2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.血吸蟲病

正確答案:日本血吸蟲的生活史可分為蟲卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童蟲及成蟲等階段。成蟲以人體或其他哺乳動物如狗、貓、豬、牛及馬等為終宿主，自毛蚴至尾蚴的發(fā)育繁殖階段以釘螺為中間宿主。

血吸蟲蟲卵隨同病人或病畜的糞便排入水中，卵內(nèi)的毛蚴成熟孵化，破殼而出，以后鉆人釘螺體內(nèi)，經(jīng)過母胞蚴及子胞蚴階段后，大量尾蚴發(fā)育成熟，并游動于水中。當人畜與疫水接觸時，尾蚴借其頭腺分泌的溶組織酶作用和其肌肉收縮的機械運動，很快鉆入皮膚（或黏膜）并脫去尾部變?yōu)橥x。童蟲經(jīng)小靜脈或淋巴管進入血液循環(huán)，再經(jīng)右心而到達肺。以后由肺的毛細血管經(jīng)肺靜脈而人大循環(huán)向全身散布。只有進入腸系膜靜脈的童蟲，才能繼續(xù)發(fā)育為成蟲，其余多在途中夭折。通常在感染尾蚴后3周左右即可發(fā)育為成蟲，雌雄成蟲交配后即可產(chǎn)卵。蟲卵隨門靜脈血流順流到肝，或逆流人腸壁而沉著在組織內(nèi)，約經(jīng)11天逐漸發(fā)育為成熟蟲卵，內(nèi)含毛蚴。腸壁內(nèi)的蟲卵可破壞腸黏膜而進入腸腔，并隨糞便排出體外，再重演生活周期。蟲卵在組織內(nèi)的壽命約為21天。雌雄合抱的成蟲在人體內(nèi)的壽命一般為3～4年。

根據(jù)流行區(qū)具體情況，因時因地制宜進行防治。采取以滅螺與普治病人、病畜為重點，結(jié)合糞便與水源管理及個人防護的綜合性措施。

（一）傳染源的控制措施

本病的傳染源是病人和保蟲宿主，視不同流行地區(qū)而異。在水網(wǎng)地區(qū)，病人是主要傳染源。在沼澤地區(qū)除病人外，感染的牛與豬也是重要的傳染源。耕牛在洲灘上放牧而感染，黃牛感染率較水牛為高。在山丘地區(qū)野生動物如鼠類也是傳染源。

控制傳染源：在流行區(qū)進行普查，對病人與病牛進行大規(guī)模同步治療。應用吡喹酮擴大化療以控制血吸蟲病流行，可使患病人數(shù)大幅度降低，這是整個防治工作的重要一環(huán)。

擴大化療：經(jīng)常在疫水中活動的漁民、船民、牧民、鴨民、樵民、護林員、護堤員，是人群中血吸蟲的主要感染者，每年的11月至次年3月，至少要讓他們口服一次抗血吸蟲藥物（吡喹酮）。流行區(qū)其他人群也要定期查治。凡在釘螺分布地點放牧的家畜（牛），每年11月前后，必須普遍治療一次，采用獸用吡喹酮（30mG/kG體重），一次灌服，以殺滅家畜（牛）體內(nèi)的血吸蟲。

（二）傳播途徑的控制措施

血吸蟲病的傳播途徑必須具備以下3個條件：①糞便入水，血吸蟲病人的糞便可隨各種方式污染水源，病牛隨地大便亦可污染水源。②釘螺孳生。有釘螺感染的地區(qū)才能構(gòu)成血吸蟲病流行。釘螺是血吸蟲唯一的中間宿主，水陸兩棲，生活在水線上下，孳生在土質(zhì)肥沃、雜草叢生、潮濕環(huán)境中。它可附著水草、牛蹄或草鞋夾帶等方式擴散至遠處。冬季在地面隱蔽處蟄伏越冬，并能深入地縫數(shù)厘米。釘螺感染的陽性率以秋季為高。③接觸疫水。本病感染方式可因生產(chǎn)或生活而接觸疫水，而致感染。飲用生水，尾蚴也可自口腔黏膜侵入。

切斷傳播途徑最主要的方法是滅螺。滅螺前應查清螺情，建立螺情圖，為提供滅螺規(guī)劃的依據(jù)。在水網(wǎng)地區(qū)可采取改變釘螺孳生環(huán)境的物理滅螺法如土埋法等。在沼澤地區(qū)可采用筑壩、圍墾、種植的方法。在居民點周圍建立防螺帶等。化學滅螺可結(jié)合物理滅螺進行，采用氯硝柳胺等殺螺藥物，并可制成緩釋劑，延長其滅螺的效果，但應防止滅螺劑對水源的污染。此外還應采取以下措施：

1．避免接觸疫水不到疫水中游泳、嬉水、洗手、洗腳、洗衣物、打湖草、捕魚撈蝦等，以防止感染血吸蟲。

2．飲用安全水管理水源、飲用安全水的主要措施有：在疫區(qū)人口密集的村鎮(zhèn)，建設(shè)集中式供水（自來水）設(shè)施；在人口居住分散的地方，可使用壓把井抽取地下水；在有螺洲灘、水域作業(yè)時，應喝開水。用水和處理辦法：是將水加熱到60℃以上或在水中加入漂白粉（1G/50kG水），均能快速殺滅尾蚴。

3．搞好糞便管理主要辦法是修建糞池、廁所和豬牛圈養(yǎng)，適合農(nóng)村居民家庭糞便處理的有三格化糞池和三聯(lián)式沼氣池等，使糞便在池中密封發(fā)酵，讓糞中的尿素和含氮物質(zhì)分解產(chǎn)生氨氣，殺死糞中的蟲卵。也可用敵百蟲、尿素等藥物殺滅蟲卵。還要養(yǎng)成文明衛(wèi)生習慣，不隨地解大便。在湖、洲、野外或船上作業(yè)要用馬桶，定期處理和收集糞便，未經(jīng)處理的糞便不應施到水田中。不到有釘螺地帶放牧，避免病牛糞便接觸水源。

（三）易感人群的保護措施

人對血吸蟲病普遍易感?；颊咭赞r(nóng)民、漁民為多，與經(jīng)常接觸疫水有關(guān)。易感人群的保護措施包括：①開展健康教育：對流行區(qū)的居民，尤其是中小學生，應采用多種形式宣傳血防知識，使群眾掌握防治血吸蟲病的基本知識，自覺防治血吸蟲病。在釘螺孳生的易感地帶，要設(shè)置警示標志牌，告知人們不要接觸疫水，做好預防工作。②做好個人防護：易感季節(jié)從事抗洪搶險、水中作業(yè)、捕魚、放牧等必須接觸疫水時，要做好個體防護。常用的方法有：①使用防護用具，如穿長筒膠靴、尼龍防護褲，戴膠皮手套等；②涂擦防護藥物，防蚴靈、防蚴皂；③口服預防藥，接觸疫水后15天以內(nèi)，口服蒿甲醚或青蒿琥酯一次（6mG/kG體重），在汛期連續(xù)數(shù)月接觸疫水，應每隔15天服藥一次。下疫水后如未及時服用預防藥，則應在末次接觸疫水后的第22～28天，即血吸蟲剛發(fā)育為成蟲，尚未大量產(chǎn)卵之際，口服吡喹酮一次（40mG/kG體重），殺滅成蟲，保護肝臟不受蟲卵損害。在易感季節(jié)，因生產(chǎn)、生活、抗洪搶險等需要下水作業(yè)時，應在作業(yè)水域投放藥物，殺滅水中尾蚴，緊急情況時應在水面上噴灑氯硝柳胺等藥物。2.預防接種一般反應及處置原則

正確答案:預防接種一般反應，是指在預防接種后，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲缺乏、乏力等綜合癥狀。

1．全身反應

(1)發(fā)熱：分為輕度(37.1～37.5℃)、中度(37.6～38.5℃)和重度(≥38.6℃)。部分受種者接種滅活疫苗后5～6小時或24小時左右體溫升高，一般持續(xù)1～2天，很少超過3天；個別受種者發(fā)熱可能提前，在接種疫苗后2～4小時即有體溫升高，6～12小時達高峰，持續(xù)1～2天。注射減毒活疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱反應的時間稍晚，個別受種者在注射麻疹疫苗后6～10天內(nèi)會出現(xiàn)中度發(fā)熱，有類似輕型麻疹樣癥狀。

(2)部分受種者除體溫上升外，可能伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身不適等，一般持續(xù)1～2天。個別受種者可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，一般以接種當天多見，很少有持續(xù)2～3天者。

發(fā)生輕度全身反應時加強觀察，一般不需任何處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)其他疾病，全身反應嚴重者可對癥處理。高熱不退或伴有其他并發(fā)癥者，應密切觀察病情，必要時送醫(yī)院觀察治療。

2．局部反應注射局部紅腫浸潤，根據(jù)縱橫平均直徑分為弱反應(≤2.5Cm)、中反應(2.6～5.0Cm)和強反應(＞5.0Cm)。凡發(fā)生局部淋巴管／淋巴結(jié)炎者均為局部重反應。大部分皮下接種的疫苗在注射后數(shù)小時至24小時或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)人其直徑＞5.0Cm。有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。這種反應一般在24～48小時逐步消退。皮內(nèi)接種卡介苗者，絕大部分受種者于2周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或形成潰瘍，3～5周結(jié)痂，形成疤痕(卡疤)。接種含吸附劑疫苗，部分受種者會出現(xiàn)注射局部不易吸收，刺激結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。

