2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.望二陰

正確答案:(一)望前陰

陰腫而無(wú)癢痛，見(jiàn)于水腫病。陰腫因小腸墜入陰囊，多為疝氣。陰囊或陰戶紅腫熱痛，多屬肝經(jīng)濕熱下注。陰戶有物突出如梨狀即陰挺，由脾虛氣陷或產(chǎn)后勞傷所致。睪丸過(guò)小，或觸不到，多屬先天發(fā)育異常，或痄腮后遺癥。

(二)望后陰

肛門紅腫，刺痛流膿，多為肛癰，多因濕熱下注或外感邪毒而發(fā)。肛門裂傷，疼痛流血，多為肛裂，常因血熱腸燥，便時(shí)撐傷。肛門內(nèi)外腫塊如峙，多為痔瘡，多由腸中濕熱蘊(yùn)結(jié)，血脈瘀滯所致。肛門瘺管，外流膿水多為肛瘺，因肛門部生癰腫或痔瘡潰后久不斂口所致。直腸組織自肛門脫出，即脫肛，多由脾虛中氣下陷所致。2.病例摘要：

孫某，男，35歲，已婚，教師。

患者10天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重?？滔掳Y：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過(guò)敏史。查體：頭面頸部未見(jiàn)異常，心肺腹（-）。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與接觸性皮炎相鑒別。

正確答案:主訴：全身泛發(fā)丘疹水皰，伴瘙癢10天，加重5天。

現(xiàn)病史：患者10天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重。刻下癥：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過(guò)敏史。查體：頭面頸部未見(jiàn)異常，心肺腹（-）。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）

患者以食用過(guò)敏食物后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢等為主癥，故診為濕瘡。患者稟賦不耐，又因食用葷腥動(dòng)風(fēng)之品，致脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)邪，郁于肌腠而發(fā)病。濕阻氣機(jī)，氣失條達(dá)，故見(jiàn)胸悶納呆；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故見(jiàn)口苦，大便干，小便赤少；舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)為濕熱之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）

濕瘡（急性）與接觸性皮炎相鑒別：接觸性皮炎有接觸過(guò)敏物的病史，常見(jiàn)于暴露部位和接觸部位，皮疹以紅斑、大皰、水皰為主，皮疹較單一，邊界清楚，祛除病因后很易痊愈，不復(fù)發(fā)。而濕瘡（急性）病因常不明確，發(fā)病部位不固定，常對(duì)稱發(fā)生，皮疹為多形性，丘疹、皰疹等邊界不清，瘙癢劇烈，常有復(fù)發(fā)傾向。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：濕瘡中醫(yī)證候診斷：濕熱證

中醫(yī)治法：清熱利濕止癢

方劑：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯

藥物組成、劑量及煎服法：3.病例摘要：沈某，男，45歲，已婚，工人。2015年7月14日初診。患者2周前與肺癆病人接觸。1周前出現(xiàn)嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。現(xiàn)癥：時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，遺精。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺痿相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肺癆。

中醫(yī)證型診斷：虛火灼肺證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦為主癥，辨病為肺癆?，F(xiàn)癥見(jiàn)時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，遺精。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)，辨證為虛火灼肺證。肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。

中醫(yī)病證鑒別：肺癆與肺痿均為病位在肺的慢性虛損性疾患，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺癆后期亦可以轉(zhuǎn)成肺痿。但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果、輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為特征。

治法：滋陰降火。

方劑名稱：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：南沙參10G，北沙參10G，麥冬6G，玉竹6G，百合6G，百部6G，白及6G，生地10G，五昧子6G，玄參10G，阿膠（烊化）6G，龜板（先煎）20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。4.聽(tīng)聲音

正確答案:(一)正常聲音

1．正常聲音的特點(diǎn)發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤(rùn)，語(yǔ)言流暢，應(yīng)答自如，言與意符。是宗氣充沛、氣機(jī)調(diào)暢的表現(xiàn)。

2．正常聲音的影響因素

(1)性別男性多聲低而濁，女性多聲高而清。

(2)年齡兒童聲尖利而清脆，老年人多渾厚而低沉。

(3)稟賦由于個(gè)體的差異，正常人的語(yǔ)言聲音亦各有不同。

(4)情志如喜時(shí)歡悅，怒時(shí)急厲，悲時(shí)悲慘，樂(lè)時(shí)舒暢，敬則嚴(yán)肅，愛(ài)則溫柔等。

(二)病變聲音

1．發(fā)音

(1)聲重語(yǔ)聲重濁，多屬外感風(fēng)寒，或濕濁阻滯。

(2)嘶啞新病音啞或失音，多屬外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，肺失清肅，邪閉清竅。久病音啞或失音，多屬陰虛火旺，肺腎精傷。妊娠音啞或失音，多屬胎阻經(jīng)脈，腎精不榮。

(3)鼻鼾熟睡鼾聲，無(wú)其他癥狀，多為慢性鼻病，或睡姿不當(dāng)?；杷恍?，鼾聲不絕，見(jiàn)于高熱神昏，或中風(fēng)入臟。

(4)呻吟新病呻吟，高亢有力，多屬實(shí)證、劇痛。久病呻吟，低微無(wú)力，多屬虛證，須結(jié)合姿態(tài)變化判斷病痛部位。

(5)驚呼小兒驚呼，多屬驚風(fēng)。成人驚呼，多屬驚恐、劇痛，或精神失常。

2．語(yǔ)言

(1)譫語(yǔ)神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力，屬熱擾心神。

(2)鄭聲神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，語(yǔ)聲低弱，屬臟腑衰竭，心神散亂。

(3)獨(dú)語(yǔ)自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人語(yǔ)止，屬心氣不足，或氣郁痰結(jié)。

(4)錯(cuò)語(yǔ)語(yǔ)言錯(cuò)亂，語(yǔ)后自知，多屬心氣不足，神失所養(yǎng)，或痰濕瘀血阻礙心竅。

(5)狂言精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，狂躁妄言，多屬痰火擾神。

(6)言謇語(yǔ)言謇澀、舌強(qiáng)并見(jiàn)，多屬風(fēng)痰阻絡(luò)。

3．呼吸

(1)喘呼吸困難，短促急迫，鼻翼扇動(dòng)，張口抬肩，不能平臥者為喘。發(fā)病急驟，氣粗息涌，胸中脹滿，多為實(shí)喘，屬風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺。病勢(shì)緩慢，喘聲低微，短促難續(xù)，多為虛喘，屬肺腎虧虛，氣失攝納。

(2)哮呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音為哮，多因宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪。一般喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以氣息急迫為主，哮以喉間哮鳴為主。

(3)短氣呼吸氣急而短促，時(shí)而不相接續(xù)者為短氣。短氣兼形瘦神疲，聲低息微，多因體衰氣虛所致。短氣兼呼吸聲粗，胸部窒悶，多因痰飲、積滯、氣滯、瘀阻所致。

(4)少氣呼吸微弱聲低，氣少不足以息。多因久病體虛，肺腎氣虛。

4．咳嗽咳聲重濁緊悶，多屬寒痰停肺，肺失肅降?？嚷曒p清低微，多屬肺氣虛損，失于宣降?？嚷暡粨P(yáng)，痰稠面黃，多屬熱邪犯肺，肺津被灼?？扔刑德暎刀嘁卓?，多屬痰濕阻肺。干咳無(wú)痰，痰黏難咯，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥?？嚷暥檀?，連續(xù)不斷，咳后回聲，反復(fù)發(fā)作，見(jiàn)于頓咳，因風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)所致。咳如犬吠，伴有聲嘶，吸氣困難，見(jiàn)于白喉，因肺腎陰虛，火毒攻喉所致。

5．嘔吐吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，吐物清稀，多屬虛寒證。吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，吐物黏稠，多屬實(shí)熱證。進(jìn)餐后吐瀉，多屬食物中毒、霍亂。朝食暮吐，或暮食朝吐，多屬脾陽(yáng)虛證。

6．呃逆呃聲頻作，高亢有力，多屬實(shí)證、熱證。呃聲低沉，聲低無(wú)力，多屬虛證、寒證。新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客胃。久病呃逆，聲低氣怯，多為胃氣衰敗之危候。

7．噯氣噯氣酸腐，脘腹脹滿，常見(jiàn)于宿食停滯。噯聲頻作，噯后脹減，與情志有關(guān)，多屬肝氣犯胃。噯聲低沉，無(wú)酸腐味，兼見(jiàn)納差，多屬胃虛氣逆。噯氣頻作，無(wú)酸腐味，兼見(jiàn)脘痛，多屬寒邪客胃。

