2022-2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考前模擬押題密卷一（有答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.痢疾病因病機(jī)

正確答案:本病多由外受濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷飲食生冷，損傷脾胃與腸腑而形成，其發(fā)病多與季節(jié)有關(guān)。

1．外感時(shí)邪：暑濕、疫毒之邪侵及腸胃，濕熱郁蒸或疫毒彌漫，氣血阻滯，與暑濕、疫毒相搏結(jié)，化為膿血而成為濕熱痢或疫毒痢。一般認(rèn)為濕熱傷于氣分，則為白痢；傷于血分，則為赤?。粴庋銈瑒t為赤白痢。

2．內(nèi)傷飲食：飲食不節(jié)或誤食不沾之物，如其人平素嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腹氣壅阻，氣血凝滯，化為膿血?jiǎng)t成濕熱痢。若濕熱內(nèi)郁，傷及陰血，而形成陰虛痢。若平素恣食生冷瓜果，傷及脾胃，脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，中陽受困，濕從寒化，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，如再飲食不慎，寒濕食積壅塞腸中，腸中氣機(jī)受阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁之氣相搏結(jié)，化為膿血而成寒濕痢。并有脾胃素弱之人感受寒濕之氣，或熱痢過服寒涼藥物，克伐中陽，每成虛寒痢。病位雖然在腸，但腸與胃密切相連，如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久痢傷正，胃虛氣逆，則胃不納食，而成為噤口?。蝗缌〖策w延，正虛邪戀，或治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門留寇，則成久痢或時(shí)愈時(shí)發(fā)的休息??；痢久不愈或反復(fù)發(fā)作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導(dǎo)致脾腎虧虛，形成下痢不止。

總的病機(jī)是：邪壅腸中，與氣血相搏，使腸道傳導(dǎo)失司，脂膜血絡(luò)受傷，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白。氣機(jī)阻滯，腑氣不通，所以腹痛，里急后重。2.黃疸調(diào)護(hù)

正確答案:1．按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)具有傳染性時(shí)執(zhí)行消化道隔離。病室通風(fēng)良好，兼表證者應(yīng)避風(fēng)，急黃者病室宜涼爽。發(fā)病期臥床休息，黃疸消退后也宜適當(dāng)休息，癥狀好轉(zhuǎn)后再活動(dòng)。急黃患者，病情兇險(xiǎn)，應(yīng)專人護(hù)理，并做特護(hù)記錄。

2．皮膚瘙癢者，保持皮膚清潔兼有口臭、嘔吐者，做好口腔護(hù)理。大便秘結(jié)者，給生大黃粉5G吞服，以清熱去黃。

3．觀察和記錄黃疸部位、色澤、程度、體溫、血壓、舌象、脈象、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況。

如見下列情況，立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)作醫(yī)師處理：

(1)24h尿量少于500ml或黃疸急驟加深。

(2)言語不清、嗜睡或失眠、精神抑郁或煩躁不安、神昏、譫語、抽搐。

(3)嘔血、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐等。

4．中藥湯劑宜溫服，急黃神昏不能口服時(shí)可給予鼻飼給藥，或保留灌腸。飲食以低脂、低蛋白清淡素食半流為主，忌肥膩、辛辣、煙酒之品，多給予湯水、芹菜、蒿子稈、冬瓜、黃瓜尤宜。黃疸消退后，可進(jìn)山藥、芡實(shí)、蓮子等健脾祛濕之品。

5．黃疸患者思想負(fù)擔(dān)較重，尤其是急黃，病情急而兇猛，應(yīng)加強(qiáng)情志護(hù)理，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，煩躁易怒者要進(jìn)行精神安慰。

6．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。黃疸消退，不可驟然停藥，以免復(fù)發(fā)。定期檢查，門診隨診。積極治療原發(fā)病，如膽石癥、肝炎等。注意飲食衛(wèi)生和飲食有節(jié)，保持心情舒暢。慎起居，適勞逸，防過勞。3.腰椎間盤突出調(diào)護(hù)

正確答案:急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后也應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床2周。癥狀基本消失后，可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。疼痛減輕后，應(yīng)開始鍛煉腰背肌，以及在單杠上懸吊前后擺腿練習(xí)等。4.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評(píng)分要點(diǎn)】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛。

(3)血常規(guī)：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者食用辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機(jī)不利，升降失常，運(yùn)化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機(jī)分析濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。

2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補(bǔ)液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。5.望二便

正確答案:1)大便的形成與脾、胃、腸的功能密切相關(guān)，此外，還與肝的疏泄和命火的溫煦有關(guān)，因此，觀察大便的異常改變可以診察脾胃腸的病變和肝腎的病變，以及病性的寒熱虛實(shí)。望診時(shí)應(yīng)注意形、色、質(zhì)、量的異常改變。

大便清稀水樣：多屬寒濕泄瀉。為外感寒濕，或飲食生冷，脾失健運(yùn)，清濁不分所致。

大便黃褐如糜而臭：多屬濕熱泄瀉。為濕熱或暑濕傷及胃腸，大腸傳導(dǎo)失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鴨溏：多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。因脾胃虛弱運(yùn)化失司，或火不溫土，清濁不分所致。

大便如黏胨，夾有膿血：多屬痢疾。為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，大腸傳導(dǎo)失司所致。其中血多膿少者偏于熱，病在血分；膿多血少者偏于濕，病在氣分。

大便色灰，溏結(jié)不調(diào)：多見于黃疸。因肝膽疏泄失常，膽汁外溢，不能下注于腸以助消化所致。

大便燥結(jié)，干如羊屎，排出困難：屬腸道津虧。多因熱盛傷津，或胃火偏亢，大腸液虧，傳化不行所致。亦可見于噎膈病人。

大便帶血，或便血相混，或排出全為血液：稱為"便血"。其中血色鮮紅，附在大便表而或排便前后滴處者，為近血(降結(jié)腸及其以下部位出血)，可見于風(fēng)熱灼傷腸絡(luò)所致的腸風(fēng)下血，或痔瘡、肛裂出血等。血色暗紅或紫黑，與大便均勻混合者，為遠(yuǎn)血（升結(jié)腸及其以上部位出血，可因內(nèi)傷勞倦、肝胃瘀滯等所致。

2)小便的形成與腎和膀胱的功能有關(guān)，此外，還與肺的肅降、脾的運(yùn)化、三焦的通調(diào)和津液的盈虧有關(guān)，故觀察小便的異常改變，主要可以診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變，并可了解津液的盈虧和病性的寒熱虛實(shí)。望診時(shí)注意觀察其色、質(zhì)、量的變化。

小便清長(zhǎng)：見于多屬虛寒證的病人。因寒則汗液不泄，無熱則津液不傷，水津下趨膀胱，故小便清長(zhǎng)量多。

小便短黃：見于多屬實(shí)熱證的病人。因熱盛傷津所致，亦可見于汗、吐、下、利傷津的病人。

尿中帶血：見于尿血、血淋等病人。多因熱傷血絡(luò)，或脾腎不固，或濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱所致。

尿中有砂石：見于石淋患者，多因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石所致。

小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏：見于尿濁、膏淋等病人。多因脾腎虧虛，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利，不能制約脂液下流所致。6.腰椎間盤突出治療

正確答案:（一）分期治療

初期

治法：活血舒筋。

方藥

1．主方：補(bǔ)腎活血湯

處方：熟地黃10克，杜仲3克，枸杞子3克，破故紙10克，菟絲子10克，當(dāng)歸尾3克，沒藥3克，山茱萸3克，紅花2克，獨(dú)活3克，肉蓯蓉3克。水煎服，每日1劑。

若下肢放射痛明顯者，加地龍12克、威靈仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、細(xì)辛5克。

2．中成藥小活絡(luò)丸，口服，每次1丸，每日2次。

3．治傷消瘀丸、散風(fēng)活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸均可選用。

中、后期：

治法：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，宣痹活絡(luò)。

方藥：

1．主方獨(dú)活寄生湯

處方：獨(dú)活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防風(fēng)6克，川芎6克．牛膝6克，杜仲12克，當(dāng)歸12克，茯苓12克，黨參12克，熟地黃15克，白芍10克，細(xì)辛3克，甘草3克，肉桂粉2克（分沖）。水煎服，每日1劑。