輕度局部反應一般不需任何處理。較重的局部反應可用干凈的毛巾熱敷，每日數(shù)次，每次10～15分鐘?？ń槊绲木植糠磻荒軣岱蟆μ厥饷舾械娜丝煽紤]給予小量鎮(zhèn)痛退熱藥，一般每天2～3次，連續(xù)1～2天即可。

2．當受種方、接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)對疑似預防接種異常反應調(diào)查診斷結(jié)論有爭議時，按照《預防接種異常反應鑒定辦法》的有關(guān)規(guī)定處理。

3．因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成損害的，以及因接種單位違反預防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案給受種者造成損害的，依照《中華人民共和國藥品管理法》及《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定處理。

4．建立媒體溝通機制，引導媒體對疑似預防接種異常反應作出客觀報道，澄清事實真相。開展與受種者或其監(jiān)護人的溝通，對疑似預防接種異常反應發(fā)生原因、事件處置的相關(guān)政策等問題進行解釋和說明。3.病歷摘要：女性，36歲，咳嗽、咳痰伴低熱、乏力1個月。

患者1個月前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，無咯血及胸痛，自覺午后低熱，測體溫在

37.3～38.0℃之間，自服抗生素及止咳藥均無明顯好轉(zhuǎn)。未去醫(yī)院檢查治療，后因感覺乏力明顯、盜汗、食欲減退、體重較前減輕，遂來醫(yī)院就診。飲食較差，大小便無明顯異常。

既往體檢，無結(jié)核病人接觸史，無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

體格檢查：T37.5℃，P80次／分，R21次／分，BP115/71mmHg。全身皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。左上肺叩診呈濁音，語顫增強，左上肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心肺檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

實驗室檢查：Hb125g/L，WBC5.8×10/L，N0.65，L0．35。X線胸片示：左上肺可見散在小片狀陰影。TST試驗強陽性。

正確答案:診斷及診斷依據(jù)：

1．診斷浸潤型肺結(jié)核。

2．診斷依據(jù)

(1)有午后低熱、盜汗、體重減輕、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。

(2)有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。

(3)左上肺叩診稍濁音，語顫增強，呼吸音粗。

(4)X線胸片示：左上肺可見小片狀陰影。

(5)TST試驗強陽性。4.麻疹

正確答案:麻疹是麻疹病毒引起的急性傳染病，其臨床特征為發(fā)熱、流涕、眼結(jié)膜炎、咳嗽及特殊的口腔黏膜斑及皮膚斑丘疹。麻疹病毒屬副黏液病毒科，與其他副黏液病毒不同之處為無特殊的神經(jīng)氨酸酶活力。所有分離到的麻疹病毒其抗原性均相同，無亞型，但在組織培養(yǎng)多次傳代后可減低致病力及免疫性。人類是麻疹病毒的自然宿主，猴也易感染，實驗室中尚可感染小白鼠和倉鼠。麻疹病毒在體外極不穩(wěn)定，對熱、紫外線及脂肪溶劑如乙醚、氯仿極敏感，在56℃30分鐘即滅活，pH=7時生存好，pH＜5或>10時均被滅活。隨飛沫排出的病毒在室溫下其活力至少維持34小時，若病毒懸存于含有蛋白質(zhì)的物質(zhì)中，其存活時間可延長。

（一）傳染源的控制措施

急性患者為麻疹的唯一傳染源。無癥狀的帶病毒者或隱性感染者極少，并認為傳染性較低?；颊邚臐摲谧詈?～2天（即接觸患者后9～10天）起都具有傳染性，前驅(qū)期最顯著，出疹后即很快減低，疹退時一般已無傳染性。傳染期患者口、鼻、咽、眼結(jié)膜分泌物、痰、尿、血液中，特別在白細胞內(nèi)部都帶有麻疹病毒，故一般從接觸病人后7天起到出疹后5天均應隔離。發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例，應立即隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長隔離期至出疹后10天。同時對病人進行對癥治療和防治并發(fā)癥。

（二）傳播途徑的控制措施

麻疹的傳播途徑主要由急性期病人直接經(jīng)呼吸道傳播，病毒隨飛沫到達受染者鼻部，也可能經(jīng)眼結(jié)膜侵入。在密切接觸的兒童之間也可經(jīng)污染病毒的手傳播，經(jīng)第二者或間接傳播的機會很少。麻疹的傳染性極強。

注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常開窗換氣，定期消毒等可一定程度上切斷麻疹的傳播途徑。

（三）易感人群的保護措施

未患過麻疹，也未接種過麻疹疫苗的人為易感者。易感者接觸患者后90%以上可得病。

麻疹的免疫預防：

1．對易感兒童實行麻疹減毒活疫苗普種，是預防本病的首要措施。常規(guī)免疫（初免）定為8月齡進行，根據(jù)人群對麻疹免疫力的監(jiān)測，當免疫力減低時應進行疫苗再免疫。為提高麻疹疫苗免疫接種的成功率應保證活疫苗的冷鏈保藏和運輸，并接種足夠的劑量。

2．對病人周圍未發(fā)病的易感人群可實施麻疹減毒活疫苗的應急接種，應急接種覆蓋面宜廣，實施時間要盡早，應在接觸病人的3日內(nèi)接種。

3．與病人密切接觸者中年幼、體弱或具有麻疹減毒活疫苗接種禁忌證者的易感人群，可注射含有高價麻疹抗體的人丙種（血漿或胎盤）球蛋白制劑作被動免疫。對麻疹接觸者的被動免疫，強調(diào)接觸后立即注射，注射越早預防效果越好。接觸后5天內(nèi)采用足量丙球，可達到不發(fā)病目的；5天后注射只能起到減輕癥狀作用。常用10%人血丙種球蛋白，劑量為0.2ml/kG體重，或入胎盤血丙種球蛋白，劑量為0．5ml/kG體重，采用肌內(nèi)注射。其免疫作用一般只能維持2～4周。

4．與病人密切接觸而未接種過麻疹疫苗的易感兒童應檢疫21天。5.簡要病史：女性，發(fā)熱、腎區(qū)痛、皮膚潮紅4天。

初步診斷：流行性出血熱。

正確答案:問診內(nèi)容

1．現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

(1)發(fā)熱的熱度，是持續(xù)性還是間斷性，發(fā)熱的規(guī)律。

(2)腎區(qū)痛的性質(zhì)，有無陣發(fā)性加重或緩解因素；

(3)皮膚潮紅的部位，有無斑丘疹出血點，有無水腫；

(4)發(fā)病誘因，有無受涼等。

(5)有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨癥狀。

(6)飲食、睡眠、大小便、體重有無變化。

診療經(jīng)過：①發(fā)病以來是否到醫(yī)院就診，曾做過哪些檢查及檢查結(jié)果如何；②曾做過哪些治療，療程與療效如何。

2．相關(guān)病史

(1)有無藥物過敏史。

(2)與該病有關(guān)的其他病史：職業(yè)史，有無疫水疫區(qū)接觸史，當?shù)赜袩o流行病，有無鼠類接觸史，既往有無類似癥狀發(fā)作。6.傳染病暴發(fā)調(diào)查資料統(tǒng)計分析

正確答案:1．資料整理查看所有個案調(diào)查表內(nèi)容是否完整、準確；診斷是否正確；其他資料是否齊全。

2．描述分布對疫情全貌及三間分布情況進行描述。如對本次疫情波及的地區(qū)、時間范圍進行描述，計算總罹患率；按不同的人口學特征、發(fā)病時間、發(fā)病地區(qū)及是否具有某種生活習慣或經(jīng)歷等分組，分別收集具有某一特征的總?cè)藬?shù)及本次疫情發(fā)病人數(shù)，計算各組的罹患率、感染率；對各組率進行比較等。

3．確定流行類型

(1)一次同源暴露：暴發(fā)為一次暴露時，受感染的人是同次暴露于某個共同傳染源，病例常集中在一個最短與最長潛伏期之間。其發(fā)病日期曲線呈單峰型，受感染的日期通常是在發(fā)病高峰往前推一個平均潛伏期的日期前后。

(2)多次暴露：暴發(fā)為持續(xù)暴露時，人們多次暴露于傳染源或暴露因素，發(fā)病日期持續(xù)較久，發(fā)病時間曲線表現(xiàn)為有兩個以上高峰或持續(xù)性高峰。

(3)通過日常生活接觸傳播，一般不形成大規(guī)模暴發(fā)，多表現(xiàn)為當?shù)囟喟l(fā)，呈家庭內(nèi)續(xù)發(fā)。大多數(shù)經(jīng)消化道傳播的傳染病暴發(fā)疫情中，這一形式的傳播會同時存在。

4．暴露日期推算根據(jù)最短、最長潛伏期可推算出暴露日期，一次同源暴露的第一個病例往前推一個最短潛伏期或最后一個病例往前推一個最長潛伏期就是大概的暴露日期。

因為暴發(fā)曲線一般呈對數(shù)常態(tài)分布，故通過幾何均數(shù)或中位數(shù)可計算平均潛伏期，進一步推算出暴露日期。

5．流行因素分析

(1)對計算出的各組率之間的差別是否有顯著性進行檢驗，以確定這種差別是否由于抽樣誤差所致。最常用的方法就是檢驗，根據(jù)p值的大小確定各組率間的差別由抽樣誤差造成的可能性有多大。

(2)對比不同特征人群中的病例發(fā)生情況，形成暴發(fā)原因的假設(shè)。如飲用某一水源、食用某種食物、居住在某一環(huán)境人群罹患率高于其他人群，即可提出發(fā)病可能與這一水源、食物、環(huán)境有關(guān)的線索或假設(shè)。

(3)病例對照研究資料分析的中心內(nèi)容是比較病例組與對照組中暴露者的比例，并由此估計暴露與疾病間的關(guān)聯(lián)強度，以及估計差別與聯(lián)系由隨機誤差造成的可能性有多大。常用or值估計疾病與暴露因素的關(guān)聯(lián)強度。

