1、 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 喬玉環(huán)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 喬玉環(huán)第二十四章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥 Endometriosis編者：喬玉環(huán)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）第二十四章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病第一節(jié) 子宮內(nèi)膜概述子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)和子宮腺肌病均是婦產(chǎn)科常見病，臨床上?？刹⒋妗６唠m同為內(nèi)膜異位引起的疾病，但它們的發(fā)病機制和組織發(fā)生學(xué)是不相同的,臨床表現(xiàn)亦有差異,實際上是兩種不同的疾病。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病概述子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)和子宮腺肌病均是婦產(chǎn)科常 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義 -具有生長功能的子

2、宮內(nèi)膜組織 （腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義 流行病學(xué)一般見于生育年齡婦女，發(fā)病率為10%15%近年來，其發(fā)病率有明顯升高趨勢生育少、生育晚的女性發(fā)病明顯多于生育多者絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收妊娠或使用性激素抑制劑抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病流行病學(xué)一般見于生育年齡婦女，發(fā)病率為10%15% 發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1860年Von Rokitansky首先描述子宮內(nèi)膜異位癥主要有以下3種學(xué)說，任何一種學(xué)說都不能完全 解釋內(nèi)異癥的所有方面本病的發(fā)病機

3、制至今仍未完全闡明發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病1860年Von種植學(xué)說 1921年首次提出該學(xué)說(Sampson) 異位的內(nèi)膜來源于子宮內(nèi)膜組織， 這些組織轉(zhuǎn)移宮腔以外的部位， 并種植和生長。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病種植學(xué)說 1921年首次提出該學(xué)說(Sam(1)經(jīng)血逆流 經(jīng)期時，婦女子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流, 經(jīng)輸卵管進入腹腔,種植于卵巢和盆腔腹膜,并在該處繼續(xù)生長和蔓延,形成盆腔內(nèi)異癥。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病Sampson，1921(1)經(jīng)血逆流 經(jīng)期時，婦女子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可(2) 醫(yī)源性種植剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口內(nèi)異癥或陰道分娩后會陰切口處出現(xiàn)內(nèi)異

4、癥，可能是術(shù)時將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病(2) 醫(yī)源性種植剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口內(nèi)異癥或 子宮內(nèi)（3）淋巴及靜脈播散 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜可通過淋巴或 靜脈播散,遠離盆腔部位的器官（3）淋巴及靜脈播散 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 體腔上皮化生學(xué)說異位內(nèi)膜細(xì)胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生，由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在卵巢激素、經(jīng)血及慢性炎癥刺激后,被激活而轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜組織。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病Robert Meyer，病理學(xué)家， 19世紀(jì)體腔上皮化生學(xué)說異位內(nèi)膜細(xì)胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生誘導(dǎo)學(xué)說種植的內(nèi)膜釋放某種

5、未知物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病誘導(dǎo)學(xué)說種植的內(nèi)膜釋放某種未知物質(zhì)誘導(dǎo) 子宮內(nèi)膜異位病 理 異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，病灶局部反復(fù)出血和緩慢吸收導(dǎo)致周圍纖維組織增生、粘連，出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡, 最后發(fā)展為大小 不等的實質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié) 或形成囊腫。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病 理 異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性臨床表現(xiàn)癥狀 - 痛經(jīng)和慢性盆腔痛 - 性交痛 - 月經(jīng)異常 - 不孕 - 急腹痛 - 其他特殊部位癥狀 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病臨床表現(xiàn)癥狀 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病體征 - 后位子宮，粘連固定。

6、- 在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁 ?？捎|及觸痛性結(jié)節(jié)。 - 附件區(qū)囊性偏實不活動包塊。 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病診 斷 病史： 重點詢問月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、家族史及手術(shù)史 婦科檢查： 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病雙合診三合診診 斷 病史： 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病雙合腹腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn) - 是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法 - 對不明原因不育或腹痛者應(yīng)首選腹腔鏡檢查 - 鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時，即可確定診斷 - 只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥分期 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病腹腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病其他輔助檢查 - 影像學(xué)檢

