1、年4月19日醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案文檔僅供參考醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。 一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生局 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項整改方案 的通知。 2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作?？剖以O(shè)質(zhì)控員。 2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實施醫(yī)療質(zhì)

2、量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。 四、強化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、

3、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。 五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強溝通隨訪，改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，維

4、護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。九、切實加強科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科 室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案，結(jié)合本科室 工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃，并在實施過程中不斷完善。中心醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案1：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案。 考核方法及改進(jìn)措施；考核方法及改進(jìn)措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守

5、病 考核方法及改進(jìn)措施： 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相 關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理。 3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床 科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級 負(fù)責(zé)，逐級請示。4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則及其它藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 考核方法及改進(jìn)措施： 考核方法及改進(jìn)措施

6、：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 6: 考核方法及改進(jìn)措施： 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必

7、須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房 要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)及其它藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。完善

8、和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表。完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢查首診負(fù)責(zé)制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。改進(jìn)措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診 ，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。改進(jìn)措施： （1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落 實門診首診負(fù)責(zé)制、提高門診確診率。 （2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報

9、告率 100。 改進(jìn)措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫 行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 麻 醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥 品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的 制度；落

10、實崗位操作規(guī)程。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌 握情況考核。 （3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 ，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的 問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。改進(jìn)措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公 約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務(wù)的措施。 （2）

11、門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。 （3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。 （4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審 核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率。 （5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 考核方法：查看制度及點評記錄。 改進(jìn)措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無

12、配伍禁忌。（2）根據(jù)處方管理辦法的要求，每月隨機進(jìn)行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率% 質(zhì)量指標(biāo)的完成。（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏剑攸c評價抗菌 藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施：（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手 術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況

13、。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。 考核方法與改進(jìn)措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控

14、，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務(wù)滿意。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有 調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （2）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù) 培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。（3）加強藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務(wù)滿意度不斷提高。 （4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及 時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。（十七）護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成

15、部分，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 1. 護理理組織 嚴(yán)格按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理 組織體系。護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護理 管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與 協(xié)調(diào)機制。 考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。 改進(jìn)措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護理工作制度、 崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工

16、作環(huán)節(jié)交接流程。同時督 促護理人員加強制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、 搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2. 護理人力資源管理：有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對各級各類護士的 資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達(dá)到 0.4：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定并實施各 級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。 考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況

17、。 改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度，以確保等級 護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達(dá) 0.4:1, 醫(yī)院護士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員 50%。 制定各護理工作 崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座 1 次，堅持每月進(jìn)行 1 項護理 技術(shù)操作重點輔導(dǎo)和考試， 促進(jìn)護理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓(xùn)計劃，并嚴(yán)格落實到 位。加強年輕護士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計劃， 每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護理 人員院內(nèi)進(jìn)修。 檢查標(biāo)

18、準(zhǔn) 3. 護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護理、?？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立 可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照病 歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護 理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求。 考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。 改進(jìn)措施：在以完善各項質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實查 對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、 墜床、導(dǎo)管脫落上報制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案。加強護理安全教 育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī) 安全。 充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會的作用， 定期進(jìn)行護理質(zhì)量監(jiān)控， 每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作 作風(fēng)，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進(jìn)護理質(zhì)量不斷提高。科室做到日有抽 查， 周有檢查， 月有分析和總結(jié)， 及時糾正護理疏漏， 杜絕差錯隱患。 護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導(dǎo)護士“慎獨”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合， 加強對高風(fēng)險科室 ，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中 遇到的困難，及時疏