(4)隊列研究資料可分析暴露與疾病關(guān)聯(lián)強度及由于暴露增加或減少的發(fā)病率(死亡率)數(shù)值。常用指標rr。

(5)通過檢測可疑環(huán)境標本(食物、水、器具涂抹等)、患者生物標本等的病原學指標，通過病原學上的一致性，來進一步證實食物、水在暴發(fā)流行中所起的作用及患者間的傳播關(guān)系。

(八)調(diào)查報告提綱撰寫及主要內(nèi)容暴發(fā)調(diào)查結(jié)果應及時總結(jié)，寫出書面報告，報送有關(guān)部門和單位。調(diào)查報告是對整個暴發(fā)疫情發(fā)生及調(diào)查處理經(jīng)過等的全面總結(jié)，內(nèi)容主要包括以下幾個方面：

1．題目應簡明扼要，一般應包括疫情性質(zhì)及發(fā)生地點等內(nèi)容。

2．暴發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)和報告經(jīng)過包括暴發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)和報告的單位或個人(醫(yī)院、疾控中心、其他醫(yī)療機構(gòu)、公眾等)、發(fā)現(xiàn)的渠道(網(wǎng)絡、電話、疫情報告卡片等)、報告的主要內(nèi)容(發(fā)病地點、病種、數(shù)量等)、接報時間、接報單位等內(nèi)容。

3．發(fā)病經(jīng)過及三間分布包括首例患者情況，疫情的發(fā)生發(fā)展情況，患者時間、地區(qū)、人群分布情況等。

4．臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果包括患者中各種主要臨床癥狀、體征的發(fā)生情況、一般實驗室指標檢測結(jié)果、特異性或病原學指標檢測結(jié)果等。

5．流行因素分析包括傳染來源、傳播途徑及患者之間的傳播關(guān)系等的調(diào)查結(jié)果、采用的調(diào)查方法及主要調(diào)查過程。

6．采取措施及效果評估已經(jīng)采取的防控措施，對疫情是否起到了控制作用。

7．經(jīng)驗教訓提出建議總結(jié)從本次疫情得到的經(jīng)驗教訓，為今后防止類似疫情的發(fā)生提出建議。7.流行性腦脊髓膜炎的防控關(guān)鍵點

正確答案:開展流腦疫情、人群帶菌率與抗體水平、病原學及流行因素等內(nèi)容的監(jiān)測，進行流腦疫情預測。根據(jù)流腦流行規(guī)律和疫情預測，有計劃地組織易感人群進行適時的預防接種，提高人群免疫水平。

對病人要認真進行流行病學調(diào)查，查清病人的免疫史、接觸史，發(fā)病前后活動、接觸情況，以追蹤傳染來源及接觸者，同時采取以下措施：病人隔離治療，隔離期限至癥狀消失后3天，但從發(fā)病日起不得少于7天。接觸者醫(yī)學觀察7天?？山o予利福霉素進行藥物預防。病人鼻和喉排出物及其污染的物品進行隨時消毒，病人居室要保持清潔衛(wèi)生、陽光充足和空氣流通。經(jīng)過最長潛伏期觀察，無續(xù)發(fā)病例發(fā)生，解除管理。8.麻疹的控制關(guān)鍵點

正確答案:有計劃地組織、指導麻疹易感人群進行基礎(chǔ)免疫、適時地加強免疫及應急接種等，消滅麻疹疫苗免疫空白點，保持高免疫覆蓋率。幼兒是麻疹的易感人群，要做好病兒早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報告，對同村及附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)未患病兒童實施麻疹應急接種。

對病人進行詳細的流行病學調(diào)查，查清病人的接種史、外出或外來史及與他人的接觸情況等，以便能追蹤傳染來源、接觸范圍與易感者。同時采取以下措施：對病人采取嚴格隔離措施，要求隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥者延長至10天，并禁止探訪。對病人居住的房間充分通風，對病人的玩具、用具、衣服進行洗曬。采集血清、咽拭標本進行血清學、病原學檢測。9.簡要病史：女性，31歲，發(fā)熱13天，全身出現(xiàn)皮疹2天。

初步診斷：傷寒。

正確答案:問診內(nèi)容

1．現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。

(1)發(fā)熱情況、熱型、具體溫度、有無寒戰(zhàn)。

(2)皮疹大小、色澤，是否突出皮面，壓之是否褪色．出疹順序等。

(3)發(fā)病誘因，起病緩急，有無咽痛、咳嗽等上感癥狀。

(4)有無食欲缺乏、腹脹、便秘或腹瀉、神志改變等伴隨表現(xiàn)。

診療經(jīng)過：①是否進行過相關(guān)檢查，檢查結(jié)果怎樣。②有無進行治療，效果如何。

2．有關(guān)病史

(1)藥物過敏史。

(2)與該病有關(guān)的其他病史：當?shù)赜袩o流行病史，有無疫水疫區(qū)接觸史，有無結(jié)核病史等。10.簡要病史：男性，21歲，發(fā)熱、伴厭食、惡心4周，皮膚黏膜黃染2周。

初步診斷：急性黃疸型病毒性肝炎。

正確答案:問診內(nèi)容：

1．現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

(1)發(fā)熱是否為持續(xù)性，熱度，有無寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀。

(2)惡心時是否伴有嘔吐，與進食有無相關(guān)性，有無腹痛、腹瀉等伴隨癥狀。

(3)皮膚黏膜黃染程度與分布，有無瘙癢，是否伴有尿和大便顏色的改變，與攝入食物（胡蘿卜等）或藥物等有關(guān)否，有無腹脹，肝區(qū)疼痛的表現(xiàn)。

(4)發(fā)病誘因。

(5)發(fā)病以來，精神神經(jīng)活動有無改變，睡眠和體重等一般狀況有無改變。診療經(jīng)過：

(1)是否做過檢查，有無陽性結(jié)果。

(2)是否進行相關(guān)治療，療程與療效如何。

2．相關(guān)病史

(1)有無藥物過敏史。

(2)相關(guān)病史：家中有無病人或疑似病例，當?shù)赜袩o流行病史，有無手術(shù)及輸血史，有無結(jié)核等其他傳染病病史，是否接種過疫苗。11.病歷摘要：男性，16歲，米泔水樣大便2天，呼吸深快3小時。

患者于2天前無明顯誘因開始出現(xiàn)米泔水樣便，10余次／日，無糞臭，伴有發(fā)熱，體溫

38.0℃，腹痛。后出現(xiàn)嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后為水樣，無惡心。3小時前開始出現(xiàn)呼吸深快，遂來醫(yī)院就診。發(fā)病以來，飲食差，睡眠較前差，尿量減少。

既往體健，無慢性腹瀉病史，當?shù)赜蓄愃撇∪恕?/p>

體格檢查：T37.8℃，P136次／分，R31次／分，BP85/55mmHg。脫水貌，皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)不大。眼窩稍凹陷。呼吸深快，31次／分，雙肺未聞及干濕性啰音。心率136次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無異常雜音。腹部稍凹陷，無壓痛反跳痛，肝脾不大，腸鳴音亢進。神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)病理性陽性體征。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC10.3×10／L，N0．78，L0.22；尿常規(guī)：蛋白(+)，可見少許紅、白細胞；糞常規(guī)：有少量黏液及白細胞；電解質(zhì)：NaHCO13mmol／L;病原菌懸滴檢查(+)。

正確答案:診斷及診斷依據(jù)：

1．診斷霍亂合并脫水代謝性酸中毒。

2．診斷依據(jù)

(1)突然起病，米泔水樣便，每日10次以上，有發(fā)熱、腹痛等伴隨癥狀；

(2)先瀉后吐，嘔吐呈噴射狀；

(3)有脫水外貌；

(4)血象血紅蛋白和白細胞升高，尿常規(guī)異常；

(5)糞便檢查有黏液、白細胞，病原菌懸滴檢查(+)；

(6)有呼吸深快，碳酸氫鈉下降。12.1998年12月12日，某縣CDC接到基層報告：某自然村8月上旬至12月下旬發(fā)生類似病例37例，主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、尿黃、鞏膜黃染等癥狀、體征，首例病人被縣醫(yī)院診斷為急性黃疸性肝炎。該自然村有8個村民組，人口2195人，居住集中，交往頻繁。村旁有一所小學、一家食堂、數(shù)家百貨日雜店和數(shù)家飲食攤點，此處為村民茶余飯后聚散之地。全村衛(wèi)生條件差，廁所和畜圈多建在戶外，畜糞隨處拉撒。

問題：

1．此次疫情調(diào)查的目的是什么？

2．疫情調(diào)查開始前需要有哪些準備工作？

3．為控制本次疫情，你準備采取哪些控制措施？

正確答案:1．本次疫情調(diào)查的目的是

(1)核實診斷，明確是哪一型肝炎，并判斷是否為暴發(fā)疫情。

(2)掌握本次疫情的流行強度、發(fā)展的過程、規(guī)模及危害程度。

(3)明確引起本次疫情的因素、傳播途徑和方式。

(4)采取防治措施，控制疾病發(fā)生和蔓延，并評價各項措施的效果。

2．疫情調(diào)查開始前需要根據(jù)初步現(xiàn)場調(diào)查了解的信息，對此次疫情的性質(zhì)作出判斷。然后著手準備調(diào)查需要的物資（采樣及檢驗設(shè)備、試劑，藥物、消毒劑，防護設(shè)備，調(diào)查表等）、交通工具聯(lián)系和協(xié)調(diào)相關(guān)的人員（流行病、實驗室、臨床以及其他協(xié)助部門的人員）等。相關(guān)物資都需要事先估計數(shù)量，準備齊備，相關(guān)人員必須事先做好通知，明確任務，以便現(xiàn)場順利開展工作。

