1、9/9新西蘭駐華大使館大使基金申請表（HOMF）說明：本項目用于資助小型村鎮(zhèn)級項目，最高申請限額約為12，00新幣。有關援助目的和條款請見具體指導原則。A申請機構情況項目名稱： _項目地點（請附簡圖): _ _項目周期： _開始日期: _ 完成日期: _（建議項目開始日期在申請截止日期三個月之后)申請金額（注明幣種）:_申請機構名稱: _申請機構地址： _郵編： _電話： _ 傳真： _電子郵件:_主要聯(lián)系人姓名：_執(zhí)行機構名稱(如果不同于申請機構）: _執(zhí)行機構地址:_注冊號碼(如果適用）：_申請機構和/或執(zhí)行機背景資料,包括兩者之間的關系:_申請/執(zhí)行機構曾經參與過的項目(特別是新西蘭援助

2、計劃資助的項目）項目（名稱和時間)援助機構B項目情況項目類型: _誰負責管理并提供財務報告?姓名: _項目已經存在還是新項目？請解釋 _項目背景 （如：相關的當?shù)厍闆r、氣候、社會經濟條件等)_項目是否有國家省/地方政府支持?有的話請詳述： _項目介紹，有哪些目標,這些目標如何實現(xiàn)？ _請說明項目的必要性.為什么需要此項目？ （請對照指導原則和其中的可資助活動一項）。_項目受益人是誰？ 他們如何從項目中受益？ （具體有多少婦女和女童能夠收益)_有多少人參與此項目? 請說明男人、婦女、男童和女童的具體數(shù)字。如果項目有關培訓,請?zhí)峁﹨⒓优嘤柸藛T名單，并/或說明挑選的方法。_他們如何參與項目？_請在下

3、表中提供項目執(zhí)行計劃（說明任務、投入和時間）,或用別的格式另附執(zhí)行計劃。執(zhí)行計劃(說明主要任務)開始日期完成日期任務或活動 （請分別列出）所需投入請說明項目執(zhí)遇到的問題以及問題的解決方法: _項目完成以后的維護費用由誰負責? _項目資源及資金請?zhí)峁┌ㄐ路酵度牒彤數(shù)刂蟹酵度?以及其他機構投入的預算.請在下表中填寫預算,或以其他格式另外附上. 項目投入(例：人工、運輸、資料)費用*（人民幣）新方投入:總額當?shù)赝度?（請說明來源）總額其他渠道的資金：（請說明來源）總額預算總額（人民幣):約合新幣:貴機構是否申請了其他機構的援助款? 有的話請說明：_請?zhí)峁╉椖颗鷾屎笮路劫Y金應匯入的帳戶。請注意:新方

4、資金只能匯入機構賬戶，個人賬戶無效. 賬戶名稱: _賬號： _銀行名稱：_銀行地址:_銀行I代碼：_ _銀行貨幣類型:_如果申請遞交后賬戶信息有變請立刻通知新西蘭使館.D 其他條件項目執(zhí)行和申請機構必須在項目結束后兩個月內向新西蘭使館遞交項目報告，說明資金用途和項目完成情況。如果項目周期在六個月以上則應遞交項目六個月進展的簡報。新西蘭使館項目官員可能會在訪問某地區(qū)時參觀當?shù)仨椖俊?有關項目的任何問題請聯(lián)系新西蘭大使館發(fā)展援助官員,聯(lián)系方式如下:新西蘭援助計劃官員新西蘭大使館中華人民共和國北京市朝陽區(qū)三里屯東三街3號106電話： (86） 105310傳真: （86）10-5317電子郵件: beijinenqiriszE最后檢查請檢查您是否 ：a。正確無誤的填寫了申請表的所有內容?b。附上了項目所需材料或設備的報價單