8．太息指情志抑郁、胸悶不暢時(shí)發(fā)出的長(zhǎng)吁或短嘆聲的癥狀，是情志不遂、肝氣郁結(jié)之象。5.哮病

正確答案:哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)外邪侵襲：外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。或因吸入煙塵、花粉、動(dòng)物毛屑、異味氣體等，影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)生而致哮。

(2)飲食不當(dāng)：過(guò)食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進(jìn)食海膻發(fā)物，以致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發(fā)。

(3)體虛病后：素質(zhì)不強(qiáng)，則易受邪侵。如幼兒哮病往往由于稟賦不足所致。若病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒、咳嗽日久等導(dǎo)致肺虛。肺氣不足，陽(yáng)虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生，或陰虛陽(yáng)盛，熱蒸液聚，痰熱膠固，均可致哮。一般而言，素質(zhì)不強(qiáng)者多以腎為主，而病后所致者多以肺為主。

2．病機(jī)病理因素以痰為主。痰的產(chǎn)生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在"夙根"，因各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯(cuò)雜相關(guān)，其中尤以氣候變化為主。哮喘"夙根"論的實(shí)質(zhì)，主要在于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，素體偏盛偏虛，對(duì)津液的運(yùn)化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。

發(fā)作時(shí)的基本病理變化為"伏痰"遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。發(fā)作時(shí)的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實(shí)為主。若病因于寒，素體陽(yáng)虛，痰從寒化，屬寒痰為患，則發(fā)為冷哮；病因干熱，素體陽(yáng)盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則發(fā)為熱哮；如痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束引起發(fā)作者，可以表現(xiàn)為外寒內(nèi)熱的寒包熱哮；痰濁伏肺，肺氣壅實(shí)，風(fēng)邪觸發(fā)者則表現(xiàn)為風(fēng)痰哮；反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足者，可表現(xiàn)為虛哮。

若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時(shí)表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無(wú)權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣之升降失常。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，嚴(yán)重者肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，腎虛命門之火不能上濟(jì)于心，則心陽(yáng)亦同時(shí)受累，甚至發(fā)生喘脫危候。

【診斷要點(diǎn)】

1．多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。

2．呈反復(fù)發(fā)作性。

3．發(fā)時(shí)常多突然，可見(jiàn)鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。

4．平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。

【類證鑒別】

1．哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。

2．哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

【辨證論治】

(一)發(fā)作期

1．冷哮證

主癥：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

病機(jī)概要：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

代表方劑：射干麻黃湯或小青龍湯加減。

常用藥物：麻黃、射干、干姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草等。

2．熱哮證

主癥：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。

病機(jī)概要：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

代表方劑：定喘湯或越婢加半夏湯加減。

常用藥物：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草等。

3．寒包熱哮證

主癥：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口干欲飲，大便偏于，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。

病機(jī)概要：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：解表散寒，清化痰熱。

代表方劑：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

常用藥物：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗等。

4．風(fēng)痰哮證

主癥：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來(lái)去，發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。

病機(jī)概要：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。

治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。

代表方劑：三子養(yǎng)親湯加味。

常用藥物：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓等。

5．虛哮證

主癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。

代表方劑：平喘固本湯加減。

常用藥物：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲(chóng)夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮等。

附：喘脫危證

主癥：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青暗，苔膩或滑。

病機(jī)概要：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽(yáng)衰。

治法：補(bǔ)肺納腎，扶正固脫。

代表方劑：回陽(yáng)急救湯合生脈飲加減。

常用藥物：人參、附子、甘草、山萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧等。

(二)緩解期

1．肺脾氣虛證

主癥：氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無(wú)力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

病機(jī)概要：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。

治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。

代表方劑：六君子湯加減。

常用藥物：黨參、白術(shù)、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。

2．肺腎兩虛證

主癥：短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咯痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。

病機(jī)概要：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰。

治法：補(bǔ)肺益腎。

代表方劑：生脈地黃湯合金水六君煎加減。

常用藥物：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。

2．根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。

3．飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻發(fā)物；避免煙塵異味；保持心情舒暢，避免不良情緒的影響；勞逸適當(dāng)，防止過(guò)度疲勞。

4．平時(shí)可常服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等藥物，以調(diào)護(hù)正氣，提高抗病能力。6.病例摘要：

趙某，女，70歲，退休工人。

尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作10余年，不耐勞作，稍勞即發(fā)，就診于某院，診斷為慢性腎盂腎炎。2天前，子女回家聚餐，勞累后出現(xiàn)尿頻急，淋瀝不已，小便不甚赤澀，無(wú)明顯尿痛，腰膝酸軟，神疲乏力。舌淡，脈細(xì)弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與其他淋證相鑒別。

正確答案:主訴：尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作10余年，復(fù)發(fā)2天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作為主要癥狀，故診斷為淋證。淋證日久，以致脾腎兩虛，濕濁留戀不去，故小便不甚赤澀，但淋瀝不已，遇勞即發(fā)。腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡，脈虛弱，均為脾腎虧虛、氣血不足之征象。故診為勞淋。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

勞淋與其他淋證的鑒別：熱淋：起病多急驟，或伴有發(fā)熱、小便赤熱，溲時(shí)灼痛。石淋：以小便排出砂石為主癥，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。血淋：溺血而痛。膏淋：淋證而見(jiàn)小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏。勞淋：久淋，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：淋證中醫(yī)證候診斷：勞淋

中醫(yī)治法：健脾益腎

方劑：無(wú)比山藥丸加減

藥物組成、劑量及煎服法：7.絕經(jīng)前后諸證

正確答案:婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為絕經(jīng)前后諸證，亦稱"經(jīng)斷前后諸證"。這些癥狀往往三三兩兩，輕重不一，參差出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間或長(zhǎng)或短，短者僅數(shù)月，長(zhǎng)者遷延數(shù)年，甚者可影響生活和工作，降低生活質(zhì)量，危害婦女身心健康。

古代醫(yī)籍對(duì)本病無(wú)專篇記載，多散見(jiàn)于"年老血崩"、"臟躁"、"百合病"等病證中。1964年始以"經(jīng)斷前后諸證"列入教材。

西醫(yī)學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征(原稱為更年期綜合征)，或雙側(cè)卵巢切除或放射治療后，或早發(fā)絕經(jīng)卵巢功能衰竭而致諸證，可參照本病調(diào)治。

【病因病機(jī)】

婦女將至絕經(jīng)，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，月經(jīng)將斷而絕經(jīng)，生殖能力降低而至消失，此本是婦女正常的生理衰退變化。但由于體質(zhì)因素，腎虛天癸竭的過(guò)程加劇或加深，或工作和生活的不同境遇，以及來(lái)自外界的種種環(huán)境刺激等的影響，難以較迅速地適應(yīng)這一階段的過(guò)渡，使陰陽(yáng)失去平衡，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，因而圍繞絕經(jīng)前后出現(xiàn)諸多的不適。

1．腎陰虛"七七"之年，腎陰不足，天癸漸竭，若素體陰虛，或多產(chǎn)房勞，數(shù)脫于血，復(fù)加憂思失眠，營(yíng)陰暗耗，腎陰益虧，臟腑失養(yǎng)，遂發(fā)經(jīng)斷前后諸證。若腎水不足以涵養(yǎng)肝木，易致肝腎陰虛或肝陽(yáng)上亢。若腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，熱擾心神，神明不安，出現(xiàn)心腎不交。腎陰虛，精虧血少，不能上榮于腦，出現(xiàn)腦髓失養(yǎng)等。

2．腎陽(yáng)虛絕經(jīng)之年，腎氣漸衰，若素體陽(yáng)虛，或過(guò)用寒涼藥及過(guò)度貪涼，可致腎陽(yáng)虛憊。若命門火衰而不能溫煦脾陽(yáng)，出現(xiàn)脾。腎陽(yáng)虛；若脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，易釀成痰濕；或陽(yáng)氣虛弱，無(wú)力行血，而為瘀，出現(xiàn)腎虛血瘀。

3．腎陰陽(yáng)俱虛腎藏元陰而寓元陽(yáng)，陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，真陰真陽(yáng)不足，不能濡養(yǎng)、溫煦臟腑或激發(fā)、推動(dòng)機(jī)體的正常生理活動(dòng)而致諸癥叢生。