3．準備采取的控制措施包括

(1)控制傳染源：對傳染源進行早隔離、早治療。

(2)切斷傳播途徑：環(huán)境消毒以及衛(wèi)生宣教。

(3)保護易感人群：對接觸者進行嚴密的醫(yī)學觀察，如果條件允許，可以對易感人群進行甲肝疫苗接種預防感染。13.人感染高致病性禽流感基本知識

正確答案:人感染高致病性禽流感是由甲型流感病毒引起的禽類傳染性疾病。高致病性禽流感因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動物衛(wèi)生組織列為A類動物疫病，我國將其列為

一類動物疫病。高致病性禽流感H5Nl是不斷變化的，其寄生的動物（又叫宿主）范圍會不斷擴大，可感染虎、家貓等哺乳動物，正常家鴨攜帶并排出病毒的比例增加，尤其是在豬體內(nèi)更常被檢出。高致病性禽流感病毒可以直接感染人類。人感染高致病性禽流感是《傳染病防治法》中規(guī)定的按甲類傳染病采取預防、控制措施的乙類傳染病。

禽流感病毒可通過消化道和呼吸道進入人體傳染給人，也可經(jīng)過眼結(jié)膜和破損皮膚引起感染，人直接接觸受禽流感病毒感染的家禽及其糞便或直接接觸禽流感病毒也可以被感染。

患上人感染高致病性禽流感后，起病很急，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫大多在39℃以上，持續(xù)1～7天，一般為3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適，部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。除了上述表現(xiàn)之外，人感染高致病性禽流感重癥患者還可出現(xiàn)肺炎、呼吸窘迫等表現(xiàn)，甚至可導致死亡。14.簡要病史：男性，7歲，腹痛、膿血樣大便2天。

初步診斷：急性細菌性痢疾。

正確答案:問診內(nèi)容

1．現(xiàn)病史

(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：發(fā)病誘因，有無不潔食物飲用史；血便的顏色深淺，量，每日排便次數(shù)，便血形式，有無里急后重表現(xiàn)；伴隨癥狀，有無發(fā)熱、反酸、嘔吐、頭暈、意識障礙；腹痛的性質(zhì)，部位；一般情況：發(fā)病以來食欲、尿量、睡眠等情況。

(2)診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查；治療情況如何。

2．相關(guān)病史

(1)是否有藥物過敏史。

(2)與該病有關(guān)的其他病史：當?shù)赜袩o傳染病史，家中有無病人或疑似病例。15.傷寒和副傷寒的防控關(guān)鍵點

正確答案:改善水源衛(wèi)生設(shè)施，加強飲水消毒。確保城鄉(xiāng)飲水安全；加強食品衛(wèi)生管理，提供衛(wèi)生食品；改善環(huán)境衛(wèi)生，糞便、垃圾和污水要無害化處理；組織有傷寒和副傷寒病史人員體檢及飲水、食品、托幼機構(gòu)職業(yè)人群上崗前與定期體檢。對篩檢出的帶菌者進行登記，定期隨訪和必要的衛(wèi)生管理；加強施工工地的衛(wèi)生管理。開展傷寒和副傷寒疫情、重點人群、水源、食品、病原學等方面的監(jiān)測，為掌握疫情的動態(tài)分布及其影響因素，進行疫情預測預報。16.2006年11月8～16日，某縣某小學某班發(fā)現(xiàn)5名學生出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、畏光等癥狀，發(fā)病4～5天皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹。由于未對患者隔離和及時進行疫情報告，該小學陸續(xù)出現(xiàn)多數(shù)病例，累計發(fā)病125例。縣CDC10月20日接到疫情報告，進行現(xiàn)場調(diào)查及疫情處理，經(jīng)確認為麻疹暴發(fā)。

問題：

1．調(diào)查處理本起疫情前，請你擬訂一個調(diào)查方案？

2．控制本起疫情，你將采取哪些預防控制措施？

3．控制疫情的過程中，應向哪些人反饋或通報信息？

4．對本次疫情控制效果如何評價？

正確答案:1．調(diào)查方案的擬訂要注意以下幾點：

(1)調(diào)查目的：核實麻疹疫情，認清疫情嚴重程度。

(2)調(diào)查方法：流行病學調(diào)查、實驗室檢查。

(3)調(diào)查內(nèi)容：患者臨床檢查，密切接觸者調(diào)查、監(jiān)測。

(4)調(diào)查表的設(shè)計：病人的臨床信息，實驗室檢測信息，疾病轉(zhuǎn)歸。

2．控制本起疫情，預防控制措施的原則是邊調(diào)查，邊采取相應控制措施。如消毒隔離、麻疹疫苗應急接種等，從一開始調(diào)查時就應采取，而不必等實驗室確認是否為麻疹暴發(fā)。

(1)病人早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報告。麻疹病例發(fā)熱后5天為隔離期，密切接觸者（病人出疹前5天至出疹后5天，與其生活在一起的家庭成員或有密切接觸的同事）醫(yī)學觀察14天。如幼兒園和學校發(fā)生麻疹暴發(fā)，發(fā)生麻疹的學生不能繼續(xù)上課，應在醫(yī)院或家隔離，不要去學校、幼兒園、俱樂部、集會等公共場所，直至出疹5天后。

(2)對同一學校及其相鄰的學校未患病兒童實施麻疹疫苗應急接種。當懷疑麻疹暴發(fā)時，所有1～15歲兒童都進行接種。如果暴發(fā)規(guī)模大，麻疹疫苗首針接種時間可提前至6月齡，當兒童滿1歲時，對這些孩子再進行復種。此外，應考慮對麻疹病毒傳播的高危地區(qū)，如軍事基地、大學寢室和醫(yī)院等地的青少年接種麻疹疫苗。最后，應對所有住院和門診中不能出示麻疹疫苗接種證明的兒童接種疫苗。接種時間確定，當懷疑麻疹暴發(fā)時，對既往未接種麻疹疫苗人群的接種工作可立即進行，不必等待疑似麻疹病例的實驗室診斷結(jié)果。麻疹疫苗應急接種開展越早，越能有效控制麻疹暴發(fā)疫情。接種地點的確定，無論在城市，還是農(nóng)村，補充免疫工作都應集中在免疫工作比較薄弱，具有潛在易感兒童的地區(qū)?？蛇x擇人口聚集地，如學校、幼兒園、醫(yī)院作為接種點。

(3)接觸者醫(yī)學觀察及早發(fā)現(xiàn)病人。加強麻疹監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)并報告疑似麻疹病例。在暴發(fā)出現(xiàn)21天內(nèi)，如果無新病例出現(xiàn)，則可考慮暴發(fā)終止。

(4)衛(wèi)生宣教，開窗通風。

3．控制疫情的過程中，應向哪些人反饋或通報信息？

(1)要及時向當?shù)卣⑿l(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)反饋調(diào)查結(jié)果，提出具體建議。

(2)為取得居民的支持和配合，并避免恐慌，應將暴發(fā)的情況和擬采取的措施通告有關(guān)部門和居民。

(3)要將有關(guān)麻疹暴發(fā)疫情向鄰近縣、地區(qū)或鄰近省通報，以便采取共同預防控制措施。

4．效果評價觀察應急接種后疫情是否得到控制，最長潛伏期內(nèi)沒有新病例發(fā)生，區(qū)別自然下降還是采取針對性措施的下降。17.常見預防接種異常反應

正確答案:1．無菌性膿腫

(1)臨床表現(xiàn)

1)注射局部先有較大紅暈，2～3周后接種部位出現(xiàn)大小不等的硬結(jié)、腫脹、疼痛。

2)炎癥表現(xiàn)并不劇烈，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。輕者可在原注射針眼處流出略帶粉紅色的稀薄膿液；較重者可形成潰瘍，潰瘍呈暗紅色，周圍皮膚呈紫紅色。

3)潰瘍未破潰前，有波動感。輕者經(jīng)數(shù)周至數(shù)月可自行吸收。嚴重者破潰排膿，創(chuàng)口和創(chuàng)面長期不能愈合，有時表面雖然愈合，但深部仍在潰爛，形成膿腔，甚至經(jīng)久不愈。

(2)治療

1)干熱敷以促進局部膿腫吸收，每日2～3次，每次15分鐘左右。

2)膿腫未破潰前可用注射器抽取膿液，并可注入適量抗生素。不宜切開排膿，以防細菌感染或久不愈合。

3)膿腫如已破潰或發(fā)生潛行性膿腫且已形成空腔需切開排膿，必要時還需擴創(chuàng)，將壞死組織剔除。

4)有繼發(fā)感染時，先根據(jù)以往經(jīng)驗選用抗生素，然后對分泌物進行細菌培養(yǎng)，按照藥敏培養(yǎng)實驗結(jié)果，選用敏感的抗生素；換藥時用3%硼酸溶液沖洗傷口，引流通暢。

2．熱性驚厥

(1)臨床表現(xiàn)

1)熱性驚厥是指先發(fā)熱，后有驚厥，體溫一般在38℃以上，驚厥多發(fā)生在發(fā)熱開始12小時之內(nèi)、體溫驟升之時。

2)發(fā)作突然，時間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動，兩眼上翻，口角牽動，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，呼吸不規(guī)則或暫停，面部與口唇發(fā)紺，可伴有短暫的意識喪失，大小便失禁。

3)預防接種引起的驚厥，多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過20分鐘者。有些兒童可表現(xiàn)為多次短暫驚厥。

