1、二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張的指征把握及操作技巧二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張的指征把握及操作技巧Company Logo 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous blloon mitral valvuloplasty PBMV）被譽(yù)為80年代中期心臟病學(xué)革命性進(jìn)展，是風(fēng)心病二尖瓣狹窄（MS）治療的有效方 法之一。 Company Logo 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（perCompany Logo 二尖瓣狹窄患者的自然史：總體上說(shuō)，未經(jīng)治療的二尖瓣狹窄患者，10年存活率5060，然而，一旦患者體力活動(dòng)明顯受限，10年存活率只有015，一旦有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，平均生存年限下降到3年。二尖瓣狹窄伴房顫患者10年生存

2、率約25%Company Logo 二尖瓣狹窄患者的自然史Company Logo PBMV的適應(yīng)癥 2006年美國(guó)指南（略） 12007年歐洲指南（略）22009先心病介入治療中國(guó)專家共識(shí)3房缺合并二尖瓣狹窄的介入治療（魯?shù)前秃站C合征）ASD是有介入治療指征二尖瓣狹窄有PBMV治療指征 Company Logo PBMV的適應(yīng)癥 2006年美國(guó)指Company Logo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征 適應(yīng)癥單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積1.5 cm2二尖瓣葉較柔軟，無(wú)明顯鈣化。NYHA心功能分級(jí)為級(jí)年齡50歲相對(duì)適應(yīng)癥 中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

3、全重度二尖瓣伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動(dòng)脈 瓣關(guān)閉不全不合并必須行外科手術(shù)治療的其他心臟畸形 二尖瓣狹窄有PBMV治療指征 Company Logo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征 適應(yīng)癥Company LogoPBMV操作本身即是對(duì)技術(shù)的挑戰(zhàn)，包含了一個(gè)相當(dāng)陡的學(xué)習(xí)曲線。在有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并且手術(shù)例數(shù)多的醫(yī)療中心，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術(shù)結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。 Company LogoPBMV操作本身即是對(duì)技術(shù)的挑戰(zhàn)，Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把握體會(huì)如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關(guān)閉不全或中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 只要左室舒張末期直徑52也可行PBMV，

4、近期、遠(yuǎn)期臨床效果良好。個(gè)別病人PBMV術(shù)后收縮期雜音反而減輕。2二尖瓣狹窄伴妊娠 Civila等人證實(shí)86的嚴(yán)重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能級(jí)或級(jí)，隨著孕期時(shí)間延長(zhǎng)將發(fā)展為級(jí)或級(jí)。分娩時(shí)孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應(yīng)在適當(dāng)孕期實(shí)施PBMV，術(shù)中在母親腹部圍以鉛裙來(lái)減輕放射線對(duì)胎兒的影響，最佳手術(shù)期為妊娠第四個(gè)月。31二尖瓣口面積(WAV) 瓣口面積較小,左室舒張末期直徑35，預(yù)擴(kuò)張要迅速，預(yù)擴(kuò)張后采用緩慢遞增式擴(kuò)張，速尿20 、氟美松10 iv ，以預(yù)防急性左心衰。Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把

5、握體會(huì)如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄 可同時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張，切記應(yīng)該先進(jìn)行PBMV，后進(jìn)行三尖瓣擴(kuò)張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴(kuò)張前，三尖瓣口一旦擴(kuò)開(kāi)，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進(jìn)行了球囊擴(kuò)張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流 過(guò)去常列為PBMV禁忌癥。我們體會(huì)內(nèi)科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應(yīng)放棄PBMV治療。5老年人二尖瓣狹窄 術(shù)前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當(dāng)冠脈狹窄75以上，只要病情允許，先進(jìn)行PBMV后行PTCA支架術(shù)，術(shù)后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法 ,保持INR 在1

6、.82.2之間。6Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把握體會(huì)如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓 25病人有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，平均生存期3年。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中測(cè)左房壓較肺動(dòng)脈壓低，術(shù)前只有規(guī)范治療2周，擴(kuò)張前用速尿2040，手術(shù)是安全的，而術(shù)后即刻、 遠(yuǎn)期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓 術(shù)前華法林抗凝3月 血栓位于左心耳內(nèi) ,一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低采用小弧度法過(guò)二尖瓣口。8二尖瓣鈣化病人 對(duì)瓣膜鈣化病人，一些學(xué)者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術(shù)。而另一些學(xué)者考慮到瓣膜置換的缺點(diǎn)，更偏愛(ài)PBMV作

7、為病人初始治療，外科手術(shù)僅限于PBMV失敗的病例。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，我們傾向于第二種觀點(diǎn)，但要和病人溝通 好。 9Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指征把握體會(huì)如下10主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后二尖瓣狹窄病人 二次心臟手術(shù)是心臟手術(shù)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素：因?yàn)樾陌呐K粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄 體外循環(huán)易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，造成肺損害。11右房過(guò)大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞 近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑分別為85mm，79mm，因?yàn)樽蠓繅焊撸块g隔向右房膨出

8、，給穿刺帶來(lái)困難，易造成心臟穿孔，右房擴(kuò)大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12Company Logo通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)特殊病例PBMV指Company Logo死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年隨訪 二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3%Company Logo死亡32例我院426例PBMV二尖瓣Company Logo據(jù)90年代后期統(tǒng)計(jì) 生物瓣和機(jī)械瓣遠(yuǎn)期實(shí)際生存率5年為7585%，10年為6065% 生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約2030% 機(jī)械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人年約為1.52.0%出血發(fā)生率約每病人年1.73.2% 感染心內(nèi)膜炎發(fā)生率每病人年0.3% Company

9、 Logo據(jù)90年代后期統(tǒng)計(jì) 生物瓣和機(jī)械瓣遠(yuǎn)Company Logo PBMV已成為一項(xiàng)成熟技術(shù)，具有良好的近期和遠(yuǎn)期效果，在治療二尖瓣狹窄過(guò)程中，PBMV和瓣膜置換術(shù)不是相互對(duì)立的，而是相輔相成的，它們分別適用于疾病的不同時(shí)期。Company Logo PBMV已成為一項(xiàng)Company Logo董元榮 女70 3支病變 球囊擴(kuò)張Company Logo董元榮 女70 3支病變 球囊擴(kuò)張Company Logo二尖瓣狹窄伴妊娠Company Logo二尖瓣狹窄伴妊娠Company Logo肺動(dòng)脈高壓Company Logo肺動(dòng)脈高壓Company Logo風(fēng)心病合并冠心病Company Logo風(fēng)心病合并冠心病Company Logo鈣化二尖瓣球囊擴(kuò)張Company Logo鈣化二尖瓣球囊擴(kuò)張Company Logo鈣化二尖瓣球囊擴(kuò)張Company Logo鈣化二尖瓣球囊擴(kuò)張Company Logo金屬分離器Company Logo金屬分離器Company Logo主動(dòng)脈瓣置換術(shù)