīng)上述二步處理仍無效者，多冷靜周密思考下列問題：有無 ？ 那些臟器受損?受損程度? 內(nèi)環(huán)境平衡 ？ 血容量補(bǔ)足否？酸堿、電解質(zhì)和慘透壓失衡糾正否？感染控制如何？進(jìn)行必要的監(jiān)測和檢查進(jìn)行正確的相應(yīng)的整體統(tǒng)籌處理冷靜周密思考下列問題： 謝謝! 謝謝!葡萄糖的應(yīng)用 20世紀(jì)90年代對葡萄糖進(jìn)了很多研究。人體當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)，葡萄糖的利用率明顯增加，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過代謝率所增加的比率。而狗實(shí)驗(yàn)性內(nèi)毒素性休克時(shí)可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容休克應(yīng)用高滲葡萄糖后，病人的 血壓及脈壓升高。所以，對感染性休克的病人應(yīng)注意觀察其血糖變化。并及時(shí)應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)的低血糖。 葡萄糖的應(yīng)用 20世紀(jì)90年代對葡萄糖進(jìn)了 在輸液過程中,如有肺水腫出現(xiàn)，需鑒別是由于輸液過多還是感染本身所致，后者低，雖有肺水腫仍可在適當(dāng)控制下較快的輸液。但如高則對肺水腫者要控制輸液并使用血管擴(kuò)張藥物。 在輸液過