4)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，預后良好，不留后遺癥。

5)驚厥應與腦炎，腦膜炎，破傷風等感染性疾病，以及腦水腫，癲癇，癔癥發(fā)作等疾病鑒別。

(2)治療

1)靜臥于軟床之上，用紗布纏裹的壓舌板使口張開，并放在上下牙齒之間以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時給氧。

2)止痙，如苯巴比妥鈉每次5～8mg／kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況下也可針刺入中。

3)可用物理降溫和藥物治療退熱。

3．過敏性休克

(1)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以周圍循環(huán)衰竭為主要特征的癥候群，發(fā)病呈急性經(jīng)過，一般在輸入抗原(致敏原)后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發(fā)癢，全身出現(xiàn)皮疹，甚之由于喉頭水腫、支氣管痙攣而導致呼吸困難、缺氧、發(fā)紺，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細而弱，血壓下降，呈昏迷狀。

(2)治療

1)使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注意保暖。

2)立即皮下注射1:1000腎上腺素，小兒為每次0.01ml／kg，最大量0.33ml(1／3支)。如體重不明，用量為：2歲以下0.0625ml(1／16支)；2～5歲0.125ml(1／8支)；5～11歲0.25ml(1／4支)；11歲以上0.33ml(1／3～1／2支)(注意：如受種者有心臟病史，應請?？漆t(yī)生會診處理)。

3)用腎上腺素15～30分鐘后，血壓仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，兒童5mg或每次0.1～0.3mg／kg稀釋于10%葡萄糖10ml后靜注，并補充血容量；兒童可用阿托品每次0.03mg／kg，或654-2每次0.3～1mg／kg稀釋于5～10ml10%葡萄糖或生理鹽水中靜注，必要時每隔15～30分鐘重復應用，至病情穩(wěn)定。為阻止組胺釋放，可給予氫化可的松成人300～500mg／kg，兒童4～8mg／kg，稀釋于5%～10%葡萄糖液靜滴。如經(jīng)上述處理仍不緩解時，成人可加用去甲腎上腺素1.0mg加于5%葡萄糖鹽水200～300ml作靜脈滴注(要嚴格注意不能注入血管外，以免引起局部組織壞死)。根據(jù)病情調(diào)整藥物濃度及滴入速度，使血壓維持在收縮壓12～13kpa(90～100mmhg)。待血壓穩(wěn)定后可逐漸減量，于10小時左右停藥。兒童用量酌減。

4)發(fā)生呼吸衰竭，有條件時予插管給氧，或肌內(nèi)注射洛貝林(山梗菜堿)30mg或尼可剎米250mg，呼吸停止立即進行人工呼吸和做胸外心臟按壓，心跳停止立即心室內(nèi)注射異丙腎上腺素1．0mg，兒童＜1歲0.25mg，1～4歲0.5mg，5～8歲0.75mg，≥9歲同成人。喉頭水腫阻礙呼吸應吸氧，并做氣管插管。

5)煩躁不安者可肌注鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥，小兒5～8mg／kg，每次最大量不超過0.1g。

6)基層單位做上述處理后，待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現(xiàn)。

4．過敏性皮疹

(1)臨床表現(xiàn)

1)皮疹：接種疫苗后無其他原因而出現(xiàn)的皮疹。①蕁麻疹：最為多見，一般在接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生。一般先出現(xiàn)皮膚瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風疹團。皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。皮疹反復或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。嚴重者融合成片，有奇癢。②麻疹、猩紅熱樣皮疹：常見于接種后3～7天。色鮮紅或暗紅。為隆起于皮膚表面的斑丘疹，可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均，可散在發(fā)生或融合成片。③大皰型多形紅斑：接種疫苗后6～8小時或24小時內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個丘疹，并伴發(fā)熱，3～5天后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃清晰不渾濁是其特點。有些可伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)治療均可痊愈，預后良好。

2)其他癥狀：①呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮鳴、咽喉水腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和結(jié)膜充血、流淚、眼癢；②消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛；③神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、抽搐、意識喪失等。

(2)治療

1)輕癥僅口服抗組胺藥如氯苯那敏(撲爾敏)、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次25～50mg，兒童每次0.5～1mg／kg，每日2～3次。氯苯那敏(撲爾敏)，成人每次4mg，兒童每次0.1～0.2mg／kg，每日2～3次。異丙嗪，成人每次12.5～25mg;兒童每次1mg／kg，每日2～3次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(開瑞特)治療。

2)重癥給予1:1000腎上腺素，劑量見"過敏性休克"，靜脈輸液急救，吸氧。也可使用腎上腺皮質(zhì)激素，如靜脈滴注氫化可的松，成人每日100～200mg，兒童每日按5～10mg溶于10%葡萄糖500ml中，7～10天一療程，以后改為口服潑尼松(強的松)，成人每次10～20mg，兒童每天1～2mg／kg;兒童也可使用2.5～5mg加在10%葡萄糖100～250ml中靜脈滴注，7～10天后改為口服，同時使用大劑量維生素c。

3)必要時用10%葡萄糖酸鈣10ml，加于25%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射。

4)出現(xiàn)以下情況應給予特殊處理：伴支氣管痙攣應吸入或口服支氣管擴張劑，喉水腫者立即噴入或霧化吸入1:1000腎上腺素，并可考慮皮質(zhì)激素治療，抽搐者盡快用適當藥物鎮(zhèn)靜。

5)病情稍有好轉(zhuǎn)立轉(zhuǎn)院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現(xiàn)。

5．過敏性紫癜

(1)臨床表現(xiàn)

1)一般在接種某些疫苗1～7天在接種部位發(fā)生紫癜。

2)皮膚紫癜多對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)以下為多，也可見于雙上肢、臀部。呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褐色，數(shù)小時即成為深紫色紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹。紫癜分批出現(xiàn)，多于1～4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復出現(xiàn)。有時可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫。

3)也可表現(xiàn)為腹部癥狀，關(guān)節(jié)及腎臟損害。腹部癥狀表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，甚至血便。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周?？捎幸贿^性關(guān)節(jié)腫痛，多見膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)。腎臟損害可有血尿，甚至水腫、高血壓。少數(shù)病例呈腎病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)。

4)血小板計數(shù)及出凝血時間均正常，嗜酸性粒細胞可增高。

(2)治療

1)給予大劑量維生素c、維生素pp等改善血管脆性。

2)糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，劑量為每天1mg／kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4～8mg／kg。潑尼松用藥一般4～6周，用藥時間短易復發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。

3)免疫抑制劑等藥物聯(lián)合應用：可用環(huán)磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合應用。每天用量：環(huán)磷酰胺1.5mg／kg，潑尼松1.5～2mg／kg，硫唑嘌呤2～3mg／kg。

4)甲基潑尼松龍：對于重癥紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍沖擊治療，可使腎小球損傷恢復。兒童劑量每天5～30mg／kg(總量不超過1g)，成人每天0.5～1g／kg，每日1次或每周3次，間日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過1～2周可再用1～2個療程。治療期間監(jiān)測血壓，沖擊前停用潑尼松，沖擊治療后48小時重新用潑尼松。

6．血小板減少性紫癜

(1)臨床表現(xiàn)

1)一般在疫苗接種后2周發(fā)生。

2)主要表現(xiàn)為皮膚黏膜廣泛出血，多為針尖大小的出血點，也可見皮膚瘀點或瘀斑。

3)重者有消化道、泌尿道或顱內(nèi)出血。出血嚴重者可有貧血或失血性休克表現(xiàn)。

4)血小板減少多在50×10／l以下。

(2)治療

1)適當限制活動，避免外傷。

2)糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，劑量為每天2mg／kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4～8mg／kg。潑尼松用藥一般4～6周，用藥時間短易復發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。

3)嚴重出血者可用丙種球蛋白，每天400mg／kg，連用5天；或每天2g／kg，靜滴1天。

4)難治性血小板減少性紫癜可用免疫抑制劑，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、長春新堿等。

5)危及生命的嚴重出血可以輸注血小板。

7．局部過敏性反應(arthus反應)

(1)臨床表現(xiàn)

1)重復注射某種疫苗后易于發(fā)生。

2)在注射局部發(fā)生急性小血管炎癥為特征，其表現(xiàn)為局部組織變硬，并有明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以上，嚴重者擴展到整個上臂。一般持續(xù)時間可達月余，愈后不留痕跡。

3)嚴重者在注射部位有輕度壞死，深部組織變硬。

4)個別嚴重者局部組織、皮膚和肌肉發(fā)生壞死和潰爛。

(2)治療

1)反應范圍較小，僅有紅腫或硬塊，一般不需處理，可以逐漸消退。

2)癥狀較重者可以予抗過敏藥治療?？捎脷浠傻乃擅刻?0.5～2)mg／kg，分3次口服，局部用氫化可的松油膏。

3)若壞死，局部保持清潔，防止感染，促使壞死組織更新。

8．血管性水腫

(1)臨床表現(xiàn)

1)注射疫苗后不久或最遲于1～2天內(nèi)產(chǎn)生。

2)注射局部的紅腫范圍逐漸擴大，皮膚光亮，不痛，僅有瘙癢、麻木、脹感。重者腫脹范圍可以顯著擴大至肘關(guān)節(jié)及整個上臂。

3)水腫在全身各個部位均可發(fā)生，出現(xiàn)的部位可引起不同的癥狀和后果。發(fā)生在皮膚，表現(xiàn)為蕁麻疹或水腫，發(fā)生在眼瞼或眼結(jié)膜，則嚴重妨礙視覺；發(fā)生在視神經(jīng)周圍可導致視力減退或暫時性失明；發(fā)生在尿道可引起尿閉；發(fā)生在咽喉或氣管可引起窒息；發(fā)生在腸壁、腸系膜可引起腹痛等癥狀。