本病以腎虛為本，腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾臟，從而發(fā)生一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候。因婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于"陰常不足，陽(yáng)常有余"的狀態(tài)，而且經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，天癸先竭，所以臨床以。腎陰虛居多。由于體質(zhì)或陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化等因素，亦可表現(xiàn)為偏腎陽(yáng)虛，或陰陽(yáng)兩虛，并由于諸種因素，經(jīng)斷前后?？杉鎶A氣郁、瘀血、痰濕等復(fù)雜病機(jī)。

【診斷要點(diǎn)】

1．病史45～55歲的婦女，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或停閉；或40歲前卵巢功能早衰；或有手術(shù)切除雙側(cè)卵巢及其他因素?fù)p傷雙側(cè)卵巢功能病史。

2．臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂或停閉，隨之出現(xiàn)烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀。

3．檢查

(1)婦科檢查：子宮大小尚正?；蚱?。

(2)輔助檢查：檢查血中激素e、lh、fsh等，出現(xiàn)lh、fsh增高，絕經(jīng)后fsh增加20倍，lh增加5～10倍，fsh／lh>1，e水平降低，典型者呈現(xiàn)"二高(高fsh、lh)-低(低e)"的內(nèi)分泌改變。絕經(jīng)后e水平周期性變化消失。

【類證鑒別】

1．眩暈、心悸、水腫本病癥狀表現(xiàn)可與某些內(nèi)科病如眩暈、心悸、水腫等相類似，臨證時(shí)應(yīng)注意鑒別。

2．癥瘕經(jīng)斷前后的年齡為好發(fā)之期，如出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)斷復(fù)來(lái)，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應(yīng)詳加診察，必要時(shí)結(jié)合西醫(yī)學(xué)的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情。

【辨證論治】

絕經(jīng)前后諸證以腎虛為本，治療上應(yīng)注重平調(diào)。腎中陰陽(yáng)，清熱不宜過(guò)于苦寒，祛寒不宜過(guò)于溫燥，更不可妄用克伐，以免犯虛虛之戒。并注意有無(wú)水濕、痰濁、瘀血之兼夾證而綜合施治。

1．腎陰虛證

主癥：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，月經(jīng)提前量少或量多，或崩或漏，經(jīng)色鮮紅，頭目暈眩，耳鳴，頭部面頰陣發(fā)性烘熱，汗出，五心煩熱，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或先后、多少不定；腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故頭目眩暈而耳鳴；陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故頭面烘熱，汗出，五心煩熱；腎虛則腰膝和足跟疼痛；陰虛血燥生風(fēng)，故皮膚干燥或瘙癢；陰虛內(nèi)熱，故口干、便秘、溺短赤；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛之象。

治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽(yáng)。

代表方劑：左歸丸合二至丸加減。

常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、牛膝、女貞子、旱蓮草、制首烏等。

2．腎陽(yáng)虛證

主癥：經(jīng)斷前后，經(jīng)行量多，經(jīng)色淡暗，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，或面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

病機(jī)概要：腎虛封藏失職，沖任不固，不能約制經(jīng)血?jiǎng)t月經(jīng)量多，經(jīng)色淡暗，或崩中漏下；腎陽(yáng)虛憊，命門火衰，陽(yáng)氣不能外達(dá)，經(jīng)脈失于溫煦，故面色晦暗，精神萎靡；腎陽(yáng)虛，失于溫煦，不能蒸騰，膀胱氣化無(wú)力，則小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)；水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒??；苔薄白、脈沉細(xì)弱皆腎陽(yáng)虛衰之象。

治法：溫腎扶陽(yáng)。

代表方劑：右歸丸加減。

常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子、赤石脂、補(bǔ)骨脂、川椒、茯苓、澤瀉等。

3．腎陰陽(yáng)俱虛證

主癥：經(jīng)斷前后，月經(jīng)紊亂，量少或多，乍寒乍熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脈沉弱。

病機(jī)概要：腎陰陽(yáng)俱虛，沖任失調(diào)，月經(jīng)紊亂，量少或多；陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)不和，則乍寒乍熱，烘熱汗出；腎虛精虧，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴，健忘；腎陽(yáng)不足，失于溫煦，則腰背冷痛；舌淡、苔薄、脈沉弱均為腎陰陽(yáng)俱虛之征。

治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。

代表方劑：二仙湯合二至丸加減。

常用藥物：仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、鹽知母、鹽黃柏、菟絲子、何首烏、龍骨、牡蠣等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

定期進(jìn)行體格檢查、婦科檢查、防癌檢查、內(nèi)分泌學(xué)檢查；若因癥瘕行開(kāi)腹手術(shù)，應(yīng)盡量保留或不損傷無(wú)病變的卵巢組織；維持適度的性生活，調(diào)暢情志，防止心理早衰；適當(dāng)散步，參加各項(xiàng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血；注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，睡眠充足，避免過(guò)度疲勞和緊張；飲食應(yīng)適當(dāng)限制高脂、高糖類物質(zhì)的攝入，注意補(bǔ)充新鮮水果蔬菜及鈣鉀等礦物質(zhì)；進(jìn)入絕經(jīng)前后期，每年接受一次婦女病普查，并全面體檢一次。8.1.請(qǐng)演示如何通過(guò)望診判斷患者是否患黃疸？

2.提問(wèn)如何通過(guò)望診判斷陽(yáng)黃及陰黃？

正確答案:1.望目觀察鞏膜是否有均勻的黃染。

望皮膚觀察皮膚是否有均勻的黃染。

望或問(wèn)二便顏色小便是否有異常黃色，大便是否呈陶土狀。

2.黃色鮮明為陽(yáng)黃；黃色晦暗或黧黑（黃如煙熏）為陰黃。9.病例摘要：

呂某，男，59歲，已婚，退休。

患者10余年前出現(xiàn)失眠，入睡差，睡后易驚醒，甚則徹夜難眠，需長(zhǎng)期服用舒樂(lè)安定等藥物。近期增量服用舒樂(lè)安定睡眠亦差，遂前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：入睡困難，睡后易醒，每晚睡1～2小時(shí)。自覺(jué)心煩，晚間盜汗、口干，腰膝酸軟，白日頭暈、耳鳴。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與健忘相鑒別。

正確答案:主訴：失眠10余年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者失眠10余年，診斷為不寐?；颊吣I陰不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)旺，故見(jiàn)失眠心煩；腎津虧耗，髓海失養(yǎng)，而見(jiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴；虛火內(nèi)灼，逼津外泄，而見(jiàn)盜汗，津傷明顯則見(jiàn)口干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺、心腎不交之象。辨證為心腎不交證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

不寐與健忘相鑒別。不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，病因可虛實(shí)夾雜。健忘則是記憶力減退，遇事易忘的一種病證，其病位在腦，與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關(guān)，亦可因痰濁上擾、瘀血阻絡(luò)所致。健忘可合并失眠，亦可伴發(fā)多寐。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：不寐中醫(yī)證候診斷：心腎不交證

中醫(yī)治法：滋陰降火，交通心腎

方劑：六味地黃丸合交泰丸

藥物組成、劑量及煎服法：10.病例摘要：張某，女，62歲，退休工人。2015年11月10日就診?；颊叻磸?fù)心胸憋悶疼痛3年，4天前因勞累、生氣而心胸悶痛發(fā)作，同時(shí)伴有心悸，盜汗，心煩，不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與胃脘痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胸痹。

中醫(yī)證型診斷：心腎陰虛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以反復(fù)心胸憋悶疼痛為主癥，辨病為胸痹?，F(xiàn)癥見(jiàn)心胸悶痛發(fā)作，同時(shí)伴有心悸，盜汗，心煩，不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)，辨證為心腎陰虛證。水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。

中醫(yī)病證鑒別：心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑狻Ｎ鸽渫磁c飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。

方劑名稱：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：生地12G，玄參5G，天冬9G，麥冬9G，人參5G，炙甘草12G，茯苓5G，柏子仁9G，酸棗仁9G，五味子5G，遠(yuǎn)志5G，丹參5G，當(dāng)歸9G，芍藥6G，阿膠（烊化）6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。11.蘇某，女，6歲，2005年6月16日初診。發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃，發(fā)熱時(shí)無(wú)汗，兩耳下腫大而疼痛，頭痛，不咳嗽，無(wú)流涕，口渴，大便日行1次，小便微黃，食欲欠佳，吞食則腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鮮紅。經(jīng)院外青霉素、退燒藥等治療，熱勢(shì)如初，故來(lái)就診。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色紅赤，無(wú)汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。心肺未見(jiàn)異常；血常規(guī)：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗體75％。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃，以兩耳下腫大而疼痛，吞食則腮痛，面色紅赤，兩腮腫大為主要特征，可診斷為痄腮，屬邪犯少陽(yáng)證。風(fēng)溫病毒從口鼻入，一壅阻少陽(yáng)經(jīng)脈，郁而不散，結(jié)于腮部，致經(jīng)脈失和，氣血郁滯，運(yùn)行不暢，凝聚腮部，故見(jiàn)腮部腫大，壓痛明顯；溫毒熱盛，熱極生風(fēng)則高熱、面色紅赤；舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)皆為邪犯少陽(yáng)之征。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃；②兩耳下腫大而疼痛，頭痛，吞食則腮痛；③面色紅赤，無(wú)汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯；④血常規(guī)：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗體75％。

