住院部醫(yī)療質(zhì)量控制方案住院部醫(yī)療質(zhì)量控制方案住院部醫(yī)療質(zhì)量控制方案資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月住院部醫(yī)療質(zhì)量控制方案版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：住院部醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、管理體系（一）院級(jí)質(zhì)控管理小組工作職責(zé)1、根據(jù)《廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案》要求,對(duì)醫(yī)療質(zhì)控工作進(jìn)行定期、不定期的監(jiān)督檢查；2、每月對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行監(jiān)督檢查、將所檢查各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)做好登記，定期分析評(píng)價(jià)，形成匯報(bào)材料上交醫(yī)務(wù)科；3、參與全院性的質(zhì)控檢查工作；4、根據(jù)工作需要提出全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案管理制度修改意見；5、向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)控工作運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。（二）科級(jí)質(zhì)控管理小組工作職責(zé)1、制定和修改本科室質(zhì)量控制方案和考評(píng)制度，對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控；2、及時(shí)請(qǐng)示匯報(bào)科室質(zhì)控方面的重大問(wèn)題；3、參與醫(yī)院組織系統(tǒng)性的質(zhì)控工作的督查、互查；4、接受質(zhì)控工作反饋信息，提出整改意見，督促落實(shí)；5、對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，形成匯報(bào)材料每月按時(shí)上報(bào)到醫(yī)務(wù)科；6、建立質(zhì)控差錯(cuò)登記制度，對(duì)自查存在的各種缺陷進(jìn)行登記。7、加強(qiáng)對(duì)科室人員特別是新進(jìn)人員全面質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)控意識(shí)。8、向院級(jí)質(zhì)控管理小組匯報(bào)科室質(zhì)控工作運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。（三）醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控（自控）職責(zé)1、嚴(yán)格按照《廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案》和各項(xiàng)醫(yī)療法律、法規(guī)要求，認(rèn)真履行崗位職責(zé)做好本職質(zhì)控工作。2、在科室質(zhì)控管理小組的指導(dǎo)下，積極開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，正確處理，完成各項(xiàng)質(zhì)控工作目標(biāo)。3、提高全面質(zhì)控意識(shí)，整個(gè)工作過(guò)程實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量監(jiān)控。4、接受質(zhì)控工作反饋信息，及時(shí)改正存在的質(zhì)控缺陷。二、1．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。2．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院3天內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)院、出院病歷。三、病房醫(yī)療質(zhì)量管理：l、24小時(shí)內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后3天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，5天內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：1.制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；2.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)入院5天未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（住院部）考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣

分

原

因得分入院24小時(shí)內(nèi)1.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理4不合要求扣4分2.24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣3分3.急危重病人即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告2不合要求扣2分4.難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診1不合要求扣1分5.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)內(nèi)，病危病人6小時(shí)內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）4不合要求扣4分6.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項(xiàng)扣1分7.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁(yè)涂改3處以上應(yīng)重寫3每涂改一處扣分入院三天內(nèi)8.確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行2不合要求扣2分9.未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣2分10.必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分11.入院3天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄2不合要求扣2分12.查房?jī)?nèi)容詳實(shí)3不合要求扣3分13.入院3天內(nèi)每日有病程記錄3不合要求扣3分14.危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄3每缺一次扣1分15.重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣1分16.主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄3每缺一次扣1分小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分18.其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見2一項(xiàng)不合要求扣1分入院三天以上19.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診2一項(xiàng)不合要求扣1分20.會(huì)診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分21.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報(bào)告單有分析及處理意見2每缺漏一項(xiàng)扣1分22.住院過(guò)程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）15每缺漏一項(xiàng)扣1分治療措施23.制定專科用藥規(guī)范并執(zhí)行2一處不合要求扣1分24.根據(jù)病情、療效及時(shí)調(diào)整治療方案3一次不合要求扣1分25.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理4一處不合要求扣1分26.抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定4一處不合要求扣1分27.按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)操作。4一處不合要求扣1分28.特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對(duì)象，治療前進(jìn)行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)2一處不合要求扣1分轉(zhuǎn)歸29.治愈