2．中成藥①天麻片，口服，每次服3～5片，每日3次；②壯骨關(guān)節(jié)丸，口服，每次6克，每日2次，早晚飯后服。

（二）針灸治療：腰椎間盤突出癥的針灸治療取穴：腎俞、環(huán)跳、委中、殷門、陽陵泉、承山、懸鐘、阿是穴。用瀉法，每日1次，10次為1個(gè)療程。

(三)外用熱敷藥療法熱敷療法具有擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部代謝的作用，有益于疾病的恢復(fù)。熱敷本身也可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥及瘀血的吸收，藥物熱敷還可使藥物通過局部吸收，達(dá)到直達(dá)病所的目的，使治療更直接、更有效。7.消化性潰瘍鑒別診斷

正確答案:1．功能性消化不良：功能性消化不良是指有消化不良癥狀而無潰瘍或其他器質(zhì)性疾病如慢性胃炎，十二指腸炎或膽道疾病者。此癥頗常見，多見于年輕婦女。有時(shí)癥狀酷似十二指腸潰瘍但x線及胃鏡檢查卻無潰瘍發(fā)現(xiàn)?？捎形讣埩p退，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適，噯氣、反酸、惡心和無食欲，服用制酸藥不能緩解，但服用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）或嗎丁啉后可獲改善?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)官能癥表現(xiàn)，諸如焦慮失眠、神經(jīng)緊張、情緒低落、憂郁等，也可伴有腸道易激綜合征，表現(xiàn)為結(jié)腸痙攣性腹痛或無痛性腹瀉，心理治療或鎮(zhèn)靜安定藥有時(shí)奏效。

2．慢性胃、十二指腸炎：常有慢性無規(guī)律性上腹痛，胃鏡檢查示慢性胃竇炎和十二指腸球炎但無潰瘍，是主要的診斷和鑒別手段。

3．胃泌素瘤亦稱zolinger-ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，特點(diǎn)是高胃泌素血癥，高胃酸分泌，和多發(fā)性、難治性消化性潰瘍。腫瘤往往很小(15mmol/h，基礎(chǔ)（胃）酸排出量／最大酸排出量(bao/mao)60%；②x線檢查常示非典型位置的潰瘍。特別是多發(fā)性潰瘍。伴胃內(nèi)大量胃液和增粗的胃黏膜皺襞；③難治性潰瘍，常規(guī)胃手術(shù)不奏效，術(shù)后易復(fù)發(fā)；④伴腹瀉；⑤血清胃泌素>500ng/l(正常<100ng/l)。最近報(bào)道用h-受體拮抗藥有效，但療效不鞏固，常須切除腫瘤或作全胃切除術(shù)。

4．胃癌：胃潰瘍與潰瘍型胃癌之區(qū)別極為重要，但有時(shí)比較困難。一些潰瘍型胃癌在早期，其形態(tài)和臨床表現(xiàn)可酷似良性潰瘍，甚至治療后可暫愈合（假愈），故有主張對(duì)所有胃潰瘍患者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，在潰瘍邊緣作多點(diǎn)活檢，明確潰瘍的性質(zhì)。8.問診的內(nèi)容

正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。詢問之時(shí)，應(yīng)根據(jù)對(duì)象，如初診或復(fù)診、門診或住院等實(shí)際情況，有針對(duì)性詢問。其中間"現(xiàn)在癥狀"為重要部分。

1．問寒熱：?jiǎn)柡疅崾侵冈儐柌∪擞袩o怕冷或發(fā)熱的感覺。

(1)惡寒發(fā)熱：惡寒，是病人有怕冷的感覺，遂蓋被加衣，近火取暖仍不能解寒；發(fā)熱，是病人體溫升高，或體溫正常，病人全身或局部有發(fā)熱的感覺。

惡寒重，發(fā)熱輕：為表寒證。是外感寒邪所致。

發(fā)熱重，惡寒輕：為表熱證。是外感熱邪所致。

發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗：為太陽中風(fēng)證。是外感風(fēng)邪所致。

(2)但寒不熱：指患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀。根據(jù)發(fā)病急緩，病程長(zhǎng)短，可分為二種類型。

1)新病惡寒：多因感受寒邪較重，陽氣郁遏，皮毛失其溫煦所致。病人突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者，為里實(shí)寒證。

2)久病畏寒：多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，舌淡嫩，脈沉遲無力等，為里寒證。

(3)但熱不寒：病人但感發(fā)熱，而無怕冷感覺，可見于熱證。

1)壯熱：病人身發(fā)高熱，持續(xù)不退（39℃以上），可見滿面通紅，口渴欲冷飲，大汗出，脈洪大等癥，屬里實(shí)證。

2)潮熱：病人定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時(shí)。

陽明潮熱：熱勢(shì)較高，日晡熱甚（下午3～5時(shí)），兼見腹脹便秘，屬陽明腑實(shí)證。

濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)（即皮膚初按之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼見頭身困重等癥，屬濕溫證。

陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨向外透發(fā)的感覺，兼見顴紅、盜汗等癥，屬陰虛證。

3)微熱：即輕度發(fā)熱，其熱勢(shì)較低，多在37～38℃之間，常見于某些內(nèi)傷病和溫病后期。余邪未清或正氣虛弱，抗病力弱，使病情遷延難解，處于正虛邪弱階段。

4)氣虛發(fā)熱：長(zhǎng)期微熱，煩勞則甚，或高熱不退，兼見少氣自汗，倦怠乏力等癥。

5)小兒夏季熱：小兒在夏季時(shí)長(zhǎng)發(fā)熱不已，至秋涼時(shí)不治自愈，是氣陰兩虛所致。

(4)寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱往來寒熱。是正邪相爭(zhēng)，互為進(jìn)退的病理表現(xiàn)，為半表半里證的特征，可見于少陽病和瘧疾。

1)寒熱往來，發(fā)無定時(shí)：病人時(shí)冷時(shí)熱，一日發(fā)作數(shù)次，無時(shí)間規(guī)律，可見于少陽病，主半表半里證。

2)寒熱往來，發(fā)有定時(shí)：寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或二三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。9.急性上呼吸道感染處理原則

正確答案:1.對(duì)癥治療：病情較重或發(fā)熱者或年老體弱者應(yīng)臥床休息，忌煙，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，可選用解熱止痛片如復(fù)方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部霧化治療。鼻塞、流鼻涕可用1%麻黃素滴鼻。

2．抗菌藥物治療：如有細(xì)菌感染，可選用適合的抗生素，如青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。單純的病毒感染一般可不用抗生素。

化學(xué)藥物治療病毒感染，尚不成熟。嗎啉胍(ABOB)對(duì)流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。阿糖腺苷對(duì)腺病毒感染有一定效果。利福平能選擇性抑制病毒RNA聚合酶，對(duì)流感病毒和腺病毒有一定的療效。近年發(fā)現(xiàn)一種人工合成的、強(qiáng)有力的干擾素誘導(dǎo)劑--聚肌胞（簡(jiǎn)稱polyI：C）可使人體產(chǎn)生干擾素，能抑制病毒的繁殖。

3．中醫(yī)治療：采用中成藥或辨證施治的原則對(duì)上呼吸道感染有其獨(dú)到之處。10.腎病綜合征處理原則

正確答案:1．一般治療凡有嚴(yán)重水腫體腔積液、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。給予正常量1.0G/(kG·D)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量126～147kJ/(kG·D)(30～35kCAl·D)。水腫時(shí)應(yīng)低鹽(<3G/D)飲食。應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食，以減輕高脂血癥。

2．對(duì)癥治療

(1)利尿消腫

1)噻嗪類利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。

2)潴鉀利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯、但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。長(zhǎng)期服用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎用。

3)袢利尿藥：作用于髓袢上升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力抑制作用，需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。

4)滲透性利尿藥：常用不含鈉的低分子右旋糖酐或706代血漿，對(duì)少尿(尿量<400ml/D)患者應(yīng)慎用。因其易與其他蛋白形成管型，誘發(fā)"滲透性腎病"，導(dǎo)致急性腎衰竭。

5)提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿白蛋向，防止血管內(nèi)水分外滲，促進(jìn)組織中水分回吸收。

6)其他對(duì)腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

(2)減少尿蛋白，持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎病變，促進(jìn)腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥及其他降壓藥物、ACE抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥或利尿藥等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。

2)非類固醇消炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球?yàn)V過率，使尿蛋白排泄減少。

3．主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)