入院診斷：中醫(yī)診斷：痄腮(邪犯少陽(yáng)證)。

西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎。

治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。

方藥：柴胡葛根湯加減。

柴胡10g黃芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金銀花10g連翹10g板藍(lán)根10g夏枯草10g赤芍10g僵蠶10g

水煎服，每日1劑，分2次服。12.病例摘要：武某，女，30歲，已婚，農(nóng)民。2013年2月17日初診。患者性格內(nèi)向，近來(lái)精神抑郁，情緒不寧，善太息。現(xiàn)癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癲證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：郁證。

中醫(yī)證型診斷：肝氣郁結(jié)證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以精神抑郁，情緒不寧，善太息為主癥，辨病為郁證?，F(xiàn)癥見(jiàn)精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦，辨證為肝氣郁結(jié)證。肝郁氣滯，脾胃失和。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均與五志過(guò)極、七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)都有心神失常癥狀。臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別，病程遷延，主要變現(xiàn)為精神錯(cuò)亂，失去自控能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。

方劑名稱：柴胡疏肝散加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡6G，香附9G，枳殼9G，陳皮10G，郁金10G，青皮9G，蘇梗9G，合歡皮10G，川芎10G，芍藥10G，甘草6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.望診

正確答案:醫(yī)師運(yùn)用望診方法診察時(shí)必須注意：

①在充足的天然光線下進(jìn)行；

②診察時(shí)要充分暴露受檢部位；

③要熟悉各部位組織與內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系；

④要注意將望診與其他診法密切結(jié)合，四診合參，進(jìn)行綜合判斷。14.病例摘要：

趙某，女，40歲，干部。

1年前因"子宮肌瘤"行子宮摘除術(shù)，術(shù)后身體較虛弱，繼而出現(xiàn)排便困難，3～5天，甚至一周才解一次，行結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)癥見(jiàn)：糞質(zhì)并不干硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，難以排解，汗出氣短，便后倦怠乏力，面白，神疲懶言。舌淡苔白，脈弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與積聚相鑒別。

正確答案:主訴：排便困難反復(fù)發(fā)作1年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以排便困難，每3～5天，甚至一周排便一次為主癥，故診斷為便秘。肺與大腸相表里，脾主大腹，大腸傳導(dǎo)功能有賴于肺之肅降和脾之運(yùn)化，肺脾氣虛，升降失調(diào)，運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，故糞質(zhì)雖不干硬，但努掙乏力，難以排解。肺脾氣虛，故汗出，氣短，倦怠乏力，面色白，神疲懶言。舌淡，脈弱，均屬氣虛之征象。辨證為氣虛便秘。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

便秘與積聚的鑒別：腹部切診，左下腹可捫及條索狀包塊，少數(shù)病便秘日久者，腹部可捫及大小不等的包塊，均為糞塊所致，此時(shí)須與積聚鑒別。便秘之包塊，通下之后即消失或減少，癥積之包塊，通下之后，依舊不變。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：便秘中醫(yī)證候診斷：氣虛便秘

中醫(yī)治法：益氣潤(rùn)腸

方劑：黃芪湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：15.病例摘要：李某，男，55歲，已婚，教師。2015年11月15日初診?；颊呓?年來(lái)因工作勞累，睡眠較少，反復(fù)出現(xiàn)心慌不安，不能自主。近日因工作焦慮，心慌加重，有時(shí)持續(xù)1小時(shí)方能緩解?，F(xiàn)癥：心悸氣短，不能自主，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少。舌淡紅，脈細(xì)弱。

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與奔豚相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：心悸。

中醫(yī)證型診斷：心血不足證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以睡眠較少，反復(fù)出現(xiàn)心慌不安，不能自主為主癥，辨病為心悸?，F(xiàn)癥見(jiàn)心悸氣短，不能自主，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少。舌淡紅，脈細(xì)弱，辨證為心血不足證。心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。

中醫(yī)病證鑒別：奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。本病與心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

方劑名稱：歸脾湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪18G，人參9G，白術(shù)18G，炙甘草6G，熟地黃3G，當(dāng)歸3G，龍眼肉3G，茯神18G，遠(yuǎn)志3G，酸棗仁18G，木香9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。16.病例摘要：趙某，女，36歲，已婚，職員。2015年6月6日初診?；颊咭辉虑案泻霈F(xiàn)咳嗽、咳痰，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥：咳嗽，氣息粗促，喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚，咳吐不爽，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與咳喘證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：咳嗽。

中醫(yī)證型診斷：痰熱郁肺證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以咳嗽、咳痰為主癥，辨病為咳嗽?，F(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽，氣息粗促，喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚，咳吐不爽，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)，辨證為痰熱郁肺。痰熱壅肺，肺失肅降。

中醫(yī)病證鑒別：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。

治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

方劑名稱：清金化痰湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黃芩10G，山梔10G，桔梗10G，貝母10G，知母10G，桑白皮15G，杏仁10G，瓜蔞仁15G，海蛤殼（先煎）15G，竹瀝（兌服）30G，半夏6G，橘紅10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。17.潰瘍性結(jié)腸炎

正確答案:潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸的炎性疾病。病變局限在大腸黏膜與黏膜下層，且以潰瘍?yōu)橹?。可發(fā)生在任何年齡，以青壯年多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于兒童或老年，男稍多于女。歐美國(guó)家本病發(fā)病率較高，我國(guó)近年也有所增加。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

潰瘍性結(jié)腸炎病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，但多數(shù)認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

1．免疫因素本病和免疫密切相關(guān)：①大多數(shù)患者伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血等免疫性疾病，且用腎上腺皮質(zhì)激素治療常能奏效。②患者血清中有抗自身結(jié)腸上皮細(xì)胞的抗體，并與大腸桿菌o型有交叉免疫反應(yīng)。③已用熒光免疫方法在動(dòng)物中成功地制成了實(shí)驗(yàn)性潰瘍性結(jié)腸炎模型。

2．遺傳因素本病發(fā)病率在種族間有明顯差異，白種人遠(yuǎn)高于黃種人和黑種人，10％～20％患者有家族史。

3．感染因素潰瘍性結(jié)腸炎可能由痢疾桿菌、溶組織阿米巴或病毒、真菌所引起，病原微生物乃至食物抗原可能是其非特異性促發(fā)因素。但至今未檢出與本病有恒定明確關(guān)系的病原體。

4．精神神經(jīng)因素本病可因緊張、勞累而誘發(fā)，患者常有精神緊張和焦慮表現(xiàn)。由于大腦皮層活動(dòng)障礙，可通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)引起腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、腸血管平滑肌痙攣收縮、組織缺氧、毛細(xì)血管通透性增加，從而使結(jié)腸黏膜發(fā)生炎癥、糜爛及潰瘍。

潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制可概括為：遺傳易感者通過(guò)環(huán)境、外源因素使腸黏膜損傷，致敏腸道淋巴組織，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)和反饋失常，形成自身免疫反應(yīng)而出現(xiàn)慢性、持續(xù)的炎癥反應(yīng)。參與此反應(yīng)的細(xì)胞成分有巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、t和b淋巴細(xì)胞及nk細(xì)胞；參與反應(yīng)的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有γ干擾素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、血小板激活因子、前列腺素樣物質(zhì)、白三烯、血栓素、組胺、5-羥色胺、神經(jīng)多肽、血管活性肽、p物質(zhì)、氧自由基等。

【臨床表現(xiàn)】

起病緩慢，少數(shù)急性起病，偶見(jiàn)暴發(fā)。病程呈慢性過(guò)程，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交

替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。精神刺激、勞累、飲食失調(diào)、繼發(fā)感染為其誘因。

