1、教學(xué)目的要求 1、掌握黃疸的概念、病因及臨床表現(xiàn)。2、熟悉三種黃疸的發(fā)病機(jī)理。3、了解正常膽紅素的代謝過程及伴隨癥狀10/10/20221教學(xué)目的要求 1、掌握黃疸的概念、病因及臨床表現(xiàn)。10/3/一、概述 黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為17171umolL(011mgd1)。膽紅素在171342umolL(12mgd1)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過342umolL(2mgd1)時(shí)出現(xiàn)臨床可見黃疸。引起黃疸的疾病很多，發(fā)生機(jī)制各異，全面理解膽紅素代謝過程對(duì)黃疸的鑒別診斷有重要意義。10/10/20222一、概述 黃疸

2、(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使概述10/10/20223概述10/3/20223概述10/10/20224概述10/3/20224概述10/10/20225概述10/3/20225二、膽紅素的正常代謝 正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核一巨噬細(xì)胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素。正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g，生成膽紅素4275umol(250mg)，占總膽紅素的8085。另外171513umol(1030mg)的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細(xì)

3、胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)，約占總膽紅素的1520。10/10/20226二、膽紅素的正常代謝 正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血循二、膽紅素的正常代謝上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin，UCB)，與血清清蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過血循環(huán)運(yùn)輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)Disse間隙被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞

4、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin，CB)。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。10/10/20227二、膽紅素的正常代謝上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽二、膽紅素的正常代謝結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原(總量為68473umol1)。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部分(約1020)經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸

5、收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過68umol(4mg)。10/10/20228二、膽紅素的正常代謝結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回二、膽紅素的正常代謝 正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動(dòng)態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對(duì)恒定，總膽紅素(TB)17171umol1L(0110mgd1)，其中CB 0342umolI。(002mgd1)，UCB 171368umolI。(0108mgd1)。10/10/20229二、膽紅素的正常代謝 正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持二、膽紅素的正常代謝10/10/202210二、膽紅素的正常代謝10/3/202210三、分

6、類 1按病因?qū)W分類(1)溶血性黃疸(2)肝細(xì)胞性黃疸(3)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸)(4)先天性非溶血性黃疸以前三類最為多見，第四類較罕見。2按膽紅素性質(zhì)分類(1)以UCB增高為主的黃疸；(2)以CB增高為主的黃疸。10/10/202211三、分類 1按病因?qū)W分類10/3/202211四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) (一)溶血性黃疸 1病因和發(fā)病機(jī)制 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等

7、引起的溶血。由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。10/10/202212四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) (一)溶血性黃疸10/3/20四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)10/10/202213四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)10/3/202213四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 2臨床表現(xiàn)一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅

8、蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。10/10/202214四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 2臨床表現(xiàn)一般黃疸為輕度，呈四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、

9、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。10/10/202215四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TB增加，四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)(二)肝細(xì)胞性黃疸 1病因和發(fā)病機(jī)制 各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病均可導(dǎo)致黃疸發(fā)生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。 由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，另一部分則由于毛細(xì)膽管和膽小管因肝細(xì)胞腫脹壓迫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。10/10/202216四、病因、發(fā)生機(jī)

10、制和臨床表現(xiàn)(二)肝細(xì)胞性黃疸10/3/20四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)10/10/202217四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)10/3/202217四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。3實(shí)驗(yàn)室檢查 血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗(yàn)陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。 10/10/202218四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜淺黃至深黃四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)(三)膽汁淤

11、積性黃疸1病因和發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)。后者見于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮和口服避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。10/10/202

12、219四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)(三)膽汁淤積性黃疸10/3/2四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)10/10/202220四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)10/3/202220四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。3實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CU增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，故尿膽原及糞膽素減少或闕如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。10/10/202221四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)(四)先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)

13、合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見1GiIbert綜合征 系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，肝功能也正常。2Dubin-Johnson綜合征 系由肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。3CrigIer-Najjar綜合征 系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中UCB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸(nuclearjaundice)，見于新生兒，預(yù)后極差。4Rotor綜合征 系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排

14、泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。10/10/202222四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)(四)先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性溶血者黃疸呈波動(dòng)性，臨床癥狀較輕，診斷無大困難。肝細(xì)胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，膽紅素升高的類型與血清酶學(xué)改變的分析最為關(guān)鍵。應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值多在60以上，甚至高達(dá)80以上，肝細(xì)胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。血清酶學(xué)檢查項(xiàng)目繁多，前者反映肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度(ALT、AST等)，而后者反映膽管阻塞(ALP、5I NT和GT)，但二者亦有重疊或缺乏明確界線。

15、因此，需要在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查、其他血清學(xué)試驗(yàn)甚至活體組織學(xué)檢查等檢查措施。10/10/202223四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性五、輔助檢查 1B型超聲波檢查 對(duì)肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無腫大、胰腺有無病變等有較大的幫助。2x線檢查 腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化。膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無擴(kuò)張。 3經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(EROP) 可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位。也可了解胰腺有無病變。10/10/202224五、輔

16、助檢查 1B型超聲波檢查 對(duì)肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)五、輔助檢查4經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。5上腹部CT掃描對(duì)顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助。6磁共振成像(MRI) 對(duì)肝臟的良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于CT，診斷膽管擴(kuò)張不比CT優(yōu)越，但診斷膽石相當(dāng)敏感。7放射性核素檢查應(yīng)用”。金或”锝肝掃描可了解肝有無占位性病變，用”碘玫瑰紅掃描對(duì)鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸有一定的幫助。10/10/202225五、輔助檢查4經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 能清楚地顯示五、輔助檢查8磁共振胰

17、膽管造影(MROP) 是利用水成像原理進(jìn)行的一種非介人性胰膽管成像技術(shù)。因膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體，因此MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。是一種無創(chuàng)性膽管顯像技術(shù)，對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可以作出比較客觀的診斷。它操作簡(jiǎn)單、安全、無創(chuàng)、不必使用造影劑、不需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，特別適用于B超或CT有陽性發(fā)現(xiàn)，但又不能明確診斷的一般情況較差的患者。9肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查 對(duì)疑難黃疸病例的診斷有重要的幫助，但肝穿刺活檢用于膽汁淤積性黃疸時(shí)可發(fā)生膽汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血機(jī)制障礙而致內(nèi)出血，故應(yīng)慎重考慮指征。10/10/202226五、輔助檢查8磁共振胰膽管

18、造影(MROP) 是利用水成像六、伴隨癥狀 1黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。 2黃疸伴上腹劇烈疼痛者可見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲病；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。3黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。肝大不明顯，而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)者見于肝硬化。10/10/202227六、伴隨癥狀 1黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋六、伴隨癥狀4伴膽囊腫大者，提示膽總管有梗阻，常見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。5伴脾腫大者，見于