(1)糖皮質(zhì)激素使用原則和方案：一般是：①起始足量；②緩慢減藥；③長(zhǎng)期維持。

(2)細(xì)胞毒藥物

1)環(huán)磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脫發(fā)，出血性膀胱炎。

2)氮芥，療效好，但副作用大。

(3)環(huán)孢素

1)微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物。

2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎，對(duì)已發(fā)生腎功能不全者，按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應(yīng)用下列治療方案：先給足量激素及細(xì)胞毒藥物（或可同時(shí)加用抗凝藥及抗血小板藥）積極治療；療程完成后無論療效如何均及時(shí)減撤藥，以后保持維持量激素及抗血小板藥長(zhǎng)期服用。

3)膜性腎病可給予激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療。

4．中醫(yī)藥治療：主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。

5．并發(fā)癥防治

(1)感染：用激素治療時(shí)，不應(yīng)并用抗生素，因?yàn)榭烧T發(fā)真菌雙重感染。

(2)血栓及栓塞并發(fā)癥：當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20G/L時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早（6個(gè)小時(shí)內(nèi)效果最佳，但3日內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上。

(3)急性腎衰竭：可采取以下措施：①袢利尿劑；②血液透析；③原發(fā)病治療；④堿化尿液，口服碳酸氫鈉。

(4)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：應(yīng)調(diào)整蛋白和脂肪飲食結(jié)構(gòu)。輔用降脂藥。11.盆腔炎診斷

正確答案:（一）急性盆腔炎的診斷

1．病史：近期有經(jīng)期、產(chǎn)后、婦產(chǎn)科手術(shù)、房事不潔等發(fā)病因素。

2．臨床表現(xiàn)急性病容，面紅耳赤，高熱不退，小腹疼痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血。可伴腹脹、腹瀉、尿頻、尿急等。

3．檢查：腹部檢查可由下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛。婦科檢查可見陰道充血、膿性分泌物較多；宮頸充血；宮體觸壓痛拒按，宮體兩側(cè)壓痛明顯，甚至觸及包塊；盆腔形成膿腫，位置較低者則后穹隆飽滿，有波動(dòng)感。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞升高，粒細(xì)胞更明顯。陰道、宮腔分泌物或血培養(yǎng)可見致病菌。后穹隆穿刺出膿液。B超見盆腔內(nèi)炎性滲出液或腫塊。

（二）慢性盆腔炎的診斷

1．病史：既往有急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史。

2．臨床表現(xiàn)：下腹部疼痛，痛連腰骶，可伴低熱起伏，容易疲勞，勞則復(fù)發(fā)，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕。

3．檢查：婦科檢查可有子宮觸壓痛，活動(dòng)受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛，甚至觸及炎性腫塊。B超、子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢查有助于診斷。12.【病例摘要】謝某，女，45歲，市民，已婚，于2011年11月10日上午8時(shí)就診。

患者近一年來，下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，稍有飲食不當(dāng)即瀉下黏液便，時(shí)夾膿血。曾到多家醫(yī)院就診，結(jié)腸鏡診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。間斷服用柳氮磺胺吡啶治療。因服后胃內(nèi)不適，未能堅(jiān)持服用。為求中醫(yī)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：下痢黏液便，時(shí)夾膿血，伴腹痛，里急后重，納少，倦怠嗜臥。無嘔吐及異常汗出等。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史，否認(rèn)家族史，平素喜食肥甘。查體：T37.5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg。神清，查體合作，形體消瘦，表情痛苦，自動(dòng)體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳。舌淡苔膩，脈濡軟。鞏膜及全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。心肺未見異常。腹部平坦，左中下腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。血常規(guī)：WBC12.1×10/L，N81%，L19%。尿常規(guī)：未見異常；糞常規(guī)：外觀膿血便；鏡檢：白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(+)。肝膽脾胰B超：未見異常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治）

正確答案:基本資料：謝某，女，45歲，市民，已婚，于2011年11月10日上午8時(shí)就診。

主訴：間斷黏液血便，伴腹痛，里急后重1年。

現(xiàn)病史：患者近一年來，下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，稍有飲食不當(dāng)即瀉下黏液便，時(shí)夾膿血。曾到多家醫(yī)院就診，結(jié)腸鏡診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，全結(jié)腸型。間斷服用柳氮磺胺吡啶治療。因服后胃內(nèi)不適，未能堅(jiān)持服用。為求中醫(yī)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：下痢黏液便，時(shí)夾膿血，伴腹痛，里急后重，納少，倦怠嗜臥。無嘔吐及異常汗出等。

既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

家族史：否認(rèn)家族史。

其他情況：素喜肥甘。

體格檢查：t37.5℃，p84/min，r18/min，bp112/68mmhg。

神清，查體合作，形體消瘦，表情痛苦，自動(dòng)體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳。舌淡苔膩，脈濡軟。鞏膜及全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率84/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，左中下腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：wbc12.1×10/l，n81%，l19%。尿常規(guī)：未見異常。糞常規(guī)：外觀黏液血便，鏡檢：白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(+)。肝膽脾胰b超：未見異常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者微發(fā)熱，下痢黏液便，時(shí)夾膿血，伴腹痛，里急后重，納少，倦怠嗜臥。舌淡苔膩，脈濡軟等中醫(yī)診斷為痢疾（休息?。?，辨為正虛濕邪留戀之證。

病因病機(jī)分析：下痢日久，正虛邪戀，寒熱夾雜，腸胃?jìng)鲗?dǎo)失司，故纏綿難愈，時(shí)發(fā)時(shí)止；脾胃虛弱，中陽不運(yùn)故納少，倦怠嗜臥；濕熱留戀不去，病根未除，加之飲食不當(dāng)，故腹痛，里急后重，大便夾有黏液。苔膩不化，脈濡軟乃濕熱未盡，正氣虛弱之證。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．有慢性下痢史和飲食不當(dāng)為誘因。

2．下痢黏液便，時(shí)夾膿血，伴腹痛，里急后重，納少，倦怠嗜臥等。

3．查體：t37.5℃，左中下腹部壓痛，腸鳴音活躍。

4．輔助檢查：糞常規(guī)：外觀黏液血便，鏡檢：白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(+)。血常規(guī)：wbc12.1×10/l，n81%，l19%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與阿米巴痢疾鑒別。阿米巴痢疾病原為阿米巴原蟲，發(fā)病呈散發(fā)性；全身癥狀輕，不發(fā)熱，少有毒血癥狀；腹痛輕，無里急后重，多為右下腹壓痛；糞便量多，暗紅果醬樣血便，腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。而本病患者一般狀況較差，癥狀遷延不愈，抗生素治療無效。結(jié)腸鏡下可見腸黏膜出血點(diǎn)，質(zhì)脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸黏膜皺襞消失，晚期結(jié)腸袋消失，結(jié)腸變短，管腔狹窄為其特征。

診斷：

中醫(yī)診斷：痢疾（休息?。?/p>

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎全結(jié)腸型慢性持續(xù)型

治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。

方藥：連理湯加減。

人參9g，黃連6g，白術(shù)10g，干姜6g，甘草6g，木香10g，檳榔5g，大黃5g，云苓15g，薏苡仁20g。

服法：水煎服，每日1劑。每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：節(jié)飲食，忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療休息、進(jìn)柔軟、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)飲食，補(bǔ)充多種維生素。貧血嚴(yán)重者可輸血，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂。

2．藥物治療柳氮磺胺吡啶，1.0g，口服，4/d，思密達(dá)，3．0g，口服，3/d，比特諾爾165mg，口服，3/d，部位低者可用上述口服藥物加氫化可的松50～100mg，保留灌腸，1～2/d，出血嚴(yán)重者可加用止血藥物。中重型者可口服潑尼松40mg/d，或靜滴氫化可的松琥珀酸鈉300mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)后逐步減量。有時(shí)需加用廣譜抗生素以控制繼發(fā)感染。13.房室傳導(dǎo)阻滯診斷及治療

正確答案:1．第一度房室傳導(dǎo)阻滯

診斷：①無自覺癥狀，可僅有第一心音減弱；②心電圖表現(xiàn)：每個(gè)心房沖動(dòng)都傳導(dǎo)至心室，但P-R間期超過0.20s，QRS波群形態(tài)正常。