1．消化系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)腹瀉腹瀉為最主要的癥狀，常反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不愈，輕者每天排便2～4次，可為軟便、稀糊狀，便血輕或無(wú)。重者排便頻繁，可1～2小時(shí)1次，膿血顯見(jiàn)，甚至大量便血。黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。病變局限在直腸者，鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者，血液混于糞便中。病變累及直腸時(shí)，可有里急后重。

(2)腹痛輕型患者在病變緩解期可無(wú)腹痛，或僅有腹部不適，部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹，有疼痛→便意→排便→緩解的規(guī)律。如果炎癥波及腹膜，可見(jiàn)持續(xù)劇烈腹痛。

(3)其他癥狀患者可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

(4)體征輕中型患者僅左下腹部壓痛，有些患者可觸及呈管狀的乙狀結(jié)腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。

2．全身癥狀急性期可有發(fā)熱，重癥常出現(xiàn)高熱，病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。尤易發(fā)生低鉀血癥。

3．腸外表現(xiàn)本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性肝炎等。

4．臨床分型

(1)根據(jù)病情經(jīng)過(guò)分型

1)初發(fā)型：首次發(fā)病。

2)慢性復(fù)發(fā)型：臨床多見(jiàn)，本型病變范圍小，癥狀輕，發(fā)作與緩解交替，預(yù)后好。

3)慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)半年以上，提示病變廣泛。

4)急性感染型：少見(jiàn)。起病急驟，全身和消化系癥狀嚴(yán)重，常并發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、下消化道出血、敗血癥等。

(2)根據(jù)病情程度分型

1)輕型：腹瀉每天4次以下，無(wú)發(fā)熱，貧血和便血輕或無(wú)，血沉正常。

2)中型：介于輕、重型之間，腹瀉每天4次以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。

3)重型：腹瀉每天6次以上，多為肉眼膿血便，體溫>38℃至少持續(xù)2天以上，脈搏>100次／分，血紅蛋白≤70g／l，血沉>30mm／h，血清白蛋白<30g／l，體重短期內(nèi)明顯減輕。常有嚴(yán)重的腹痛，腹瀉，全腹壓痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失水和虛脫等毒血癥征象。

(3)根據(jù)病變范圍分型可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎等。如果病變是區(qū)域性分布者，又稱區(qū)域性結(jié)腸炎。

(4)根據(jù)病情分期可分為活動(dòng)期和緩解期。

3．并發(fā)癥

(1)結(jié)腸擴(kuò)張多見(jiàn)于暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎患者，因炎癥侵及肌層，結(jié)腸失去收縮力造成結(jié)腸擴(kuò)張。低鉀、應(yīng)用抗膽堿能藥物、嗎啡制劑及灌腸是誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)為病情急劇變化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音減弱或消失，x線腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失。易引起急性腸穿孔，預(yù)后差。

(2)結(jié)腸大出血潰瘍累及血管可引起大出血。

(3)其他可并發(fā)癌變、腸梗阻、瘺管及肛周膿腫等。病期長(zhǎng)達(dá)10年以上，病變廣泛，年齡在40歲以上者易惡變。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．血液檢查

(1)血紅蛋白降低，為小細(xì)胞低色素性貧血。急性期中性粒細(xì)胞增多。

(2)血沉增快。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血漿第ⅲ、ⅶ、ⅷ因子的活性增加，血小板計(jì)數(shù)升高。

(3)嚴(yán)重者血清白蛋白降低。血清蛋白電泳示α和α球蛋白明顯升高。在緩解期α球蛋白增加，常為復(fù)發(fā)的信號(hào)。在發(fā)作時(shí)期γ球蛋白下降常提示預(yù)后不良。

(4)c反應(yīng)蛋白增高，igg稍高。

(5)嚴(yán)重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤以低鉀最明顯。

2．糞便檢查常有黏液膿血便，鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)致病菌陰性。

3．結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查具有診斷意義，可直接觀察腸黏膜變化，準(zhǔn)確了解病變范圍。內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征是：急性期腸黏膜充血水腫，分泌亢進(jìn)，濕潤(rùn)，可有針尖大小的紅色斑點(diǎn)和黃白色點(diǎn)狀物，腸腔痙攣，皺襞減少。在慢性期，黏膜粗糙不平，呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，有大小、形狀、色澤多樣的假息肉，有時(shí)呈拱橋狀增生?；罱M織檢查顯示特異性炎性病變和纖維瘢痕，同時(shí)可見(jiàn)糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化等。

4．x線檢查應(yīng)用x線氣鋇雙重對(duì)比造影，有利于觀察黏膜形態(tài)。x線征象主要有：①病變腸管痙攣，中心性狹窄；②病變腸管結(jié)腸袋變淺、消失，腸管邊緣顯示多數(shù)毛刺狀突出的小龕影；③腸黏膜紊亂；④慢性期腸管呈持續(xù)性狹窄，邊緣僵直，腸管縮短。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷本病的主要診斷依據(jù)包括慢性腹瀉、膿血黏液便、腹痛，不同程度全身癥狀，反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)；多次糞檢無(wú)病原體發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查及x線鋇劑灌腸顯示結(jié)腸炎病變等。完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病情分期。

2．鑒別診斷

(1)細(xì)菌性痢疾常有菌痢病史，糞便培養(yǎng)分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢時(shí)取其膿性分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，抗菌藥物治療有效。

(2)慢性阿米巴痢疾病變主要侵犯近端結(jié)腸，潰瘍較深，其邊緣為潛行性，潰瘍間的黏膜多屬正常，糞便檢查或通過(guò)結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物做鏡檢可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療有效。

(3)結(jié)腸癌多見(jiàn)于中年以上，直腸指檢可觸及腫塊，腸鏡及鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。

(4)血吸蟲(chóng)病

(5)腸易激綜合征

(6)克羅恩病

此外，還應(yīng)與其他感染性腸炎鑒別，如腸結(jié)核、沙門菌結(jié)腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、真菌性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸息肉、結(jié)腸憩室炎、白塞病等。

【治療】

主要采用內(nèi)科治療，其原則是控制急性發(fā)作，緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。

1．一般治療注意休息，勞逸結(jié)合，急性發(fā)作或重癥患者應(yīng)住院治療，飲食宜少渣易消化，營(yíng)養(yǎng)均衡，足夠熱量，少脂肪，避免生冷和刺激性食物，并給予支持療法。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸入血清蛋白。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腹痛患者可酌情用抗膽堿能藥物，但不宜多用，否則促發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張。腹瀉嚴(yán)重者可謹(jǐn)慎試用復(fù)方苯乙哌啶或洛哌丁胺等。

2．藥物治療

(1)氨基水楊酸制劑常用柳氮磺吡啶，該藥20％～30％自小腸吸收，不經(jīng)代謝而從膽汁排出，75％在大腸經(jīng)腸菌裂解為5-氨基水楊酸及磺胺吡啶。每天4g，分4次口服，用藥3～4周病情緩解后改為每天2g，維持1～2年。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、皮疹、白細(xì)胞減少及溶血反應(yīng)等，并干擾葉酸的吸收，導(dǎo)致貧血、精子數(shù)量減少及形態(tài)異常，停藥3個(gè)月可恢復(fù)。服用柳氮磺吡啶的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充葉酸1～2mg／d。近年已研制成5-asa的特殊制劑，如奧沙拉嗪、巴柳氮，為緩釋片或控釋片，能到達(dá)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效，療效與sasp相仿，但不良反應(yīng)明顯減少。如果病變局限在直腸，可用sasp或5-asa灌腸，也可使用栓劑。

(2)糖皮質(zhì)激素基本作用為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于重型或暴發(fā)型，或柳氮磺吡啶治療無(wú)效的輕型、中型患者。一般用潑尼松每天30～40mg，分3～4次口服，病情控制后逐漸減量至每天10～15mg，維持半年左右停藥。重型患者常用氫化可的松每天200～300mg靜脈滴注，1周后改為口服潑尼松60mg／d，病情控制后，逐漸減量至停藥。皮質(zhì)激素亦可用于灌腸，每次用琥珀酸氫化可的松50～100mg保留灌腸，每天1～2次，病情好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程1～3周。

(3)免疫抑制劑上述兩類藥物治療無(wú)效者可試用硫唑嘌呤，每天每千克體重1．5mg，分2～3次口服；近年來(lái)應(yīng)用甲氨蝶呤、環(huán)孢素，有時(shí)獲得良好療效。青霉胺、干擾素等也有一定療效。

3．手術(shù)治療當(dāng)出現(xiàn)癌變、腸穿孔或?yàn)l臨穿孔、膿腫或瘺管形成、大量或反復(fù)嚴(yán)重出血、結(jié)腸擴(kuò)張等并發(fā)癥，以及長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。18.望頭面

