年護理質(zhì)量管理措與持續(xù)改進方護理質(zhì)量管理是護理管理的核心護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。1.護理質(zhì)量管理的原則：患者第一、預(yù)防為主、以人為本、全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進。2.護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控護理人員在業(yè)務(wù)行為職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。3.護理質(zhì)量管理目標：(1)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率80%(2)護理工作滿意度≥98%(3)基礎(chǔ)護理合格率≥95%90分合格）(4)特護、一級護理合格率≥95%（分合格）(5)護理表格書寫合格率≥98%（分合格）(6)急救物品合格率100%（100分合格）(7)感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（分合格）(8)洗手依從性≥80%(9)洗手正確率≥80%(10)腕帶佩戴率(11)用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%(12)年事故發(fā)生率0(13)嚴重差錯發(fā)生率0.5/百張床(14)護理不良事件上報≥20例/床/(15)年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0(16)高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評率90%(17)高危患者入院時跌倒、墜床的險評估率≥90%(18)護理人員繼續(xù)教育合格率100%(19)護理人員“三基”核合格率100%（分合格）(20)護理技術(shù)操作合格率95%90分合格）(21)護理人員參加考試考核人數(shù)達100%4.護理質(zhì)量管理組織體系：中老事發(fā)基會北松關(guān)醫(yī)SONGTANGCAREHOSPITAL

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年護理質(zhì)量管理措與持續(xù)改進方護理質(zhì)量實行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長為主的質(zhì)控小組。5.質(zhì)控方法和內(nèi)容：(1)建立、健全由分管院長、護理部總護士長、各科室護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，全面負責(zé)全院護理質(zhì)量管理工作。(2)組織修訂、完善護理工作規(guī)章制度、護理質(zhì)量檢查評價標準、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)范等，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。(3)護理質(zhì)量管理委員會每季度召開會議，總結(jié)護理質(zhì)量檢查中的存在問題，分析原因，提出整改措施，復(fù)查整改效果，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。(4)護理質(zhì)量實行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長為主的質(zhì)控小組。各級護理質(zhì)控組織認真履行職責(zé)，加強護理質(zhì)控，落實護理質(zhì)量持續(xù)改進，重點抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量及護理安全管理，質(zhì)控重點在于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并增強全員參與意識，自覺把好質(zhì)量關(guān)。(5)由護理部組織二級質(zhì)控小組每月對全院護理質(zhì)量檢查一次，對存在問題及時反饋相關(guān)科室，并進行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，做好月質(zhì)控小結(jié)，每季召開一次護理質(zhì)量管理委員會會議，進行全院護理質(zhì)量評價、分析。(6)由科室護士長組織一級質(zhì)控小組每月對本科室護理質(zhì)量檢查二次，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，做好月質(zhì)量小結(jié)。(7)建立護理人員考核評價機制，修訂、完善考核標準，護理部每月對護士長工作質(zhì)量進行考核、評價一次，護士長每月對本科室護理人員考評一次，并與科室績效掛鉤。(8)實行護士長每日四次查房及重點評估重點病人，檢查各項護理措施落實情況及重點病人治療、護理情況，確保護理質(zhì)量及護理安全。(9)實行護士長夜查房制度，每天一名護士長夜查房，檢查、督促護理核心制度、護理措施、護理安全措施落實情況，檢查、指導(dǎo)、協(xié)助夜班護士對危重病人的搶救、護理工作。(10)加強護理安全管理，落實護理全措施，強化對科室硬件設(shè)施常規(guī)檢查意識，加強對科室急救物品、儀器、設(shè)備性能常規(guī)檢查，及時發(fā)現(xiàn)、及時報修，保證急救物品完好率100%，科室各種設(shè)施、儀器保證性能良好，處于備用狀態(tài)，確保護理安全。(11)每月召開護士長會議，對全院理質(zhì)量進行總結(jié)、評價、分析，互相借鑒、互相學(xué)習(xí)、共同提高。(12)針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、等管理工具進行專項改進。分享護理質(zhì)量改進實施成功的案例，達到全員提高。(13)鼓勵不良事件的主動上報。1)建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。2)每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。(14)加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查度。1)制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2)加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責(zé)任。6.(1)(2)(3)(4)

護理部質(zhì)控組工作職責(zé)：負責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。定期檢查考核對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。中老事發(fā)基會北松關(guān)醫(yī)SONGTANGCAREHOSPITAL

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(5)(6)(7)7.(1)(2)

年護理質(zhì)量管理措與持續(xù)改進方匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。護理部質(zhì)控組工作安排：全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。合檢查核內(nèi)容病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。點檢查容針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；護理部護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進月重點安排、重點科室、消毒供應(yīng)中心、門/急診等重點部門重點檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進行一次優(yōu)質(zhì)護理滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。間護理量檢查：每日安排一名護士長值班，深入科室實際了解各病房的工作量、危重病人的護理、陪護管理、環(huán)境管理、搶救物品準備、各項規(guī)章制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、值班護士掌握病情的程度和工作態(tài)、儀容儀表等，做到認真全面重點突出。(3)(4)(5)(6)8.(1)(2)(3)9.(1)(2)(3)(4)(5)(6)

每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。每月對病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。年終匯總一年檢查結(jié)果，進行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護士長、護士進行表彰獎勵。病區(qū)質(zhì)控組工作職責(zé)：按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查?？苾?nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。病區(qū)質(zhì)控組工作安排：制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。每月將護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行