治療：不需特殊治療。

2．第二度MoBitzⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

診斷：①心室率明顯緩慢者，可有乏力、頭暈、心悸、氣短等，第一心音強(qiáng)弱不等，有心跳間歇；②心電圖表現(xiàn)：A．P-R間期遞增直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室；B．相鄰P-R間期呈遞減，直至一個(gè)P波不能下傳心室；C．包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；D．上述表現(xiàn)周而復(fù)始，形成4：3、3：2等房室傳導(dǎo)。

治療：心室率不過慢者，無需進(jìn)行治療。

3．第二度MoBitzⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏現(xiàn)象）

診斷：①癥狀同MoBitzⅠ型，有心跳間歇，但第一心音強(qiáng)度相等；②心電圖表現(xiàn)：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變（正?；蜓娱L(zhǎng)），間有P波后QRS波脫落，形成3:2、2：1等房室傳導(dǎo)。

治療：如心室率過慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至有ADAms-StokEs綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予適當(dāng)治療（同第三度）。

4．第三度房室傳導(dǎo)阻滯

診斷：①常有眩暈、乏力、心悸或阿-斯綜合征發(fā)作。心率慢而規(guī)則，30～40次／分，第一心音強(qiáng)弱不等，有"大炮音"；②心電圖表現(xiàn)：A．心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，互不相關(guān)，P波與QRS波完全無關(guān)；B．心房率快于心室率，但房率、室率勻齊；C．心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方，心室率40～60次／分，QRS波群形態(tài)正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律常不穩(wěn)定。

治療：心室率過慢者，給予阿托品（0.5～2.0mG，靜脈注射），可提高心室率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素（1～4μmin靜脈滴注）可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)要十分慎重，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常。對(duì)于癥狀明顯，心室率明顯緩慢者，應(yīng)及早安置臨時(shí)性或永久性人工心臟起搏器。14.【病例摘要】吳某，女，56歲，已婚，退休工人。2010年10月10日就診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關(guān)節(jié)酸脹，伴晨僵1小時(shí)，未重視。1個(gè)月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關(guān)節(jié)疼痛腫脹，行動(dòng)困難，曾在當(dāng)?shù)卦\治，血沉85mm/h，類風(fēng)濕因子150U/L，C反應(yīng)蛋白156mg/L，對(duì)癥治療效果不佳而就診。現(xiàn)癥見：精神、飲食差，雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動(dòng)受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。患者既往體健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦病容。心肺腹（-），雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動(dòng)受限。血、尿、糞常規(guī)正常；血沉101mm/h；心電圖：正常；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；類風(fēng)濕因子：120U/L；X線片：雙手正位可見類風(fēng)濕性改變。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：吳某，女，56歲，已婚，退休。2010年10月10日就診。

主訴：周身關(guān)節(jié)腫痛1年，加重5月。

現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關(guān)節(jié)酸脹，伴晨僵1小時(shí)，未重視。1個(gè)月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關(guān)節(jié)疼痛腫脹，行動(dòng)困難，曾在當(dāng)?shù)卦\治，行血沉85mm/h，類風(fēng)濕因子150U/L，C反應(yīng)蛋白156mG/L，對(duì)癥治療效果不佳而就診?，F(xiàn)癥見：精神飲食差，雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動(dòng)受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)?；颊呒韧w健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動(dòng)受限。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。

過敏史：否認(rèn)藥物過敏史。

其他情況：無特殊。

體格檢查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清語利，痛苦病容，形體適中，步履遲緩。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頭顱五官端正，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。咽部無充血，雙扁桃體不大。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界在右側(cè)第5肋間隙，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率96/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動(dòng)受限。未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；血沉101mm/h;心電圖：正常；抗溶血性鏈球菌"0"：120U/L;類風(fēng)濕因子：120U/L;X線片：雙手正位可見類風(fēng)濕性改變。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者周身關(guān)節(jié)疼痛，痛處皮溫高，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)等中醫(yī)診斷為痹證。辨證為熱痹。

病因病機(jī)分析：風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯不通，不通則痛，可見關(guān)節(jié)腫痛。痹癥日久郁而化熱，可見低熱，局部皮溫高，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)均為熱痹之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．病史1年前出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，大于1小時(shí)。

2．臨床癥狀四肢關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，痛處皮溫高。

3．體征四肢關(guān)節(jié)腫脹，皮溫高，活動(dòng)受限，壓痛明顯。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子：陽性；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；血沉101mm/h;心電圖：正常；X線片：雙手正位可見類風(fēng)濕性改變。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等鑒別。

1．骨關(guān)節(jié)炎在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛癥狀加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)，而在近端指間關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時(shí)間短或無晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。

2．風(fēng)濕熱多見于青少年，其關(guān)節(jié)特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，少有關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心肌炎、環(huán)形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。

診斷：

中醫(yī)診斷：痹證（熱痹）

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

治法：清熱利濕，通經(jīng)止痛。

方藥：白虎加枝湯加減。

生石膏15G，知母15G，黃柏10G，連翹10G，桂枝10G，蠶砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荊芥5G。

調(diào)護(hù)：

1．清淡飲食，忌食生冷。

2．避風(fēng)寒濕。

3．注意休息。

西醫(yī)治療原則：

1．藥物治療非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素。

2．外科手術(shù)治療。15.腎病綜合征診斷

正確答案:(1)蛋白尿>3.5G/D。

(2)血漿白蛋白<30G/L。

(3)水腫。

(4)血脂升高。

其中(1)和(2)是診斷的必要條件。16.心絞痛處理原則

正確答案:穩(wěn)定型心絞痛患者可以從事T-作，但必須注意避免過勞等誘發(fā)因素。不穩(wěn)定型心絞痛患者一般需臥床休息，直至癥狀消失或恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)。

1．飲食原則：是低鹽、低膽固醇飲食，超體重者應(yīng)適當(dāng)控制食量和總熱量，不宜吸煙。對(duì)糖尿病、高血壓病以及甲亢和貧血等原發(fā)病的治療均有利于心絞痛的治療。

2．抗心絞痛的治療：常用藥物有：①硝酸酯類，一般用硝酸甘油片含于舌下。用硝酸異山梨醇酯，其作用時(shí)間較硝酸甘油長(zhǎng)；②用普萘洛爾（心得安）或氧烯洛爾（心得平）或心得靜；③其他有維拉帕米（異搏定）、硝苯地平（心痛定）、心可定、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、低分子右旋糖酐靜滴等。

3．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（俗稱搭橋術(shù)）。

4．主動(dòng)脈內(nèi)反搏。17.消渴調(diào)護(hù)

正確答案:1．陰虛燥熱患者住室宜涼爽通風(fēng)。定期檢驗(yàn)空腹和飯后2h的血糖和尿糖變化。認(rèn)真記錄24h出入量，每周定時(shí)測(cè)體重。

2．觀察患者飲水進(jìn)食量、尿量及尿的顏色和氣味。觀察患者的神志、視力、血壓、舌象、脈象和皮膚情況，做好記錄。

如觀察到以下情況，立即報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)護(hù)協(xié)作處理：

(1)患者忽然有心悸、頭暈、虛汗、軟弱無力等低血糖現(xiàn)象時(shí)。

(2)頭痛頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁不安，甚至呼吸有爛蘋果氣味的酮癥酸中毒時(shí)。

(3)出現(xiàn)神昏、呼吸深快、血壓下降、肢冷脈微欲絕等癥狀。

3．對(duì)重證患者做好口腔和皮膚護(hù)理，嚴(yán)防口腔潰瘍和壓瘡發(fā)生。若有皮膚瘙癢、癤腫、癰疽、目疾、足痿、淋證和中風(fēng)等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。降糖藥物的用藥類別、時(shí)間、途徑和藥量必須嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。注意用藥后效果及反應(yīng)。．

4．飲食護(hù)理

(1)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食，認(rèn)真控制主食量，每天的飲食總熱量要在符合疾病和身體需要的前提下妥善安排。

(2)用餐要定時(shí)定量，如能少量多餐則更佳。外出時(shí)應(yīng)攜帶必要的食物，以保證按時(shí)進(jìn)食。

(3)禁食糖、煙酒和高淀粉的食物，如薯類、香蕉等，少食煎炸食品?？蛇m當(dāng)增加蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、牛奶、豆制品等。可食用洋蔥、南瓜、黃瓜、茭白、山藥等有治療作用的蔬菜。按規(guī)定進(jìn)食仍感饑餓者，應(yīng)以增加水煮蔬菜充饑。