正確答案:(一)望頭部

1．小兒囟門前囟呈菱形，在出生后12～18個(gè)月時(shí)閉合。囟門突起，即囟填，主溫病火邪上攻，或胸髓有病，或顱內(nèi)水停。囟門凹陷，即囟陷，主吐瀉傷津、氣血不足和先天精虧、腦髓失充。囟門遲閉，即解顱，因腎氣不足、發(fā)育不良所致，常見(jiàn)于佝僂病。

2．頭形改變小兒頭顱增大，智力低下者，見(jiàn)于先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦。小兒頭顱狹小，智力低下者，見(jiàn)于腎精不足，顱骨發(fā)育不良。小兒頭頂平坦，顱呈方形，主腎精不足或脾胃虛弱，見(jiàn)于佝僂病。頭搖不能自主，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之兆，或氣血虛衰，腦神失養(yǎng)。

3．頭發(fā)異常發(fā)黃干枯，稀疏易落，見(jiàn)于精血不足。片狀脫發(fā)，頭皮光亮，即斑禿，為血虛受風(fēng)。青壯年發(fā)疏易落，見(jiàn)于。腎虛或血熱化燥。青年白發(fā)，見(jiàn)于腎虛或勞神傷血。小兒發(fā)疏黃軟，生長(zhǎng)遲緩，見(jiàn)于腎精虧損。小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無(wú)澤，見(jiàn)疳積病。

(二)望面部

面腫，見(jiàn)于水腫病，由肺失宣降，或脾腎陽(yáng)衰，或水氣凌心所致。腮腫，見(jiàn)于痄腮病(外感溫毒之邪)，或發(fā)頤病(陽(yáng)明熱毒上攻)?？谘坌?，見(jiàn)于風(fēng)邪中絡(luò)，或?yàn)橹酗L(fēng)病風(fēng)痰阻絡(luò)。驚恐貌，見(jiàn)于小兒驚風(fēng)、狂犬病或癭氣?？嘈γ?，見(jiàn)于新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)。19.病例摘要：周某，男，46歲，已婚，農(nóng)民。2015年8月4日初診?；颊?月前過(guò)度勞作后出現(xiàn)口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多。現(xiàn)癥：逐漸消瘦，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與口渴癥相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：消渴（上消）。

中醫(yī)證型診斷：肺熱津傷證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多為主癥，辨病為消渴?，F(xiàn)癥見(jiàn)消渴，辨證為肺熱津傷證。肺臟燥熱，津液失布。

中醫(yī)病證鑒別：兩者都可出現(xiàn)口干多飲癥狀。口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見(jiàn)，但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。

治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。

方劑名稱：消渴方加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：天花粉9G，葛根6G，麥冬6G，生地黃6G，藕汁6G，黃連6G，黃芩6G，知母6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。20.張某，女，48歲，已婚。2007年2月10日初診。

患者以往月經(jīng)尚正常，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，近半年來(lái)，出現(xiàn)經(jīng)亂無(wú)期，出血量多，或勢(shì)急如崩，或淋漓日久不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤(rùn)，脈沉弱。

答題要求

1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

2．中醫(yī)病證鑒別（助理醫(yī)師不測(cè)試此項(xiàng)內(nèi)容）：請(qǐng)與經(jīng)間期出血相鑒別。

正確答案:中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以出血量多或勢(shì)急如崩或淋漓不凈為主癥，診斷為崩漏。經(jīng)亂無(wú)期，經(jīng)血量多或淋漓不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤(rùn)，脈沉弱，辨證為腎氣虛證。經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血。

中醫(yī)病證鑒別：崩漏與經(jīng)間期出血都是非時(shí)而下，但經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，頗有規(guī)律，且出血時(shí)間僅2～3天，不超過(guò)7天自然停止。而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴(yán)重失調(diào)，出血不能自止。

診斷：中醫(yī)疾病診斷：崩漏。中醫(yī)證候診斷：腎氣虛證。

中醫(yī)治法：補(bǔ)腎益氣，固沖止血。

方劑：加減蓯蓉菟絲子丸加黨參、黃芪、阿膠。

藥物組成、劑量及煎服法

熟地12G肉蓯蓉12G覆盆子12G當(dāng)歸12G

枸杞子12G桑寄生12G菟絲子12G黨參12G

黃芪15G艾葉炭6G阿膠10G（烊化）

3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。21.請(qǐng)演示脈診中的舉、按、尋法。

正確答案:舉用輕指力按在皮膚上。

按用重指力按在筋骨間。

尋指力不輕不重或亦輕亦重，以委曲求全。

三部脈有獨(dú)異，要逐漸挪移指位，內(nèi)外推尋。22.肺炎喘嗽

正確答案:肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見(jiàn)的肺系疾病之一，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻扇為主要癥狀，重者可見(jiàn)張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。

【病因病機(jī)】

本病外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，或由其他疾病傳變而來(lái)；內(nèi)因責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。小兒外感風(fēng)邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，肅降無(wú)權(quán)，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻扇、發(fā)熱等肺氣閉塞的證候，發(fā)為肺炎喘嗽。

肺主氣，司呼吸，外合皮毛，司腠理開(kāi)闔，主一身之氣，通調(diào)水道，下輸膀胱，為水之上源。其性以宣發(fā)肅降為順，肺閉氣郁為逆。邪氣閉郁于肺，肺失清宣肅降，水液輸化無(wú)權(quán)，則凝而為痰，痰滯肺絡(luò)，阻于氣道，以致肺氣上逆，為咳為喘，喉中痰鳴；若外邪入里化熱，熱邪熾盛，灼津煉液成痰，痰熱交結(jié)，壅于氣道，痰隨氣逆，則壯熱煩渴、喘嗽多痰、喉間痰鳴轆轆。

肺主氣而朝百脈，若邪氣壅盛或正氣虛弱，病情進(jìn)一步發(fā)展，可由肺而涉及其他臟腑。如肺失肅降，可影響脾胃升降失司，以致濁氣停聚，大腸之氣不得下行，出現(xiàn)腹脹、便秘等腑實(shí)證候。若熱毒之邪熾盛，熱熾化火，內(nèi)陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)，則又可致神昏、抽搐之變證：肺主氣，心主血，肝藏血，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。肺氣閉塞，氣機(jī)不利，則血流不暢，脈道澀滯，故重癥患兒常有顏面蒼白、青紫、唇甲發(fā)紫、舌質(zhì)紫暗等氣滯血瘀的征象；若正不勝邪，氣滯血瘀加重，可致心失所養(yǎng)，心氣不足，甚而心陽(yáng)虛衰，并使肝臟藏血失調(diào)，臨床出現(xiàn)呼吸不利、或喘促息微、顏面唇甲發(fā)紺、脅下痞塊增大、肢端逆冷、皮膚紫紋等危重癥。而心陽(yáng)不振和肺氣閉塞，如未能得到正確治療，使病情好轉(zhuǎn)，有可能迅速導(dǎo)致陽(yáng)氣虛脫。

體質(zhì)虛弱或邪毒熾盛之患兒，病情常遷延難愈，日久傷陰、耗氣，逐步轉(zhuǎn)為肺陰耗傷、肺脾氣虛等證。

【診斷要點(diǎn)】

1．起病較急，有發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻扇、痰鳴等癥，或有輕度發(fā)紺。

2．病情嚴(yán)重時(shí)，常見(jiàn)喘促不安、煩躁不寧、面色蒼白、口唇青紫發(fā)紺或高熱不退。

3．新生兒患肺炎時(shí)，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等癥狀為主，而無(wú)上述典型表現(xiàn)。

4．肺部聽(tīng)診可聞及較固定的中細(xì)濕啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可聞及管狀呼吸音。

5．X線檢查見(jiàn)肺紋理增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強(qiáng)，可見(jiàn)小片狀、斑片狀陰影，也可出現(xiàn)不均勻的大片狀陰影。

6．實(shí)驗(yàn)室檢查①血象檢查：細(xì)菌引起的肺炎，白細(xì)胞總數(shù)較高，中性粒細(xì)胞增多；若由病毒引起，白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停袝r(shí)可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。②病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離和鑒別，可獲得相應(yīng)的病原學(xué)診斷，病原特異性抗原或抗體檢測(cè)常有早期診斷價(jià)值。