7、查 - 血清CA125測定 - 抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb） 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病其他輔助檢查 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病臨床分期美國生育協(xié)會（American Fertility Society, AFS）1985年R AFS 分期法 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病臨床分期美國生育協(xié)會（American Fertilit各個分期病變的表現(xiàn)和評分 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病各個分期病變的表現(xiàn)和評分 子宮內(nèi)膜鑒別診斷 卵巢惡性腫瘤 盆腔炎性包塊 子宮腺肌病 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病鑒別診斷 卵巢惡性腫瘤 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病治 療期待治療藥物治療 手術(shù)治療 手術(shù)+藥物或藥物+手術(shù)+藥物聯(lián)

8、合治療 不孕的治療 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病治 療期待治療 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病期待治療前列腺素合成酶抑制劑希望生育的作不孕癥的各項檢查和治療， 使其盡早受孕妊娠、分娩后癥狀可緩解、病變可消失， 且可不復(fù)發(fā) 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病期待治療前列腺素合成酶抑制劑 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病藥物治療 短效避孕藥 - 假孕療法，類似妊娠的人工閉經(jīng)。抑制排卵、使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病藥物治療 短效避孕藥 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病高效孕激素 - 達那唑 - 孕三烯酮 - 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-) 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病高效孕激素 子宮內(nèi)膜異位癥和

9、子宮腺肌病抑制卵巢功能 GnRH-治療 - 是治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物 - 是發(fā)達國家常使用的藥物 - 緩解疼痛效果明顯（90%以上） - 保守性手術(shù)后使用可以推遲疼痛復(fù)發(fā) - 對不孕患者能提高受孕力 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病抑制卵巢功能 GnRH-治療 子宮內(nèi)膜異位癥和子手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)是本病最佳處理方法 目的 ： - 明確診斷及進行臨床分期 - 清除異位內(nèi)膜病灶及囊腫 - 分離粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu) - 治療不孕 - 緩解和治療疼痛等癥狀 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)是本病最佳處理方法 子宮內(nèi)膜異位癥適應(yīng)證 - 藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或 生育功能未

10、恢復(fù)者 - 較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫且迫切希望生育者 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病適應(yīng)證 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病手術(shù)方式 - 保留生育功能的手術(shù) - 保留卵巢功能的手術(shù) - 根治性手術(shù) 去勢手術(shù) 全子宮、雙附件及子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù) - 緩解疼痛的手術(shù) 宮骶神經(jīng)切除術(shù)（LUNA） 骶前神經(jīng)離斷術(shù)（PSN） 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病手術(shù)方式 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病手術(shù)+藥物或藥物+手術(shù)+藥物聯(lián)合治療 - 術(shù)前用藥治療23個月，有利于手術(shù)- 術(shù)后用藥治療23個月，降低復(fù)發(fā)率 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病手術(shù)+藥物或藥物+手術(shù)+藥物聯(lián)合治療 - 術(shù)前用藥治療23預(yù) 后防止經(jīng)血逆流藥物避孕防止醫(yī)

11、源性異位內(nèi)膜種植 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病預(yù) 后防止經(jīng)血逆流 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病第二節(jié) 子宮腺肌病 Adenomyosis 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病第二節(jié) 子宮腺肌病定義 子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病 因 - 多次妊娠分娩子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎- 高雌激素的刺激：因其多合并子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生過長 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病 因 - 多次妊娠分娩子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎 病 理 巨檢 - 彌漫型 - 局限型 鏡檢 - 肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)子宮腺肌癥合并右輸卵管內(nèi)異癥 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病 理 巨檢 彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色臨床表現(xiàn)繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長子宮均勻增大或局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，壓痛 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病臨床表現(xiàn)繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng) 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌診 斷 癥狀和體征B超檢查：肌層內(nèi)增強的不規(guī)則回聲 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