1、華法林簡介： 經(jīng)典口服抗凝藥，用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，自1951年上市至今已有60年歷史, 華法林是2010年美國市場處方量排名前10位的藥物華法林的臨床應(yīng)用： 心房顫動 人工心臟瓣膜置換 心室附壁血栓 深靜脈血栓/肺栓塞 其他一、華法林鈉片簡介1第一頁，共二十八頁。房顫與栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 腎動脈

2、加內(nèi)臟血管占152第二頁，共二十八頁。Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.2010年-ESC歐洲房顫指南2011年-ACC/AHA/HRS美國房顫指南2012年-ACCP美國胸科醫(yī)師協(xié)會房顫抗栓指南2012年-心房顫動抗凝治療中國專家共識2012年-華法林抗凝治療的中國專家共識心律治療上游治療抗凝治療-是預(yù)防卒中和降低死亡率的關(guān)鍵！抗凝預(yù)防卒中，降低死亡率房顫治療新理念：3第三頁，共二十八頁。極其優(yōu)異的抗凝臨床獲益2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（華法林)進行預(yù)防(INR 2-3)1對于具有一個

3、以上中度危險因子的患者建議使用華法林抗凝治療2一項匯總29項試驗，28,044名患者的薈萃分析顯示: 調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-9064第四頁，共二十八頁。2% 華法林60% 無抗凝阿司匹林38%中國房顫抗栓治療現(xiàn)狀胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260 9.64%華法林90.36% 非抗凝人群流行病學調(diào)查 住院病人5第五頁，共二十八頁。華法林國

4、內(nèi)外應(yīng)用情況對比周自強.中華內(nèi)科雜志.2004:491Bungard TJ. Arch Intern Med. 2000:41 6第六頁，共二十八頁。我國華法林應(yīng)用不足的原因?qū)ρㄋㄈ约膊〉奈：π哉J識不足對規(guī)范化抗凝治療的重要性認識不足對規(guī)范化應(yīng)用的華法林知識掌握不足對華法林的合理應(yīng)用顧慮過大對阿司匹林的抗栓作用期望過高7第七頁，共二十八頁。華法林抗凝治療的中國專家共識解讀中華醫(yī)學會心血管病學分會中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會信誼借助頂級學術(shù)平臺，推出適合中國人的華法林用藥指南。提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，促進國內(nèi)華法林的規(guī)范化應(yīng)用。8第八頁，共二十八頁。 共識主要內(nèi)容華法林

5、的抗凝作用機制華法林的劑量和INR監(jiān)測抗凝治療的管理華法林的臨床應(yīng)用特殊情況下的治療華法林的未來9第九頁，共二十八頁。華法林的抗凝作用機制10第十頁，共二十八頁。華法林的使用方法劑量初始給藥從低劑量（如1mg/d或3mg/d ）開始一般可按照5%-20%的幅度逐漸遞增，建議計算周劑量。特殊人群*應(yīng)從更低劑量開始用藥INR監(jiān)測目標INR 值：2.0-3.0 （老年患者采取相同的INR目標值）INR監(jiān)測頻度治療初期, INR檢測 1次/3-5日每4周檢測一次，穩(wěn)定的患者最長可3個月檢測一次。如患者在接受華法林治療過程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測。 * 如老年人、心力

6、衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者11第十一頁，共二十八頁。劑量調(diào)整治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。華法林的使用方法12第十二頁，共二十八頁。華法林維持階段劑量的調(diào)整13第十三頁

7、，共二十八頁?？鼓龔姸龋篒NR最佳范圍INR 臨床事件抗凝出血藥物藥物2.0 to 3.0治療窗服用華法林，INR 為2.0-3.0時，嚴重出血的發(fā)生率為每年1.40%至3.40%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%-0.8%。14第十四頁，共二十八頁。INR異常升高的處理建議INR 5 9 20減量或停用一次停用VK1 1-2.5mgINR3后重新以小劑量華法林開始治療 停用VK1 3-5mg若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血/嚴重過量 肌注VK1（5mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時*出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔

8、牙，快速逆轉(zhuǎn) 1515第十五頁，共二十八頁?？鼓委煹墓芾?6第十六頁，共二十八頁?？鼓委煹墓芾砜鼓T診1便攜式血凝儀（羅氏）計算機輔助4,5提高抗凝治療質(zhì)量減少出血171 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-5217第十七頁，共二十八頁。使服用華法林口服抗凝的患者，獲得更加精準的劑量調(diào)整；更加便攜的INR監(jiān)測。羅氏“康固全”凝血檢測儀18第十八頁，共二

9、十八頁。心血管疾病患者的長期口服抗凝治療 心房顫動 人工心臟瓣膜置換 心室附壁血栓 深靜脈血栓 肺栓塞 其他華法林的臨床應(yīng)用19第十九頁，共二十八頁。房顫的抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估1）指南提出：更多關(guān)注和篩選出真正低卒中風險（Truly Low- risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗 凝治療（OAC）。2）更進一步強調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進行更細致的卒中 危險分層。凡評分1的患者必須進行抗凝治療?？蛇xVKA（INR 2-3）或者NOAC。20第二十頁，共二十八頁。危險分層-CHADS2評分新拓展老新 2分必須口服抗凝治療21第二十一頁

10、，共二十八頁。HAS-BLED出血風險積分積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風險22第二十二頁，共二十八頁。指南對非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風險，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風險（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林

11、）發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥物相似。（ I類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風險的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由

12、于性別之故），卒中風險降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)8：當患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應(yīng)當考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此時療效更差）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)23第二十三頁，共二十八頁。人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝 多數(shù)機械瓣膜 INR 2.53.5 生物瓣 INR 2.03.0 主動脈瓣二葉式機械瓣 INR 2.03.0 瓣膜類型ESC第一代 INR 3.04.5第二代 二尖瓣 INR 3.03.5 主動脈瓣 INR 2.53.0ACCP 24第二十四頁，共二十八頁。靜脈血栓栓塞的預(yù)防和

13、治療高危住院病人的預(yù)防性抗凝骨科等高危外科手術(shù)內(nèi)科危重病人DVT/PE長期治療25第二十五頁，共二十八頁。VTE預(yù)防急性期首選肝素（UFH/LMWH/a抑制劑）；需要重疊高?；颊撸═HR或TKA、脊髓損傷）術(shù)后患者需延長預(yù)防時間者，可以采用VKA（ INR目標值2.5；INR范圍2.0-3.0 ）。VTE長期治療首選調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.03.0）接受無限期抗凝治療患者應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風險獲益。建議采用加壓超聲反復(fù)探查有無殘留血栓形成，或反復(fù)監(jiān)測血漿D-二聚體水平。靜脈血栓栓塞VTE的預(yù)防和治療26第二十六頁，共二十八頁。VTE長期抗凝治療策略可逆性VTE首發(fā)首次特發(fā)性VTE癌癥患者VTE3個月 6個