【類證鑒別】

支氣管哮喘：哮喘以咳嗽、喘鳴、氣喘、呼氣延長(zhǎng)為主癥，常反復(fù)發(fā)作，多有過(guò)敏史，兩肺聽(tīng)診以哮鳴音為主。

【辨證論治】

(一)常證

1．風(fēng)寒閉肺證

主癥：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。

辨證：多見(jiàn)于發(fā)病的初期，由風(fēng)寒之邪外襲于肺而致。多有惡寒發(fā)熱，無(wú)汗之表寒證。年幼兒蜷縮母懷，年長(zhǎng)兒可自述惡寒身痛，也常有痰涎色白清稀。口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅，是本證特征。

治法：辛溫宣肺，化痰止咳。

代表方劑：華蓋散加減。

常用藥物：麻黃、杏仁、荊芥、防風(fēng)解、桔梗、白前、蘇子、陳皮等。

2．風(fēng)熱閉肺證

主癥：初起證候稍輕，發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰稠黏或黃，口渴咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。重癥則見(jiàn)高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻扇，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。

辨證：可因風(fēng)熱犯肺而發(fā)病，也可由外感風(fēng)寒之證轉(zhuǎn)化而來(lái)。多見(jiàn)發(fā)熱較重，或有其他明顯的熱證表現(xiàn)，如發(fā)熱惡風(fēng)、咽紅口渴、舌紅苔黃等。其輕癥、重癥又有程度上的差異，臨證不可不辨。輕者發(fā)熱咳嗽，氣急痰多；重者高熱煩躁，咳嗽劇烈，氣急鼻扇等。本證重癥，常很快發(fā)展為痰熱閉肺證。

治法：辛涼宣肺，清熱化痰。

代表方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減。

常用藥物：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、金銀花、連翹、薄荷、桑葉、桔梗、前胡等。

3．痰熱閉肺證

主癥：發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻扇，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。

辨證：多見(jiàn)于肺炎喘嗽的中期，痰熱俱甚，郁閉于肺，而見(jiàn)上述諸癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻扇為特征。嚴(yán)重者肺氣閉塞，可致氣滯血瘀，見(jiàn)口唇紫紺、胸高氣急、痰壅如潮、悶亂煩躁，證屬危急，必須及時(shí)救治，否則易因邪盛正虛轉(zhuǎn)為變證。

治法：清熱滌痰，開(kāi)肺定喘。

代表方劑：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

常用藥物：麻黃、杏仁、前胡、生石膏、黃芩、魚(yú)腥草、甘草、桑白皮、葶藶子、蘇子等。

4．毒熱閉肺證

主癥：高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻扇，甚至喘憋，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

辨證：本證邪勢(shì)熾盛，毒熱內(nèi)閉肺氣，常為痰熱閉肺證發(fā)展而成。熱熾肺氣郁閉而見(jiàn)高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋；毒熱耗灼陰津，見(jiàn)涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煙煤。毒熱閉肺證病情重篤，容易發(fā)生變證，因邪熱化火內(nèi)陷或正虛心陽(yáng)不支，迅速轉(zhuǎn)為邪陷厥陰、心陽(yáng)虛衰之危證。

治法：清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉。

代表方劑：黃連解毒湯合三拗湯加減。

常用藥物：炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、梔子、生石膏、知母、生甘草等。

5．陰虛肺熱證

主癥：病程較長(zhǎng)，低熱盜汗，干咳無(wú)痰，面色潮紅，舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

辨證：本證多見(jiàn)于病程遷延，陰津耗傷，肺熱減而未清者。常由痰熱閉肺證未經(jīng)有效治療轉(zhuǎn)化而成。以病程較長(zhǎng)、干咳無(wú)痰、舌紅少津?yàn)橹饕憩F(xiàn)。臨證需要辨明陰傷輕重，輕者咳嗽聲低、干咳無(wú)痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身癥狀。還要辨明有無(wú)余熱、余邪，有者多表現(xiàn)低熱潮熱、苔黃等。

治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。

代表方劑：沙參麥冬湯加減。

常用藥物：沙參、麥門冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草等。

6．肺脾氣虛證

主癥：低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。

辨證：本證多見(jiàn)于肺炎恢復(fù)期，或體質(zhì)素弱的病兒，病程遷延。臨證以咳嗽無(wú)力，動(dòng)則汗出為主要證候。偏肺氣虛者面白少華，反復(fù)感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。

治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。

代表方劑：人參五味子湯加減。

常用藥物：人參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、五味子、百部、橘紅等。

(二)變證

1．心陽(yáng)虛衰證

主癥：驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。

辨證：本證常出現(xiàn)于嬰幼兒，或素體虛弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虛患兒，來(lái)勢(shì)急，病情重。由于邪毒熾盛，損傷原本不足之心陽(yáng)，肺閉氣郁導(dǎo)致血滯而絡(luò)脈瘀阻。臨床以突然出現(xiàn)面色蒼白，紫紺，四肢不溫或厥冷，右脅下痞塊增大，脈細(xì)弱疾數(shù)為辨證要點(diǎn)。

治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫。

代表方劑：參附龍牡救逆湯加減。

常用藥物：人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣、白芍、甘草等。

2．邪陷厥陰證

主癥：壯熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。

辨證：本證由于邪熱熾盛，內(nèi)陷手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)而致。臨證以病情突然加重，見(jiàn)壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項(xiàng)強(qiáng)等心肝二經(jīng)諸癥為要點(diǎn)，病情危重。

治法：平肝息風(fēng)，清心開(kāi)竅。

代表方劑：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。

常用藥物：羚羊角粉、鉤藤、茯神、白芍、生地黃、甘草、黃連、黃芩、梔子、郁金等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

(1)搞好衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮。冬春季節(jié)帶兒童外出，防止著涼。

(2)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

(3)氣候冷暖不調(diào)時(shí)，隨時(shí)增減衣服，感冒流行期間勿去公共場(chǎng)所，防止感受外邪。

2．調(diào)護(hù)

(1)飲食宜清淡富有營(yíng)養(yǎng)，多喂開(kāi)水。

(2)保持安靜，居室空氣新鮮。

(3)呼吸急促時(shí)，應(yīng)保持氣道通暢，隨時(shí)吸痰。

(4)對(duì)于重癥肺炎患兒要加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。23.【病例摘要】

患者，女，65歲。

患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽(yáng)，面色蒼白，下利清谷，尿多。

查體：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。

輔助檢查：查心電圖提示心率52次／分，竇性心動(dòng)過(guò)緩。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。

(2)請(qǐng)與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。

(2)精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽(yáng)，面色蒼白，下利清谷，尿多。

(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。

(4)輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動(dòng)過(guò)緩。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病應(yīng)與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。后者發(fā)生2:1竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心率可以很慢，接近竇性心動(dòng)過(guò)緩。鑒別方法是活動(dòng)或注射阿托品后心率突然成倍增加，而竇性心動(dòng)過(guò)緩心率也可增加，但增加緩慢，且不是整倍數(shù)關(guān)系。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽(yáng)氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。

2．病因病機(jī)分析陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷竇性心動(dòng)過(guò)緩。

2．中醫(yī)疾病診斷虛勞。

3．中醫(yī)辨證診斷腎陽(yáng)虛。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

2．所選方劑名稱右歸丸加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30G、山藥15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟絲子15G、附子1OG、肉桂1OG、當(dāng)歸6G、鹿角膠15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療一般不需處理，主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療等。

2．藥物治療可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。

3．心臟起搏治療。24.急性闌尾炎

正確答案:急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的疾病之一，居各種急腹癥的首位。可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。

【病因病理】

1．病因急性闌尾炎的發(fā)病過(guò)程往往是復(fù)雜的，其發(fā)病有三種學(xué)說(shuō)：

(1)闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)在闌尾炎的發(fā)病機(jī)制中占重要地位。因闌尾管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口狹小，因種種原因極易造成闌尾腔的梗阻。常見(jiàn)的原因有：①淋巴濾泡增生壓迫；②糞石與糞塊；③闌尾扭曲；④管腔狹窄；⑤寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔內(nèi)壓力增高，血運(yùn)障礙，有利于細(xì)菌的繁殖及炎癥的發(fā)生，導(dǎo)致闌尾炎。手術(shù)發(fā)現(xiàn)，在化膿和壞疽性闌尾炎中，80％～90％以上可發(fā)現(xiàn)闌尾腔梗阻。

(2)細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)闌尾炎的病理改變?yōu)榧?xì)菌感染性炎癥，致病菌多為各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。當(dāng)機(jī)體抵抗能力低下，闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌直接侵入損傷黏膜或細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾而產(chǎn)生炎癥。