4)如無其他癥狀，一般不會造成嚴重的或持久的損害，消退后不留痕跡。

(2)治療

1)用干凈毛巾熱敷。

2)抗過敏治療，口服苯海拉明，成人每次25～50mg，每天2～3次；兒童每次1mg／kg，每天3～4次。很快痊愈，預后良好。18.狂犬病

正確答案:一、概述

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人獸共患病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報告的乙類傳染病?？袢∈侨祟惒∷缆首罡?100%死亡)、始終未找到有效治療方法的傳染病?？袢∮质峭耆軌蝾A防，最能體現(xiàn)"預防為主"衛(wèi)生方針的疾病。

二、流行病學

(一)流行特征

1．地區(qū)分布狂犬病是自然疫源性疾病，地理分布廣泛，除南極洲和大洋洲(近年有個別報道)外，全世界各大洲均有發(fā)生或流行。當前，全世界約2／3以上國家或地區(qū)存在動物和人間狂犬病。東南亞、中東、北美、東非、中南美和東歐均有不同程度的流行，而西歐人的狂犬病病例卻甚少。大多數(shù)發(fā)展中國家，由于經(jīng)濟落后等種種原因，犬、貓等家畜的狂犬病均未得到控制，是人間狂犬病的主要傳染源，有的國家或地區(qū)狂犬病流行仍有上升趨勢。

在我國，狂犬病幾乎遍及各省。主要分布在農(nóng)村，可能與農(nóng)村養(yǎng)犬密度大、犬的免疫率低等諸多因素有關(guān)，但各地區(qū)分布情況隨地域不同亦有差異。

2．流行季節(jié)從季節(jié)分布來看，本病全年均可發(fā)生，無明顯的季節(jié)高峰，但一般以溫暖季節(jié)(7～11月)發(fā)病較多。在流行季節(jié)較明顯的地區(qū)，常以春夏之交和夏季相對較多，冬季相對較少。人間狂犬病春末、夏、秋季節(jié)發(fā)病數(shù)相對多可能與犬的發(fā)情季節(jié)易傷人，人群戶外活動多，衣服單薄容易暴露，且暴露后傷勢嚴重有關(guān)。

3．人群分布各年齡組的人群均對狂犬病易感，不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸疫源動物機會的多少有所不同所致。

不同地區(qū)的人群分布也存在較大差異。感染率差別的主要原因與犬免疫密度、暴露后傷口處理以及人們對狂犬病的防治知識知曉程度等因素有關(guān)。

(二)流行形式絕大多數(shù)以散發(fā)為主，亦有局部聚集性疫情報告。

(三)影響狂犬病發(fā)病的因素

1．疫苗和抗血清的使用被狂犬或者可疑狂犬咬傷以后，如能及時、正確地使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，再加狂犬病疫苗預防接種，一般不會發(fā)生狂犬病，免疫失敗的比率極低，這是影響狂犬病發(fā)病的一個最有力的人為因素。狂犬病暴露者接受治療性預防注射時，能否做到及時、全程而有效的免疫預防是十分重要的。

2．咬傷的性質(zhì)狂犬病病毒通常是通過損傷的皮膚或黏膜進入人和動物體內(nèi)的。即使無黏膜損傷，病毒亦可經(jīng)正常黏膜侵入機體。感染狂犬病的動物咬、抓傷人或舔了皮膚、黏膜后，其唾液污染傷口、黏膜可引起發(fā)病。人被狂犬病動物致傷的部位、致傷程度與發(fā)病有一定的關(guān)系。一般被瘋動物致傷頭、面和頸部等那些靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位或周圍神經(jīng)豐富的部位，比咬傷四肢者的發(fā)病率和病死率高，且潛伏期較短。多部位咬傷比單一部位咬傷容易發(fā)病，且潛伏期較短。咬傷嚴重，傷口深者比淺表損傷容易發(fā)病，潛伏期也較短。

3．咬傷的先后順序發(fā)病與否與咬傷先后有明顯的關(guān)系，即先被咬傷者發(fā)病多，病情嚴重，后被咬傷者發(fā)病少或不發(fā)病。

4．傷口處理人被可疑動物致傷后，如果及時對傷口進行規(guī)范處理和抗狂犬病暴露后治療，則可大大減少發(fā)病的危險。傷口處理是狂犬病防治的第一道防線。傷口的處理，最重要的是及時、正確。傷口不進行處理、處理不及時或不正確，不僅可以增加感染患病機會，而且潛伏期可縮短。

5．其他除此之外，還有一些自然因素、社會因素和生物因素影響狂犬病的發(fā)生和流行，如犬和野生動物免疫和管理情況等。

(四)潛伏期本病潛伏期一般為1～3個月，長可達1年以上，平均約為66.9天，多數(shù)病例的潛伏期集中于30～90天。短于15天，超過一年以上者罕見。

(五)傳染源攜帶狂犬病毒的動物是最重要的傳染源。從全世界來看，最重要的狂犬病疫源動物當數(shù)家犬。但是，理論上幾乎所有溫血動物，包括鳥類都可感染狂犬病毒，并將病毒傳染給人。然而，不同的動物傳播狂犬病的意義是不同的。

我國狂犬病的動物傳染源除犬、貓、豬、牛、羊等家畜外，還有鼬獾、鼠、狼、梅花鹿、熊、豹、刺猬、野豬、狐等野生動物。

(六)傳播途徑狂犬病病毒主要通過破損的皮膚或黏膜傳播。還可通過組織(如角膜)、器官移植手術(shù)將狂犬病傳播他人，另外，還有呼吸道、消化道或通過唾液直接或間接污染健康人未愈合的傷口而傳播狂犬病的可能性。

(七)易感人群人類對狂犬病普遍易感。

三、診斷標準

(一)診斷依據(jù)

1．流行病學史有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔黏膜或未愈合傷口的感染史。

2．臨床表現(xiàn)

(1)狂躁型：狂躁型是我國最常見的類型。主要表現(xiàn)：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異常感覺，以后出現(xiàn)高度興奮、恐水、怕風、陣發(fā)性咽肌痙攣和交感神經(jīng)興奮癥狀如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身遲緩性麻痹，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

(2)麻痹型：麻痹型在我國較少見。臨床表現(xiàn)為：前驅(qū)期多為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等，無興奮期和恐水癥狀，亦無咽喉痙攣和吞咽困難等表現(xiàn)。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀，麻痹多開始于肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或者全部肌肉癱瘓，咽喉肌、聲帶麻痹而失音，故稱"啞狂犬病"。

3．實驗室檢查

(1)直接熒光抗體法(DFA)或ELISA法：檢測患者唾液，腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標本中狂犬病毒抗體陽性，或用RT-PCR檢測狂犬病毒核酸陽性。

(2)細胞培養(yǎng)方法：從患者唾液、腦脊液等標本中分離到狂犬病病毒。

(3)腦組織檢測：尸檢腦組織標本，用直接熒光抗體法或ELISA法檢測狂犬病病毒抗原陽性、RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性、細胞培養(yǎng)方法分離到狂犬病病毒。

(二)診斷原則根據(jù)患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷，病例確診需要實驗室檢查證據(jù)。

(三)診斷

1．臨床診斷病例符合下列任一項：

(1)符合臨床表現(xiàn)(1)；

(2)符合流行病學史和臨床表現(xiàn)(2)。

2．確診病例臨床診斷病例加上實驗室檢查(1)、(2)、(3)中的任何一項者。

(四)鑒別診斷需要與狂犬病恐懼癥、破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別。19.流行性乙型腦炎

正確答案:

(一)基本知識1．概念流行性乙型腦炎簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。經(jīng)蚊蟲傳播。主要分布在亞洲地區(qū)，多為夏秋季流行。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者伴中樞性呼吸衰竭，病死率高達20％～50％，可有后遺癥。2．病原學病原體為乙型腦炎病毒，屬黃病毒科，黃病毒屬。乙腦病毒的抵抗力弱，對乙醚、酸和熱均很敏感。3．流行病學乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病。人和動物感染乙腦病毒后可發(fā)生病毒血癥，成為傳染源。豬是主要傳染源。蚊子是乙腦的傳播媒介，三帶喙庫蚊是主要傳播媒介，帶乙腦病毒的蚊蟲經(jīng)叮咬將病毒傳給人或動物，蚊蟲是乙腦病毒的長期儲存宿主。此外，受感染的革螨、蠛蠓、蝙蝠也是乙腦病毒的長期儲存宿主。人對乙腦病毒普遍易感。感染后多數(shù)呈隱性感染，乙腦患者與隱性感染者之比為1：1000～1：2000，感染后可獲得較持久的免疫力?；颊叨鄶?shù)為10歲以下兒童，以2～6歲兒童發(fā)病率最高。乙腦主要分布于亞洲。前蘇聯(lián)遠東地區(qū)和西太平洋一些島嶼也有該病的發(fā)生。我國除東北北部、青海、新疆、西藏外均有乙腦流行，在熱帶地區(qū)乙腦全年均可發(fā)生；溫帶和亞熱帶地區(qū)，80％～90％的病例集中在7、8、9這3個月。呈高度散發(fā)性，家庭成員中少有同時罹患此病。4．發(fā)病機制和病理解剖乙腦病毒進入人體后是否發(fā)病，以及致病的嚴重程度，一方面可能與感染的病毒的數(shù)量與毒力有關(guān)，更重要的是取決于機體的免疫力和其他防御功能。機體免疫功能正常，只發(fā)生短暫的病毒血癥，病毒迅速被清除，僅引起隱性感染或輕型病例，可獲得終身免疫力。免疫力低下或血腦屏障損傷時病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦炎。乙腦病變范圍較廣，可累及腦及脊髓，以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦病變最為嚴重。主要病理變化為神經(jīng)細胞變性、腫脹及壞死，尼氏小體消失、核可溶解、細胞內(nèi)出現(xiàn)空泡。嚴重時可形成大小不等的壞死軟化灶，散在腦實質(zhì)各部位；少數(shù)融合成塊狀。細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生，腦實質(zhì)中有淋巴細胞和大單核細胞浸潤，常聚集在血管周圍，形成"血管套"，膠質(zhì)細胞呈彌漫性增生。腦實質(zhì)及腦膜血管充血擴張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫。血管內(nèi)皮細胞腫脹、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓，形成栓塞。局部有淤血和出血。5．臨床表現(xiàn)乙腦的潛伏期一般為10～14天。典型乙腦分為四期表現(xiàn)為：初期為病初的1～3天。起病急，體溫在1～2天內(nèi)高達39～40℃，伴頭痛、惡心和嘔吐，多有嗜睡或精神倦怠，可有頸部強直及抽搐。極期為病程第4～10天，高熱、抽搐和呼吸衰竭是乙腦極期的嚴重癥狀，呼吸衰竭常為致死主要原因。高熱：體溫常高達40℃以上，一般持續(xù)7～10天，重者可達3周。發(fā)熱越高，熱程越長，病情越重。意識障礙，包括嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等。神志不清可見于病程第1～2天，多見于第3～8天，通常持續(xù)1周左右，重者可長達4周以上?；杳缘纳顪\、持續(xù)時間的長短與病情的嚴重性和預后有關(guān)。驚厥或抽搐多發(fā)生于病程第2～5天，先見于面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后呈肢體陣攣性抽搐，重者出現(xiàn)全身抽搐，強直性痙攣，歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識障礙。頻繁抽搐可導致發(fā)紺，甚至呼吸暫停，可由于高熱、腦實質(zhì)炎癥及腦水腫所致。呼吸衰竭主要為中樞性，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。腦疝患者除上述呼吸異常外，常出現(xiàn)：①面色蒼白，噴射性嘔吐，反復或持續(xù)驚厥，抽搐，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，過高熱。②昏迷加重或煩躁不安。③瞳孔忽大忽小，對光反應遲鈍。小兒可有前囟膨隆，視乳頭水腫。乙腦患者有時也可出現(xiàn)外周性呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多在病程10天內(nèi)出現(xiàn)，2周后就較少出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀和體征。常有淺反射消失或減弱，膝、跟腱反射等深反射先亢進后消失，病理性錐體束征陽性，常出現(xiàn)腦膜刺激征?；杳詴r，除淺反射消失外，可有肢體強直性癱瘓、偏癱或全癱，伴肌張力增高，還可伴膀胱和直腸麻痹，可有腦神經(jīng)損傷或自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。乙腦恢復期表現(xiàn)體溫逐漸下降，精神神經(jīng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)，2周左右可完全恢復，重癥患者可有反應遲鈍、癡呆、失語、多汗、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性癱瘓或扭轉(zhuǎn)痙攣等恢復期癥狀。6個月后仍沒恢復的稱后遺癥期(5％～20％)，可表現(xiàn)為意識障礙、癡呆、失語和肢體癱瘓，扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失常等。癲癇后遺癥可持續(xù)終生。乙腦的臨床類型有輕型、普通型、重型和極重型(暴發(fā)型)。6．實驗室檢查血象白細胞總數(shù)常在(10～20)×10／l，病初中性粒細胞在80％以上，隨后以淋巴細胞占優(yōu)勢，部分患者血象始終正常。腦脊液表現(xiàn)壓力增高，外觀無色透明或微混，白細胞計數(shù)多在(50～500)×10／l，個別可高達1000×10／l以上，分類早期以中性粒細胞稍多，氯化物正常，糖正?；蚱?。血清學檢查包括特異性igm測定，是早期確診的根據(jù)。腦脊液中最早在病程第2天測到，血中病后3～4天出現(xiàn)，兩周達高峰。輕、中型乙腦患者檢出率高(95．4％)，重型和極重型患者中檢出率較低。7．并發(fā)癥支氣管肺炎最常見，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咯出，或應用人工呼吸器后引起；此外還有肺不張、敗血癥、尿路感染、壓瘡等，重型患者要警惕應激性潰瘍致上消化道大出血。8．診斷和鑒別診斷根據(jù)流行病學資料：明顯的季節(jié)性(夏秋季)；10歲以下兒童多見；主要癥狀和體征：包括起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性；結(jié)合實驗室檢查：白細胞數(shù)及中性粒細胞均增高，腦脊液檢查符合病毒性腦膜炎改變可以診斷，血清學檢查有助確診。本病須與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎和其他病毒性腦炎相鑒別。9．預后本病病死率在10％以下，輕型和普通型患者多能順利恢復，但重型和暴發(fā)型患者的病死率可高達20％～50％。多發(fā)生在極期，主要因中樞性呼吸衰竭所致，存活者可有程度不等的后遺癥。10．預防隔離患者至體溫正常，但主要傳染源是易感家畜，尤為幼豬，要搞好飼養(yǎng)場所的環(huán)境衛(wèi)生，人畜居住地分開。流行季節(jié)前給幼豬進行疫苗接種，減少豬群的病毒血癥，能有效地控制人群乙腦的流行。采取防蚊、滅蚊措施，包括滅越冬蚊和早春蚊，消滅蚊蟲孳生地，防蚊用蚊帳、驅(qū)蚊劑等方法切斷乙腦的傳播途徑；最重要的是通過疫苗的預防注射提高人群的特異性免疫力。疫苗主要有3種：①鼠腦滅活疫苗；②地鼠腎細胞滅活疫苗；③地鼠腎細胞減毒活疫苗。國內(nèi)多采用地鼠腎細胞滅活或減毒疫苗，接種后保護率達85％～98％。(二)病史采集要點現(xiàn)病史發(fā)病情況：起病較緩，體溫1～2天內(nèi)逐漸上升。病初即有頭痛、嘔吐和精神癥狀。主要癥狀：發(fā)熱時間和程度，伴有意識障礙、昏迷深淺、持續(xù)時間的長短、抽搐程度和呼吸的狀況與病情和預后關(guān)系密切。既往史：既往未患過流行性乙型腦炎。流行病學資料注意患者的年齡，注意該病的季節(jié)性、流行性：發(fā)病當時的季節(jié)，7～9月為發(fā)病高峰；當?shù)赜斜静〉陌l(fā)生和流行。居住地蚊蟲的密度；既往未接種過乙腦疫苗。(三)與本病相關(guān)的體格檢查和輔助檢查結(jié)果1．體格檢查注意患者生命體征(bp、p、r、t)的變化，尤其注意患者的意識狀態(tài)，抽搐的頻率和類型，呼吸的狀況，瞳孔的大小，腦膜刺激征，淺反射、深反射以及病理反射的情況，有無神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征。2．實驗室檢查血常規(guī)白細胞總數(shù)顯著增高，中性粒細胞在80％以上。腦脊液壓力增高，外觀無色透明或微混，白細胞計數(shù)、蛋白含量、糖、氯化物水平均符合病毒性腦炎的改變，分類早期以中性粒細胞稍多。血清學檢查包括特異性igm抗體測定，是早期確診的根據(jù)。、(四)病例分析與初步診斷起病較緩，體溫1～2天內(nèi)逐漸上升，病初即有頭痛、嘔吐和精神癥狀，3～4天左右出現(xiàn)意識障礙逐漸加重、頻繁抽搐、迅速出現(xiàn)呼吸衰竭?；颊邽閮和?，當?shù)赜幸夷X流行，蚊蟲較多，未接種過乙腦疫苗。末梢血白細胞明顯升高，中性粒細胞大于80％，腦脊液呈病毒性腦炎的改變，血清學檢查特異性igm抗體測定陽性，是早期確定診斷的根據(jù)；恢復期血清中抗乙腦病毒igg抗體或中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者，也為確定診斷的依據(jù)。20.流行性腦脊髓膜炎的基本知識

正確答案:流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染病，是我國《傳染病防治法》中列為乙類管理傳染病。其特點是：分布范圍廣泛，流行菌群復雜，發(fā)病率和病死率較高，呈周期性流行，帶菌者在流行過程起傳播鏈作用。

腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟菌科，奈瑟菌屬。革蘭染色陰性，呈腎形，直徑0.6～0.8μm，一般成對排列，或四個相連。腦膜炎奈瑟菌僅存在于人體內(nèi)，可從帶菌者的鼻咽部、病人的腦脊液、血液和皮膚淤點中檢出，腦脊液中的細菌多位于中性粒細胞內(nèi)。腦膜炎奈瑟菌抵抗力很弱，對寒冷、干燥、高溫和日光及一般消毒劑均敏感。在體外極易自溶，因此，采集的標本應保存在4℃卵黃鹽水中，迅速送檢。

流腦的傳染源是病人和帶菌者，帶菌者包括健康帶菌者和恢復期帶菌者。帶菌者數(shù)量大，部分帶菌時間長，且穩(wěn)定，是最重要的傳染源。流腦主要是通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，由于腦膜炎奈瑟菌外界抵抗力弱，只有密切接觸才能實現(xiàn)傳播。人群對流腦的易感性與抗體水平密切相關(guān)，6個月至2歲易感性最高，通過隱性感染獲得較低免疫水平，不能防止再感染，但可免于發(fā)病。病后免疫鞏固。流腦菌苗接種可獲較滿意的免疫學效果。21.2005年5月30日中午，某市一大學有400多學生在該校食堂進餐。當日下午17時開始，學生中陸續(xù)有100多人到校醫(yī)院看病，主要癥狀是腹痛、腹瀉（一般5～8次），頭痛、體溫升高多在38度以上。經(jīng)調(diào)查，發(fā)病者中午都在該食堂用餐，中午沒有在食堂用餐者，沒有發(fā)病。