(4)在血糖和尿糖控制后，可吃一些梨、西瓜、橙子等，平時(shí)可用黃瓜、番茄代水果。

5．根據(jù)患者具體情況選擇運(yùn)動(dòng)療法，如散步、打太極拳、練氣功、騎自行車等。時(shí)間安排在飯后1小時(shí)左右開始，持續(xù)半小時(shí)為好。以運(yùn)動(dòng)后脈搏在120次／分左右、不感到疲勞為宜。重癥患者應(yīng)臥床休息。

6．加強(qiáng)情志護(hù)理，消除患者憂慮和恐懼，增強(qiáng)與慢性疾病作斗爭(zhēng)的信心，保持樂觀情緒，積極配合治療。

7．做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，使患者及家屬了解本病的病因、誘因和治療的基本原則，以積極配合治療，并教會(huì)患者用簡(jiǎn)易方法自我檢測(cè)血糖和尿糖，以及觀察病情及其并發(fā)癥的基本常識(shí)。合理安排生活起居，正確控制飲食和按時(shí)用藥，注意勞逸結(jié)合，節(jié)制房事，適當(dāng)參加文娛活動(dòng)和體育鍛煉。隨身攜帶保健卡和食物，以防低血糖發(fā)生便于及時(shí)搶救，并要患者定時(shí)來院復(fù)查。18.【病例摘要】

患者，男，60歲。

5年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴頭暈，無言語不利及肢體活動(dòng)障礙，時(shí)測(cè)血壓高于正常值，其后上述癥狀間斷出現(xiàn)，多次測(cè)血壓都高于正常值，最高血壓為190/115mmHg，遂服降壓藥治療，癥狀緩解，但頭痛頭暈仍時(shí)有發(fā)作。五天前因情緒波動(dòng)，頭痛頭暈癥狀加重。癥見：頭痛而眩，心煩易怒，夜寐不寧，面紅口苦。

查體：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情況可，頭顱五官未見異常，雙肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齊，心音無增強(qiáng)及減弱，未聞及雜音。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而有力。

輔助檢查：血尿便常規(guī)正常，血糖5.5mmol／L，心電圖正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)間斷性頭痛六年，加重五天。

(2)查體：心率76次／分，心律齊，BP180／11OmmHG。

(3)血尿便常規(guī)正常，血糖5.5mmol／L，心電圖正常。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)頭痛而眩，心煩易怒，夜寐不寧，面紅口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而有力，可確診為頭痛肝陽上亢證。

2．病因病機(jī)分析肝失疏泄，肝陽偏亢，循經(jīng)上擾則頭痛而眩；肝火上亢則心煩易怒，夜寐不寧；面紅口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而有力均為肝陽上亢之象。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷高血壓病3級(jí)（高危）。

2．中醫(yī)疾病診斷頭痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝陽上亢。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法平肝潛陽，息風(fēng)止痛。

2．所選方劑名稱天麻鉤藤飲加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法天麻15G、鉤藤12G、生石決明15G、牛膝12G、桑寄生12G、杜仲1OG、梔子15G、黃芩15G、珍珠母15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．減輕體重，減少鈉鹽的攝入，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，減少脂肪的攝入，增加運(yùn)動(dòng)。

2．降壓藥物治療將血壓降至140/90mmHG以下，可以采用兩種降壓藥合用。19.腎病綜合征概念

正確答案:腎病綜合征是由各種病因和不同病理類型引起腎小球受損，表現(xiàn)為大量蛋白尿(>3.5G/D)、低蛋白血癥(30G/L)、水腫、高脂血癥一組臨床綜合征。20.有機(jī)磷殺蟲藥中毒治療

正確答案:1．迅速清除毒物：立刻離開現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊哂们逅?、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。

2．解毒藥的使用

(1)膽堿酯酶復(fù)活藥：解磷定和氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對(duì)敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵敵百蟲毒效果較解磷定為好。

(2)抗膽堿藥阿托品：阿托品劑量可根據(jù)病情每10～30min或1～2D給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)"阿托品化"表現(xiàn)為止。阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕啰音消失及心率加快。即應(yīng)減少可托品劑量或停用。對(duì)有心動(dòng)過速及高熱患者，阿托品應(yīng)慎用。在阿托品應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。

3．對(duì)癥治療：有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常呼吸功能為重點(diǎn)，例如保持呼吸道通暢，給氧或應(yīng)用人工呼吸器。肺水腫用阿托品。休克用升壓藥，腦水腫應(yīng)用脫水藥和腎上腺糖皮質(zhì)激素，以及按情況及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物等。危重患者可用輸血療法。為了防止病情復(fù)發(fā)，重度中毒患者中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7日。21.有機(jī)磷殺蟲藥中毒概述

正確答案:屬于有機(jī)磷類的常用農(nóng)藥包括甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用。經(jīng)皮膚吸收，進(jìn)展緩慢；經(jīng)口及呼吸道吸入，進(jìn)展快速。22.腸癰治療

正確答案:初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者，宜及時(shí)采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。

（一）內(nèi)治

1．瘀滯證（急性單純性闌尾炎，或闌尾膿腫消散后期）：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱。苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑瀉熱。

方藥：濕熱蘊(yùn)結(jié)者，大黃牡丹湯；寒濕夾瘀者，藿香正氣散合紅藤煎劑加減。

2．濕熱證（化膿性闌尾炎，或闌尾周圍膿腫）：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急，右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：通腑瀉熱，解毒利濕透膿。

方藥：復(fù)方大柴胡湯加減。或大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

3．熱毒證（壞疽型闌尾炎并彌漫性腹膜炎，壞疽性闌尾炎并闌周膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫）：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急，高熱不退或惡寒發(fā)熱，時(shí)時(shí)汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽，舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。

方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。

（二）外治無論膿已成或未成，均可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成后，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2～3天抽膿1次），用金黃膏或玉露膏外敷。

采用通里攻下、清熱解毒等中藥，如大黃牡丹湯、復(fù)方大柴胡湯等煎劑150ml～200ml，直腸內(nèi)緩慢滴入（滴入管插入肛門內(nèi)15Cm以上，藥液30分鐘左右滴完），使藥液直達(dá)下段腸腔，加速吸收。以達(dá)到通腑瀉熱排毒的目的。23.【病例摘要】王某，男，20歲，未婚，2013年1月2日初診。

患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。查體：T39.6℃，P96/min、R20/min，BP100/70mmHg。神清語利，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。舌紅，苔微黃，脈浮數(shù)，輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×10/L，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，X線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：王某，男，20歲，學(xué)生，2013年1月2日初診。

主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院。

現(xiàn)病史：患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院，現(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。

既往史：既往體健。

過敏史：無食物及藥物過敏史。

其他情況：未到過疫區(qū)，近期未接觸過發(fā)熱患者，未接觸家禽及其他寵物。

體格檢查：t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。

一般情況：神志清楚，發(fā)熱面容。舌紅苔微黃，脈浮數(shù)。

皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：咽部略紅，其他無異常。

胸腹部：胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者發(fā)熱伴咳嗽咳痰，舌紅苔微黃，脈浮數(shù)，診斷為肺癰，辨為風(fēng)熱犯肺。

病因病機(jī)分析：風(fēng)熱之邪侵襲人體，從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，邪正相爭(zhēng)，則發(fā)熱、惡寒；風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳痰。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰。

2．查體t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。神清語利，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低；心率96/min，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

西醫(yī)鑒別診斷：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、體重減輕。x線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，痰中可找到結(jié)核桿菌?？咕委煙o效。

診斷：

中醫(yī)診斷：肺癰（風(fēng)熱犯肺）

西醫(yī)診斷：肺炎

治法：清熱化痰，寬胸止咳。

方藥：三拗湯加減。

麻黃10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，銀花10g，連翹10g，桔梗10g。

服法：水煎服，日一劑。

中醫(yī)調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，忌辛辣刺激飲食，注意休息。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療休息、忌煙、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。

2．抗菌治療根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)患者對(duì)青霉素敏感，給予青霉素800萬u靜脈滴注。

3．對(duì)癥治療發(fā)熱、身痛者，給予解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗過敏藥如撲爾敏4mg，每日3次；聲嘶、咽痛者，可口含華素片。24.小兒泄瀉調(diào)護(hù)

正確答案:1．適當(dāng)控制飲食，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒可暫時(shí)禁食6～8小時(shí)，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

2．保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，宜用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉。防止發(fā)生紅臀。