(3)神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為闌尾炎的發(fā)病和神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)有著密切的關(guān)系。神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)導(dǎo)致消化道功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙和血液供應(yīng)障礙，可使管腔梗阻加重，組織抵抗力減弱，給細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。

上述三種因素在急性闌尾炎的發(fā)病過(guò)程中可相繼出現(xiàn)，且互相影響，互為因果。

2．病理急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種臨床類型。

(1)急性單純性闌尾炎炎癥局限于闌尾黏膜及黏膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、漿膜層。闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維素性滲出物。闌尾壁各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上有小潰瘍形成。

(2)化膿性闌尾炎炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，闌尾顯著腫脹，漿膜充血嚴(yán)重，附著纖維素滲出物，并與周圍組織或大網(wǎng)膜粘連，腹腔內(nèi)有膿性滲出物。此時(shí)闌尾壁各層均有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，壁內(nèi)形成膿腫，黏膜壞死脫落或潰瘍，腔內(nèi)充滿膿液。此型亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。

(3)壞疽或穿孔性闌尾炎病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死，變薄而失去組織彈性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整個(gè)闌尾，極易破潰穿孔，闌尾腔內(nèi)膿液黑褐色而帶有明顯臭味，闌尾周圍有膿性滲出。穿孔后感染擴(kuò)散，引起局限性腹膜炎或門靜脈炎、敗血癥等。

(4)闌尾周圍膿腫化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。

以上各型闌尾炎，如能得到及時(shí)治療，闌尾炎能在不同階段上得到控制，趨向好轉(zhuǎn)或痊愈。根據(jù)炎癥的程度和范圍不同，大致有如下轉(zhuǎn)歸：輕者，痊愈后闌尾可不留解剖上的改變；重者，闌尾病理程度變化較大，痊愈后可遺留無(wú)腔闌尾和闌尾被完全破壞吸收而自截；部分病人急性炎癥消退后，可因闌尾腔狹窄、部分梗阻，或闌尾周圍粘連、扭曲而管腔引流不暢，成為再發(fā)的基礎(chǔ)。

【臨床表現(xiàn)】

1．主要癥狀

(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛70％～80％的急性闌尾炎病人具有這種典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重，數(shù)小時(shí)后，有時(shí)甚至1～2天，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。這特點(diǎn)主要是早期炎癥只侵犯闌尾黏膜及黏膜下層，刺激內(nèi)臟神經(jīng)而反射性引起臍上或臍周疼痛。當(dāng)炎癥波及闌尾漿膜時(shí)，刺激體神經(jīng)所支配的壁層腹膜而出現(xiàn)定位痛，引起闌尾所在的右下腹呈持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)加劇并逐漸加重。

腹痛的性質(zhì)和程度與闌尾炎病理類型有一定的關(guān)系。單純性闌尾炎多呈隱痛或鈍痛，程度較輕；梗阻性化膿性闌尾炎一般為陣發(fā)性劇痛或脹痛；壞疽性闌尾炎開(kāi)始多為持續(xù)性跳痛，程度較重；而當(dāng)闌尾壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。

(2)胃腸道癥狀發(fā)病初期常伴有惡心、嘔吐，嘔吐物多為食物，多數(shù)伴有腹瀉或便秘、食欲減退。盆腔位闌尾炎刺激直腸可有腹瀉和里急后重感。引起彌漫性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腹脹。

(3)全身癥狀早期一般并不明顯，體溫正?；蜉p度升高，可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。當(dāng)體溫升高至38℃～39℃，應(yīng)注意到闌尾有化膿、壞疽穿孔的可能性。少數(shù)壞疽性闌尾炎或?qū)е麻T靜脈炎時(shí)，可有寒戰(zhàn)高熱，體溫高達(dá)40℃以上。

2．主要體征

(1)壓痛右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變，即使在早期，疼痛尚在反射痛階段，闌尾處也可有局限壓痛。炎癥逐漸加重，壓痛范圍也隨之?dāng)U大。

(2)反跳痛(blumberg征)為炎癥波及壁層腹膜時(shí)的表現(xiàn)，化膿性闌尾炎可出現(xiàn)，隨炎癥的加劇而加重。將手指放在右下腹闌尾部位或腹部其他象限，并逐漸緩慢地壓迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到該區(qū)腹內(nèi)劇痛為陽(yáng)性。

(3)腹肌緊張腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。急性單純性闌尾炎多無(wú)腹肌緊張，輕型化膿性闌尾炎可有輕度腹肌緊張，嚴(yán)重化膿、壞疽穿孔性闌尾炎腹肌緊張顯著。但需注意：衰竭病人、老人、小兒、孕婦、肥胖及盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹肌緊張可不明顯；對(duì)觸覺(jué)敏感的病人往往容易出現(xiàn)假性腹肌緊張，臨床上需反復(fù)做細(xì)致輕柔的檢查，方能作出準(zhǔn)確的判斷。

(4)右下腹包塊若闌尾周圍膿腫形成，右下腹可捫及痛性包塊，邊界不清而固定。

(5)下列檢查方法可協(xié)助闌尾炎的定性、定位的診斷：

1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(rovsing征)：一手按壓左下腹降結(jié)腸，另一手沿結(jié)腸逆行擠壓，如出現(xiàn)右下腹疼痛為陽(yáng)性，可提示闌尾炎的存在。

2)腰大肌試驗(yàn)：患者左側(cè)臥位，醫(yī)生用左手扶住患者右髖部，右手將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示炎性闌尾貼近腰大肌，多見(jiàn)于盲腸后位闌尾炎。

3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：患者平臥，將右髖和右膝屈曲90°并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，以拉緊右側(cè)閉孔內(nèi)肌，如右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示炎性闌尾位置較低，貼近閉孔內(nèi)肌，為盆腔位闌尾炎。

4)直腸指診：直腸右側(cè)前上方有觸痛，提示炎性闌尾位置較低。如有灼熱、壓痛、飽滿或波動(dòng)感，提示有盆腔膿腫。

5)經(jīng)穴觸診：在急性闌尾炎的病人中，60％～80％會(huì)出現(xiàn)足三里與上巨虛穴之間的闌尾穴有壓痛，尤以右側(cè)明顯而多見(jiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查】

1．血常規(guī)多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例也有不同程度的升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在10×10／l～15×10／l之間，當(dāng)出現(xiàn)闌尾穿孔合并腹膜炎或門靜脈炎時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)20×10／l以上。

2．尿常規(guī)由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞與白細(xì)胞，但應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。

3．其他特殊檢查如鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、ct檢查等，對(duì)不典型的闌尾炎在診斷有困難時(shí)可參考應(yīng)用。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明顯壓痛的典型闌尾炎的特點(diǎn)，一般即可作出診斷。但癥狀不典型的闌尾炎，或異位闌尾炎的診斷則有一定的困難，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體檢，輔以化驗(yàn)及特殊檢查，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷正確率。

2．特殊類型急性闌尾炎

(1)小兒急性闌尾炎發(fā)病率較成人為低，多發(fā)生在上呼吸道感染和腸炎的同時(shí)，病情發(fā)展快且較為嚴(yán)重。腹肌緊張不明顯，壓痛范圍一般較廣而不局限，容易發(fā)生闌尾穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。病人高熱、惡心嘔吐出現(xiàn)早而頻，常可引起脫水和酸中毒。

(2)老年人急性闌尾炎因老年人對(duì)痛覺(jué)遲鈍，反應(yīng)性差，故癥狀和體征常常不典型，轉(zhuǎn)移性右下腹痛常不明顯，腹膜刺激征多不顯著，有時(shí)雖炎癥較重，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值仍可在正常范圍。闌尾壞疽穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。由于臨床表現(xiàn)和病理變化往往不相符合，容易延誤診治，尤應(yīng)警惕。

(3)妊娠期急性闌尾炎臨床上也較常見(jiàn)。其特點(diǎn)是隨著妊娠的月數(shù)增加而闌尾壓痛點(diǎn)也不固定，腹肌緊張和壓痛均不明顯，穿孔后由于脹大的子宮的影響，大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎癥不易局限，炎癥刺激子宮可致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

(4)異位急性闌尾炎癥狀及體征多不典型，有盆腔內(nèi)、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎。

3．鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

(1)急性胃腸炎有飲食不潔的病史，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹部壓痛等和急性闌尾炎相似的表現(xiàn)，但腹部壓痛部位不固定，腸鳴音亢進(jìn)，一般無(wú)腹膜刺激征，大便檢查可有膿細(xì)胞及未消化食物。

(2)胃、十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，