問題：

1．你對此次疫情的基本判斷及其依據(jù)是什么？

2．前往該學校食堂進行衛(wèi)生學調(diào)查，請?zhí)岢鰧Ρ景缚梢墒称返募庸ぶ谱鬟^程進行衛(wèi)生學調(diào)查的主要內(nèi)容？

3．你需要采集哪些樣品進行檢驗？

正確答案:1．初步判斷食物中毒。判斷依據(jù)：

(1)中毒病人在相同的時間有共同的食物食用史。

(2)病人的臨床癥狀基本相同。

(3)潛伏期短、集中發(fā)病。

2．前往現(xiàn)場調(diào)查時的主要內(nèi)容是：

(1)可疑食品的加工制作情況：可疑食品的原料及其來源；加工環(huán)境衛(wèi)生；用具衛(wèi)生；加工方法；加工過程；儲存條件和時間；剩余食品是否再徹底加熱后食用等。

(2)加工人員的情況（健康證、健康狀況、衛(wèi)生知識培訓等）。

3．應采集的樣品

(1)剩余食品、食品原（配）料。

(2)食品加工的用具和食品容器等（刀、墩、案板、盆、盤、碗）涂抹樣品。

(3)操作人員的手涂抹樣品。

(4)操作人員的血及便。

(5)病人的嘔吐物、糞便、血液、尿液。22.細菌性痢疾及阿米巴痢疾的疾病概述

正確答案:細菌性痢疾，簡稱菌痢，是由志賀菌屬細菌引起的腸道傳染病，故亦稱為志賀菌病。以直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹饕±碜兓Ｖ饕R床表現(xiàn)為畏寒高熱、腹痛、腹瀉、排黏液膿血便以及里急后重等，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。本病終年散發(fā)，夏秋季可引起流行，在衛(wèi)生條件差的國家或地區(qū)發(fā)病率高。我國近年來發(fā)病下降，但仍為僅次于病毒性肝炎和結(jié)核病的法定傳染病。

阿米巴痢疾是溶組織阿米巴原蟲所致的腸道感染，主要病變在近端結(jié)腸和盲腸。臨床表現(xiàn)輕重懸殊，典型表現(xiàn)是黏液膿血便等痢疾樣癥狀，也稱為阿米巴腸病。23.肺結(jié)核

正確答案:(一)基本知識

肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)至今仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題。全球有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，在我國，當前結(jié)核病疫情仍很嚴峻，表現(xiàn)在：①高感染率(年感染率為0．72％)；②高患病率(367／10萬)；③高耐藥率；④死亡人數(shù)多(每年約有13萬人死于結(jié)核病)；⑤地區(qū)患病率差異大(西部地區(qū)高于東部地區(qū))；⑥中青年患病多(占全部涂片陽性患者的61．6％)。鑒于全球結(jié)核病流行的大回升，世界衛(wèi)生組織(who)于1993年宣布結(jié)核病處于"全球緊急狀態(tài)"，動員和要求各國政府大力加強結(jié)核病的控制工作，遏止這次結(jié)核病危機。who制定和啟動特別項目以積極推行全程督導短程化學治療(directlyobservedtteatmentshort-course，dots)作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。結(jié)核病也是我國重點控制的主要疾病之一。

1．結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

(1)結(jié)核分枝桿菌感染：人體在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。若結(jié)核分枝桿菌未能被肺泡內(nèi)巨噬細胞吞噬，則可在入侵局部及巨噬細胞內(nèi)緩慢繁殖，2～12周以后結(jié)核分枝桿菌繁殖至10～10時，則可誘導機體發(fā)生細胞免疫反應，此時，結(jié)核菌素皮膚試驗呈陽性，提示機體已感染了結(jié)核分枝桿菌。機體感染結(jié)核分枝桿菌后，僅10％左右宿主近期或數(shù)年后發(fā)生結(jié)核病，90％的結(jié)核分枝桿菌感染者可終生不發(fā)結(jié)核病。

koch現(xiàn)象也提示機體對結(jié)核分枝桿菌感染的不同表現(xiàn)：①初感染：將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到來感染的豚鼠，10～14天后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡；②再感染：對3～6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗陽轉(zhuǎn)的動物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2～3天后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。在這個過程中，前者較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導的遲發(fā)性變態(tài)反應的表現(xiàn)，后者無結(jié)核分枝桿菌播散，無淋巴結(jié)腫大以及潰瘍較快愈合足免疫力的反映。

(2)結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展：人體在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，若結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，在機體未發(fā)生細胞免疫反應前，該部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)性結(jié)核(亦稱原發(fā)綜合征)是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶繼續(xù)擴大，結(jié)核分枝桿菌可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官(包括肺內(nèi)和肺外)，發(fā)牛結(jié)核病。但人體也可通過細胞介導的免疫系統(tǒng)對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫．使其停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然可有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅．長期處于休眠期，成為潛在病灶，在機體免疫功能下降時可重新生長繁殖發(fā)生結(jié)核病-因此，繼發(fā)性結(jié)核可以是內(nèi)源性復發(fā)，也可以是外源性重染。內(nèi)源性復發(fā)是指原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。外源性重染是指由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點。繼發(fā)性肺結(jié)核的起病時間快慢不一。一種是急性起病，常發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者，表現(xiàn)為幾周前肺部檢查還是正常．發(fā)現(xiàn)時肺部已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。另一種是慢性起病，臨床癥狀不明顯，病灶多位于肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預后良好。

目前認為結(jié)核病免疫保護機制主要的是細胞免疫。細胞免疫保護作用以th1為主，th1促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白細胞介素(白介素)-12可誘導th1的免疫作用，刺激t細胞分化為th1，增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌的能力。人體感染結(jié)核分枝桿菌后，肺泡中的巨噬細胞大量分泌白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子(tnf)-α等細胞因子，使淋巴細胞和單核細胞聚集到結(jié)核分枝桿菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌的擴散并將其殺滅。t細胞則與巨噬細胞相互作用和協(xié)調(diào)，加強了完善免疫保護的作用。t淋巴細胞有識別特異性抗原的受體，cd4+t細胞促進免疫反應，因此，在結(jié)核病免疫過程中有重要作用，故hiv感染者易患結(jié)核病。

2．監(jiān)床表現(xiàn)各型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的共同之處有：

(1)癥狀：常見有全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咯痰和咯血。以于咳為主，有空洞形成時，痰量增多，若合并細菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。若病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時可有呼吸困難。少數(shù)青少年女性患者可以有類似風濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風濕癥。

(2)體征：病變范圍較小時，肺部可無體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征：觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細濕啰音。當有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。有結(jié)核性風濕癥者，可間歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。

(二)與本病相關(guān)的體格檢查和輔助檢查結(jié)果

1．胸部x線檢查不同類型肺結(jié)核有不同胸部x線表現(xiàn)：

(1)原發(fā)型肺結(jié)核：胸部x線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在胸部x線片僅見肺門淋巴結(jié)腫大。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。

(2)血行播散型肺結(jié)核：胸部x線片和ct檢查開始為肺紋理重，隨癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)(直徑2mm左右)陰影，亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核胸部x線片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。

(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：胸部x線表現(xiàn)為多態(tài)性。

1)浸潤性結(jié)核病：浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變，胸部x線表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。

2)空洞性肺結(jié)核：其空洞形態(tài)不一，可呈多個空腔的蟲蝕樣空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸潤病灶。

3)結(jié)核球：病灶直徑在2～4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶。

4)干酪樣肺炎：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞。

5)纖維空洞性肺結(jié)核：病灶呈纖維厚壁空洞、肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。

(4)結(jié)核性胸膜炎(見第十二節(jié))。

2．痰結(jié)核分枝桿菌檢查包括痰涂片(抗酸染色)和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。

3．痰結(jié)核菌素試驗目前世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，ppd)。選擇以ppd0．1ml(5u)于左或右前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，在穿刺處周圍皮膚將出現(xiàn)紅暈、硬結(jié)反應，注射48～72小時后測量和記錄反應面積。48～72小時觀察皮膚局部反應結(jié)果。我國規(guī)定以硬結(jié)為判斷標準：硬結(jié)直徑≤5mm為陰性(-)，5～9mm為一般陽性(+)，10～19mm為中度陽性(++)，≥20mm或雖不足20mm，但有水皰或壞死為強陽性(+++)。根據(jù)皮試結(jié)果判斷臨床意義：①陰性常見于未曾感染過結(jié)核分枝桿菌或還處于結(jié)核感染早期(4～8周)或血型播散型肺結(jié)核等重癥結(jié)核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者、hiv(+)或惡性腫瘤者以及結(jié)節(jié)病者等；②陽性常提示有結(jié)核分枝桿菌感染，3歲以下兒童須按活動性結(jié)核處理，成人強陽性須考慮有活動性結(jié)核病可能。

(三)病例分析與初步診斷

1．肺結(jié)核診斷

(1)診斷方法：①病史和癥狀體征：癥狀體征對肺結(jié)核的診斷沒有特異性，而有關(guān)與肺結(jié)核患者的接觸史，尤其是接觸時間、接觸密切程度等對診斷有一定意義。在診斷過程中，為了制訂下一步的治療方案，還需要了解患者是否為新發(fā)現(xiàn)病例、痰是否排菌、是否正規(guī)治療等。②影像學檢查：胸部x線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。正側(cè)位胸片可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、窄洞大小和洞壁特點等。肺結(jié)核病病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。胸部