3．密切觀察病情變化，防止發(fā)生泄瀉變證。25.問耳目

正確答案:耳鳴、耳聾、重聽多是聽覺異常的癥狀。輕者為重聽，重者為耳聾。耳鳴、耳聾可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)并見，耳聾常由耳鳴發(fā)展而來。二者癥狀雖有不同，但病因病機(jī)基本一致。

臨床應(yīng)注意詢問其特點(diǎn)、新久、程度及兼癥等，作為辨證的依據(jù)。

1．耳鳴:患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺的，稱為耳鳴。耳鳴有虛實(shí)之分，一般地說，凡突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者，多屬實(shí)證。多因肝膽火盛，上擾清竅所致。若漸覺耳鳴，聲音細(xì)小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，多屬虛證。常是肝腎陰虛，肝陽上擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。

2．耳聾:患者有不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失，不聞外聲，謂之耳聾，亦稱耳閉。一般耳暴聾者，多屬實(shí)證。常由肝膽火逆，上壅于耳，清竅失靈而成。若溫病出現(xiàn)耳聾，多由邪熱蘊(yùn)結(jié)上焦，蒙蔽清竅所致。凡屬實(shí)證耳聾，均較易治。久病耳漸聾者，屬虛證。多因精氣虛衰，不能上充于清竅所致。老年人耳聾者，一般是生理現(xiàn)象，多是精衰氣虛之故。

3．重聽:聽力減退，聽音不清，聲音重復(fù)，稱重聽。日久漸致重聽，以虛證居多。常是腎之精氣虛衰，耳竅失榮所致。多見于老年體衰的患者。若耳聾驟發(fā)重聽，以實(shí)證居多。常見原因是痰濁上蒙，或風(fēng)邪上聾耳竅。

4．目癢:指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕則揉拭則止，重者極癢難忍。臨床注意詢問目癢程度及兼癥，以作辨證依據(jù)。一般目癢甚者，多屬實(shí)證。如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致。若兩目微癢而勢(shì)緩者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)所致。

5．目眩：即視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如在舟車之上。

(1)目眩兼頭暈頭脹，面赤耳鳴，腰膝酸軟者，為腎陰虧虛，肝陽上亢。

(2)目眩兼頭暈胸悶，體倦肢麻，惡心苔膩者，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)，清陽不升。

6．目昏:兩目昏花、干澀、視物不清，多是氣虛、肝血不足、腎精虧耗、日失所養(yǎng)而致。

7．雀目：即一至黃昏視力明顯減退，如雀之肓，屬肝虛為病。

8．目痛：目或雙目疼痛，謂之目痛。目痛劇烈者，多屬實(shí)證；痛微者，多屬虛證。

但臨床上實(shí)證較多，如目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎所致；目赤腫痛，羞明眵多者，是風(fēng)熱之邪上行之象，多為暴發(fā)火眼或天行赤眼。若目微痛，時(shí)痛時(shí)止，并感干澀者，多由陰虛火旺所引起。26.望形體

正確答案:包括觀察病人形體的強(qiáng)弱、胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)。觀察形體組織的強(qiáng)弱有助于了解臟腑的虛實(shí)和氣血的盛衰。觀察形體胖瘦應(yīng)注意其內(nèi)在的精氣強(qiáng)弱。體質(zhì)是個(gè)體在其生長(zhǎng)發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)與功能力方面的特殊性，在一定程度上反映了機(jī)體陰陽氣血盛衰的稟賦特點(diǎn)和對(duì)疾病的易感受性。故體質(zhì)可分為陰臟人、陽臟人、陰陽平和之人三種。

1)陰臟人：體質(zhì)偏于矮胖，頭圓頸粗、肩寬胸厚，身體姿勢(shì)多后仰，平時(shí)喜熱惡涼，大便多溏。特點(diǎn)是陽弱陰盛，患病后易從陰化寒、寒濕內(nèi)停。

2)陽臟人：體型偏于瘦長(zhǎng)，頭長(zhǎng)頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢(shì)多前屈，平時(shí)喜涼惡熱，大便多燥。特點(diǎn)是陽較旺而陰偏弱。患病易于從陽化熱，導(dǎo)致傷陰傷津。

3)陰陽平和之人：即平臟之人。體型介于前二者之間。其特點(diǎn)是陰陽平衡，氣血調(diào)勻，在平時(shí)無寒熱喜惡之偏，大便不燥不溏。大多數(shù)人屬此類體質(zhì)。

(4)望姿態(tài)：指觀察病人的動(dòng)靜姿態(tài)和肢體的異常動(dòng)作來診察病情。病人的動(dòng)靜姿態(tài)與機(jī)體的陰陽盛衰和病性的寒熱虛實(shí)關(guān)系密切，肢體的活動(dòng)受心神的支配，并與經(jīng)脈及筋骨肌肉的狀況密切相關(guān)。因此，病人肢體的異常動(dòng)作表現(xiàn)也與一定的疾病有關(guān)。

1)動(dòng)靜姿態(tài)：正常人能隨意運(yùn)動(dòng)而動(dòng)作協(xié)調(diào)，體態(tài)自然。心神或筋骨經(jīng)脈的病變，可促使肢體動(dòng)靜失調(diào)，或處于強(qiáng)迫被動(dòng)體位。其觀察要點(diǎn)是：動(dòng)者、強(qiáng)者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實(shí)證；靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證。

2)衰憊姿態(tài)：臟腑精氣充足和功能正常是人體強(qiáng)壯的根本保證；臟腑精氣虛衰、功能低下時(shí)必然影響機(jī)體出現(xiàn)相應(yīng)的衰憊姿態(tài)。因此，出現(xiàn)衰憊姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重。

3)異常動(dòng)作：病人唇、瞼、指、趾顫動(dòng)者，見于外感熱病，多為中風(fēng)征兆。見于內(nèi)傷虛證多為氣血不足，筋脈失養(yǎng)。頸項(xiàng)強(qiáng)直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張者，屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，常見于熱極生風(fēng)或小兒驚風(fēng)。猝然跌倒，不省人事，口角歪斜，半身不遂者，屬中風(fēng)病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，屬癇病。惡寒戰(zhàn)栗，見于瘧疾發(fā)作，或?yàn)橥夂u表，或?yàn)閭?，邪正劇?zhēng)欲作戰(zhàn)汗之時(shí)。肢體軟弱，行動(dòng)不靈，多屬痿病。關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，多屬痹病。兒童伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，狀似舞蹈，不能自制，多由氣血不足，風(fēng)濕內(nèi)侵所致。27.嘔吐調(diào)護(hù)

正確答案:1．病室內(nèi)保持整潔，空氣流通清新，及時(shí)清除嘔吐物。寒邪犯胃和脾胃虛寒者應(yīng)注意防寒保暖。

2．嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，不宜過多翻身。吐后不宜立即進(jìn)食。嘔吐時(shí)宜取側(cè)臥位，輕拍其背，吐后用溫水漱口。對(duì)臥床不起或神志不清者可將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物嗆入氣道而窒息。

3．觀察和記錄嘔吐物內(nèi)容、顏色、氣味、次數(shù)和時(shí)間等。必要時(shí)留樣送檢。

如見下列情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)護(hù)協(xié)作處理：

(1)嘔吐劇烈、量多，伴見皮膚十皺、眼眶下陷，舌質(zhì)紅且光，所致津虧液脫。

(2)嘔吐呈噴射狀，伴劇烈頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、神志不清。

(3)嘔吐物中帶咖啡樣或鮮血。

(4)嘔吐頻繁，不斷加重或嘔吐物腥臭，伴有腹脹痛、拒按、無大便及矢氣。

(5)嘔吐頻作、頭昏頭痛、煩躁不安、嗜睡、呼吸深。

4．中藥湯劑宜小量漸進(jìn)熱服。服藥前在舌面上滴姜汁數(shù)滴，稍帶片刻后再服藥。可控制嘔吐。

5．嘔吐頻繁者，宜少量多餐。進(jìn)食時(shí)保持心情舒暢。肝氣犯胃者可給理氣降氣食品，如蘿卜、生姜等；食積者可給山楂、米醋，并應(yīng)節(jié)食；胃陰不足者可給木耳、蛋、鮮藕、乳之類；虛寒性嘔吐宜進(jìn)溫?zé)嵝燥嬍?，忌生冷不沾和肥甘厚味之品，尤忌甜食?/p>

6．加強(qiáng)情志護(hù)理，消除其恐懼緊張心理。尤其是肝氣犯胃者，要保持心情舒暢。囑患者注意保暖，講究飲食衛(wèi)生，做到飲食有節(jié)。28.望皮膚

正確答案:皮膚為一身之表，衛(wèi)氣循行其間，內(nèi)合臟腑。感受外邪，皮表首當(dāng)其沖。臟腑氣血的病變，也可通過經(jīng)絡(luò)反映于肌表。因此，望皮膚色澤、形態(tài)的異常，可以了解邪氣的性質(zhì)和氣血津液的盛衰，測(cè)知內(nèi)臟的病變，判斷疾病的預(yù)后。

1)望斑疹

斑：色紅，點(diǎn)大成片，平攤于皮下，摸之不應(yīng)手。多是溫病邪入營(yíng)、血或熱郁肺胃，充斥內(nèi)外，營(yíng)血熱熾，透于肌表，或體內(nèi)諸虛，氣不攝血而致。由于病機(jī)不同有陰斑和陽斑之分，陰斑與陽斑比較見下表。

疹：形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，多有風(fēng)熱，時(shí)疫侵襲肺衛(wèi)，發(fā)于肌表而致，由于病機(jī)不同而分為麻疹、風(fēng)疹、癮疹，各類疹的比較見下表。

2)白：白色粟粒狀疹，內(nèi)含漿液，晶瑩光亮，是濕溫、暑濕濕郁肌膚所致。白有晶、枯之分。

3)瘡瘍

癰：紅腫高大。根盤緊束，焮熱疼痛，屬陽證，濕熱火毒而致。

疽：漫腫無頭，膚色不變，不熱少痛，屬陰證，寒痰凝滯，致五臟風(fēng)毒積熱。

疔：初起頭小根深，頂端色白而痛，麻木發(fā)癢，多因暴氣毒邪而致。29.潰瘍性結(jié)腸炎診斷

正確答案:1．癥狀

腹瀉：黏液血便、血便、水樣便，黏液便、稀便等糞便癥狀的異常及為常見腹痛，食欲缺乏、惡心、嘔吐，上腹部飽滿等癥狀。

2．體征：輕中型患者除下腹部可稍有壓痛外，多無其他體征。重型和暴型患者可有腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)在活動(dòng)期時(shí)升高，I血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志。

(2)糞便檢查：肉眼可見黏液膿血便。

(3)結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷和鑒別診斷的重要手段之一，①病變處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性潰瘍；②黏膜粗糙不平，呈細(xì)顆粒樣狀，彌漫性出血、水腫，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物；③慢性病見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋往往消失。

(4)X線鋇餐檢查：①多發(fā)性潰瘍，表現(xiàn)為腸管壁邊緣粗糙呈毛刺狀或鋸齒狀；②黏膜粗亂或有細(xì)顆粒樣改變；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)，可呈鉛管狀。30.【病例摘要】張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率120/min左右。現(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，頗熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，語言流利，查體合作，既往體健。常規(guī)檢查：血常規(guī)：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行Ⅰ吸碘功能試驗(yàn)示：吸碘功能為76%。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物5月。

現(xiàn)病史：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率每分鐘120次左右?，F(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情況：神志清楚，語言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗(yàn)示：吸碘功能為76%。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，中醫(yī)診斷為癭瘤。根據(jù)患者皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨為肝火旺盛證。

病因病機(jī)分析：肝氣壅結(jié)，氣郁化火。

因肝經(jīng)循行于喉，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣郁日久化火，故見頸前正中部位突起；面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝火旺盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2．甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗(yàn)示：吸碘功能為76%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺增生呈結(jié)節(jié)性，甲狀腺彩超有助于鑒別。

2.單純性甲狀腺腫無代謝亢進(jìn)表現(xiàn)，血清t、t、rrsh正常。

3．神經(jīng)官能癥一般無食欲亢進(jìn)，靜息狀態(tài)下心率正常，甲狀腺不大，甲狀腺功能正常。

4．甲狀腺炎血清t、t水平與甲狀腺攝碘率呈分離曲線。

診斷：

中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛證）

西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

治法：清肝瀉火。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

柴胡15g，梔子10g，當(dāng)歸10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蠣30g，浙貝母20g，玄參15g。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：調(diào)情志，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療注意休息，解除精神壓力，避免精神刺激和勞累過度。

2．ⅰ治療。

3.β受體阻斷藥。

4．控制甲狀腺素的合成與釋放常首選丙硫氧嘧啶。31.常見脈象及臨床意義

正確答案:1．浮脈輕按即得，重按反減；舉之有余，按之不足。浮脈主表證，亦見于虛陽外越證。當(dāng)外邪侵襲肌表時(shí)，人體氣血即趨向于表以御外邪，故脈氣鼓動(dòng)于外，脈象顯浮，如邪盛而正氣不虛，脈浮而有力；如虛人外感或邪盛正虛，脈多浮而無力。外感風(fēng)寒，則寒主收引，血脈拘急，故脈多浮緊；外感風(fēng)熱，熱則血流薄疾，故脈多浮數(shù)。浮脈亦見于里證，久病體虛脈見浮而無力，陽氣虛衰，虛陽外越，可見脈浮無根，是病情危重的征象。除病理性浮脈外，橈動(dòng)脈部位淺表，或因夏秋時(shí)令陽氣升浮，而出現(xiàn)浮脈，則不屬病脈。

2．散脈浮大無根，應(yīng)指散漫，按之消失，伴節(jié)律不齊，或脈力不勻，為元?dú)夂纳?，臟腑精氣欲絕，病情危重的征象。

3．芤脈：浮大中空，按之如蔥管，應(yīng)指浮大而軟，按之上下或兩邊實(shí)而中間空。多因突然失血過多，血量驟然減少，營(yíng)血不足，無以充脈，或津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維系陽氣，陽氣浮散所致。血崩、大咯血、外傷性大出血或嚴(yán)重吐瀉時(shí)均可出現(xiàn)。

4．沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。其脈搏顯現(xiàn)的部位較深。沉脈為里證的主脈。邪郁于里，氣血內(nèi)困則脈沉有力，屬于實(shí)證；若臟腑虛弱，正氣不足，陽虛氣陷不能升舉，則脈沉無力。

脈沉而無臨床癥狀者，不一定是病，可見于正常人。如肥胖者肌肉豐厚，脈管深沉，故脈多沉；冬季氣血收藏，脈象亦偏沉。此外，有的人兩手六部脈象都沉細(xì)，但無病候，稱為六陰脈，亦屬于正常生理現(xiàn)象。

5．伏脈：伏為深沉與伏匿之象。脈動(dòng)部位比沉脈更深，需重按著骨始可應(yīng)指，甚至伏而不現(xiàn)，常見于邪閉、厥病和痛極的病人。多是邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致。暴病出現(xiàn)伏脈為陰盛陽衰，或陰陽乖戾，常為厥脫證之征兆；久病見之為氣血虧損，陰枯陽竭之證。

6．牢脈：脈形沉而實(shí)大弦長(zhǎng)，輕取中取均不應(yīng)，沉取始得，堅(jiān)著不移，亦稱沉弦實(shí)脈。是陰寒內(nèi)積、陽氣沉潛所致，多見于陰寒內(nèi)盛，疝氣癥瘕之實(shí)證。

7．遲脈：脈來緩慢，一息脈動(dòng)3～4至（一分鐘不滿60次）。遲脈為寒證的主脈，亦可見于邪熱結(jié)聚的里實(shí)證。遲而有力為實(shí)寒，遲而無力為虛寒。是寒邪凝滯陽氣失于宣通，或陽氣虛弱失于溫運(yùn)而致。但邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯，也可以出現(xiàn)遲脈，其指感遲而有力，伴腹?jié)M便秘、發(fā)熱等胃腸實(shí)熱證，如《傷寒論》陽明腑實(shí)證即屬此類，所以，脈遲不可一概認(rèn)為實(shí)寒證。另外，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)過體力鍛煉之人，在靜息狀態(tài)下脈來遲而緩和。正常人入睡后，脈率亦可見遲，都屬生理性遲脈。

8．緩脈：緩脈有二種意義：一是脈來和緩，一息四至（每分鐘60～70次），可見于正常人，亦稱為平緩脈，是脈有胃氣的一種表現(xiàn)。二是脈勢(shì)縱緩，緩怠無力，多由脾虛，氣血不足，血脈失充，鼓動(dòng)無力，或?yàn)闈裥袄ё瑁枤馐芏?，血行緩怠所致?/p>

9．?dāng)?shù)脈：脈來急促，一息5～6至（每分鐘90次以上）。數(shù)脈是熱證的主脈，亦可見于虛證。數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無力為虛熱。邪熱亢盛，氣血運(yùn)行加速則脈數(shù)有力；久病陰虛，虛熱內(nèi)生則脈數(shù)無力或細(xì)數(shù)；浮大虛數(shù)，數(shù)而無力，按之空豁為虛陽外浮。此外，正常人在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，脈率加速。小兒脈率與年齡成反比，即年齡越小，脈率越快。兒童脈搏一息約六至（每分鐘110次左右）；嬰兒脈搏一息約七至（每分鐘120次左右），均為正常生理脈象。

10．疾脈：一息七至以上為疾脈。疾而有力，多見于陽亢無制，真陰垂絕之候；疾而虛弱為陽氣將絕之征。

11．洪脈：脈形寬大，來盛去衰，來大去長(zhǎng)，應(yīng)指浮大而有力，滔滔滿指，呈波濤洶涌之勢(shì)。洪脈主熱甚，多由邪熱亢盛，內(nèi)熱充斥而致脈道擴(kuò)張，氣盛血涌所致；若泄利日久或嘔血、咯血致陰血虧損，元?dú)獯髠嗫沙霈F(xiàn)洪脈，但應(yīng)指浮取盛大而沉取無根，或見躁疾，此為陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。

此外，夏令陽氣亢盛，脈象稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈。

12.大脈：大脈是指脈體寬大，但無脈來洶涌之勢(shì)。大脈可見于健康人，其特點(diǎn)為大而和緩、從容，寸口三部皆大，為體魄健壯之征象。疾病時(shí)出現(xiàn)脈大，提示病情加重。脈大而數(shù)實(shí)為邪實(shí)，脈大而無力則為正虛。

13．細(xì)脈：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，切脈指感為脈道狹小，細(xì)直而軟，按之不絕。細(xì)脈主氣血兩虛，諸虛勞損；又主傷寒、痛甚及濕邪為病。營(yíng)血虧虛不能充盈脈道，氣不足則無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，故脈道細(xì)小而軟弱無力；又有暴受寒冷或疼痛，脈道拘急而收縮，則脈細(xì)而兼弦緊，或濕邪阻遏脈道則脈象細(xì)緩。故細(xì)脈不得概言為虛。

14.長(zhǎng)脈：脈動(dòng)應(yīng)指的范圍超過寸、關(guān)、尺三部，脈體較長(zhǎng)。向前超逾寸部至魚際者稱為溢脈，向后超逾尺部者又稱履脈。長(zhǎng)脈主陽證、實(shí)證、熱證。多由邪氣盛實(shí)，正氣不衰，邪正搏擊所致。脈長(zhǎng)而洪數(shù)為陽毒內(nèi)蘊(yùn)，長(zhǎng)而洪大為熱深、癲狂；長(zhǎng)而搏結(jié)為陽明熱伏；長(zhǎng)而弦為肝氣上逆，氣滯化火或肝火夾痰。細(xì)長(zhǎng)而不鼓者為虛寒病證。長(zhǎng)脈亦可見于正常人。正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余，故搏擊之勢(shì)過于本位，可見到長(zhǎng)而柔和之脈，為強(qiáng)壯之象征。老年人兩尺脈長(zhǎng)而滑實(shí)多長(zhǎng)壽。故長(zhǎng)脈亦是氣血充盛，氣機(jī)條暢的反映。

15.短脈：脈動(dòng)應(yīng)指范圍不足本位，只出現(xiàn)在寸或關(guān)部，尺脈常不顯。短脈主氣病。短而有力為氣郁，無力為氣損。氣郁血瘀或痰阻食積，阻滯脈道，致脈氣不能伸展而致者，脈短而有力；如氣虛不足，無力鼓動(dòng)血行，則脈短而無力。

16.虛脈：舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱。

虛脈以指感勢(shì)弱力薄為其特點(diǎn)。但是臨床上虛證有氣血陰陽的不同，故虛脈的形態(tài)亦不一，主要可分為二類：寬大無力類，如芤、散脈；細(xì)小無力類，如濡、弱、微脈。虛脈主虛證。多見于氣血兩虛。氣虛無力推動(dòng)血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈道松弛，故按之空豁。血虛不能充盈脈道，則脈細(xì)無力。遲而無力多陽虛，數(shù)而無力多陰虛。

17.弱脈：極軟而沉細(xì)的脈稱為弱脈。切脈時(shí)沉取方得，細(xì)而無力。主陽氣虛衰或氣血俱衰，血虛則脈道不充，陽氣虛則脈搏無力，多見于久病虛弱之體。

18.微脈：極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無。多為陰陽氣血虛甚，鼓動(dòng)無力所致。久病見之為正氣將絕，新病見之為陽氣暴脫。

19.實(shí)脈：脈來充盛有力，其勢(shì)來盛去亦盛，應(yīng)指幅幅，舉按皆然，為一切有力脈的總稱。實(shí)脈主實(shí)證。由邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充滿所致，脈實(shí)而偏浮數(shù)為實(shí)熱證，實(shí)而偏沉遲為寒實(shí)證。如久病出現(xiàn)實(shí)脈則預(yù)后不良，往往為孤陽外脫的征兆，但必須結(jié)合其他癥狀加以辨別。實(shí)脈見于正常人，必兼和緩之象。為氣血超常，脈道充盈，鼓搏力強(qiáng)所致。一般兩手六部脈均實(shí)大，稱為實(shí)脈。

20.滑脈：往來流利，如盤走珠，應(yīng)指滑利，往來之間有一種回旋前進(jìn)的感覺，可以理解為流利脈。滑脈主痰飲、食滯、實(shí)熱諸證?；}亦是青壯年的常脈，婦人的孕脈?；途徶}為平人之常脈，多見于青壯年。婦人脈滑而停經(jīng)，應(yīng)考慮妊娠。過于滑大則為有病。

21.動(dòng)脈：動(dòng)脈多見于關(guān)部，具有滑、數(shù)、短三種脈象的特征。多見于驚恐、疼痛之證。驚則氣亂，痛則氣結(jié)，皆屬陰陽相搏之候。

22．澀脈：形細(xì)而行遲，往來艱澀不暢，脈律與脈力不勻，應(yīng)指如輕刀刮竹，故可理解為不流利脈。澀脈主精傷、血少、痰食內(nèi)停、氣滯血瘀等證。澀而有力為實(shí)證，澀而無力為虛證。如精血衰少，津液耗傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，致血行不暢，往來艱澀的澀脈是澀而無力；痰食膠固、脈道不暢及血瘀氣滯導(dǎo)致血脈痹阻，則脈澀而有力。

23.弦脈：端直以長(zhǎng)，如按琴弦。切脈應(yīng)指有挺直和勁急感。臨床上弦脈的程度隨病情而變化，平人脈弦則"輕虛以滑，端直以長(zhǎng)"；病輕者"如按琴弦"；病重者"如張弓弦"；若見脈象"如循刀刃"而有銳利堅(jiān)勁的指感，為無胃氣的真臟脈。弦脈主肝膽病，諸痛證，痰飲等。亦見于老年健康者。弦為肝脈。寒熱諸邪、痰飲內(nèi)蓄、七情不遂、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，氣機(jī)失常，經(jīng)脈拘急，血?dú)鈹渴簧?，．以致鼓搏壅迫，脈來勁急而弦。陰寒為病，脈多弦緊；陽熱所傷，脈多弦數(shù)；痰飲內(nèi)蓄，脈多弦滑；虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾土，則脈來弦緩；肝病及腎，損及根本，則脈弦細(xì)。如脈弦勁如循刀刃，為生氣已敗，病多難治。除病理性弦脈外，春令平人脈象微弦，是因初春陽氣主浮而天氣猶寒，脈道稍帶斂束，故脈如琴弦之端直而挺然，此為春季平脈。健康人中年之后，脈多兼弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減的征象。

24．緊脈：脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索，或按之左右彈指。緊脈指感比弦脈更加繃急有力。其形成原因主要為寒邪侵襲人體，阻礙陽氣。寒主收引，致脈道緊束而拘急。多見于風(fēng)寒搏結(jié)的實(shí)寒