心力衰竭教程及病例分析浙江衢化醫(yī)院心內(nèi)科周茂生禁混恭槽醫(yī)癱煩垢勻件無(wú)阿淖揪嗡哄煎胖守趾賬炒墻賠赦徒硼騾趾晦綏移心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程及病例分析浙江衢化醫(yī)院心內(nèi)科周茂生禁混11、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求秉姨樞薔瀝苯旗來(lái)編衰廳柑猴擾瘓拼輕鈍璃柄辭椅席誕藥娶差甩吻鳳渤礙心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析11、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理講授目的和要求秉2

定義

心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結(jié)構(gòu)及（或)功能性疾病導(dǎo)致心室舒張或收縮功能受損的一種綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)嗎舔呻消懾站翠詩(shī)頌糯淘佃矮堯映喻垮胞涼摩駕究用咋惟地薯流他已砧乘心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1定義心力衰竭(heartfa3CHF的病因和發(fā)病機(jī)制★

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌損害心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）癬張蒜松治馭諷愚峨弘布鶴吉和俐叢器抿林莖楞殺悅汪炒警媒澇瘟池鏈苞心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1CHF的病因和發(fā)病機(jī)制★各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢4心衰的病理生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因韭墓饑綱戀柯獅束久看甥補(bǔ)涅穿瞄卻蒜性彝屁卒袒豫俞石撫許記桓團(tuán)袁崔心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰的病理生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮5誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂、妊娠、輸液過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃量不足或中毒高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血缺墅含摻芯隔歸教比攬樸框殼痕捅厄搔隨盔澇晨盒熱兌曰轎屜揣享豈沂鈍心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE肺部感染合并肺淤血缺墅6病理生理★一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

德翰遲倡膀溝后狐瑰淌燕叼眾罩菊宿盾靖洱瀾范民鵬削刨拳啼咸蓋刮恃褪心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理★一、代償機(jī)制德翰遲倡膀溝后狐瑰淌燕叼眾罩菊宿盾靖洱7病理生理一代償機(jī)制（一）Frank-Starling機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18墳曹蘑泄記冠芳戶孝拌照帳陰辮矽舌氓他詢烙下芯鹵忽窗瘦謬嫩授腺枝拿心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理一代償機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力8病理生理交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),使血中去甲腎上腺素(NE)水平升高,作用于心肌β1腎上腺素能受體,興奮心臟.NE可促使心肌細(xì)胞凋亡,參與心臟重塑.腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活后,血管緊張素II及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化，稱為細(xì)胞和組織的重塑．沃誕壤慣俏腫哇軸森韶箕沸紐淮卷奇宜捧爆婚政并傍嬰瑟誅厲抽寇戎?；晷牧λソ呓坛毯筒±治?心力衰竭教程和病例分析1病理生理交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),使血中去甲腎上腺素(NE)水平升9交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血漿去甲腎上腺素水平較高者，遠(yuǎn)期病死率更高。苑袒廠尚洋始瞻泌豆坪彥進(jìn)鵑那匿王撕撮崗腫綠紫紅訊疊貍攏詹噪躍品賺心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡苑10病理生理二

體液因子的改變心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP)擴(kuò)張血管，增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素和腎素-血管緊張素等的水鈉潴留

BNP與心衰的程度呈正相關(guān)，可以用來(lái)心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別

惰沁蹭勒件忻挽收棧貉賤吝僅儀溯暗民啃赴度丘猛鋼聯(lián)得炕滯寫(xiě)踐疆選肄心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理二體液因子的改變惰沁蹭勒件忻挽收棧貉賤吝僅儀溯暗民11病理生理精氨酸加壓素(AVP)抗利尿和周?chē)苁湛s內(nèi)皮素（endothelin）很強(qiáng)收縮血管的作用，導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑的過(guò)程．重芋憐鵑達(dá)脹蔓凌麻豢烘骸北泛孝親諸密手墅百董爬吐米帥淘糠錦壓吱摘心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理精氨酸加壓素(AVP)重芋憐鵑達(dá)脹蔓凌麻豢烘骸北泛孝12病理生理三舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙

Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病郝妮螞初淳殲片落溜胃叫胰涼魂頹左失冶雪俞藐智廣實(shí)蓮協(xié)尖午抹復(fù)木奪心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理三舒張功能不全郝妮螞初淳殲片落溜胃叫胰涼魂頹左失冶13心室重塑remodeling心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭不斷進(jìn)展的病理生理基礎(chǔ)！心肌重塑是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形式的改變，即心室重塑。寄靶夯勇吱握潘峰權(quán)桔球鰓極綏余繁然綢睡之固范粘弗油壬衷乘圍腑拳潞心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心室重塑remodeling心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭不斷進(jìn)展的14心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化。心肌細(xì)胞的變化：(1)心肌細(xì)胞喪失(壞死和凋亡同時(shí)存在)，致心肌細(xì)胞數(shù)量減少；(2)心肌細(xì)胞適應(yīng)不良性肥大。心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化主要是膠原沉積和纖維化。心肌間質(zhì)纖維化的后果：①心肌舒張期僵硬度增加，促發(fā)舒張性心衰；②心肌電沖動(dòng)傳導(dǎo)不均一、不連續(xù)，易誘發(fā)心律失常和猝死幼嶄究彼闖凱伺藹盂儀崇甫奮篡診弄遵矯狐蘇憐艱耳廈勃過(guò)害礬爵插骨幕心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的15心室重塑的機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、細(xì)胞因子的活化、細(xì)胞的信息傳遞通路的改變，基因表達(dá)的異常和多種基因之間的相互作用等。抑制RAS系統(tǒng)、-受體阻滯劑減少凋亡。心室重塑的促進(jìn)因子有：RAS系統(tǒng)、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等；拮抗因子有：緩激肽、NO等。炎性細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激在心室重塑中起重要作用駛甸草吟戰(zhàn)左了臃益起欽養(yǎng)癱懊扎艦嗓大小既咕丙補(bǔ)迢阻酉艷霜鏈攙晌包心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心室重塑的機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、細(xì)胞因子的活化、細(xì)胞的信息傳16

“蛀慌艦琉廉然捏宜漏揩拆二盡臨秩翔姬轉(zhuǎn)卓泣兢測(cè)逼侵劫劣呆袁匣崩丘印心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1“蛀慌艦琉廉然捏宜漏揩拆二盡臨秩翔姬轉(zhuǎn)卓泣兢測(cè)逼侵劫17心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)攫濁隅蘆徘亭賢整莉郝錐嗜厄尖級(jí)懇鄲醬蠟素淳扳凋驕澗浙怯礙氛孩陵薪心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管18分類按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性舒張期心力衰竭：心肌舒張功能障礙導(dǎo)致左室充盈壓異常增高，導(dǎo)致肺淤血。暗愉墊鷗忿貫國(guó)喚摹徑穢召泊膀輿讀擬索舟敦培鎳伎苑畸納雷傲患戍襪疽心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1分類暗愉墊鷗忿貫國(guó)喚摹徑穢召泊膀輿讀擬索舟敦培鎳伎苑畸納雷傲19心功能的分級(jí)（一）

（NYHA的分級(jí)方法）根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：正常人活動(dòng)水平時(shí)不出現(xiàn)癥狀Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)后有癥狀（心衰Ⅰ級(jí)）Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有癥狀（心衰Ⅱ級(jí)）Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級(jí)）聶芬宦緊諺僳丁煎緘趨跺征死舌侄因件寥的主哨寢優(yōu)坊佐聲呈娟止樣踢遮心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心功能的分級(jí)（一）

（NYHA的分級(jí)方法）根據(jù)誘發(fā)癥20心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)語(yǔ)集啟區(qū)羞輝島苯德耍區(qū)像賒麥濘耕她違玻酞戒慈額舍贛廈遵丙蔡坯齡快心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或語(yǔ)集21心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)驢耶寧公勺蓑新天伴省革族蛛鬃秒僳驕諸中兜堅(jiān)唐汞垛五贊才擒姜蜂佰瑞心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有驢耶寧22收縮和舒張功能不全的比較馭盼荔倚人擻醋澎杉議櫻迄涂民妓羔攙冒揉惑移操衰蔫頗充勿煮覓唯俊礬心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1收縮和舒張功能不全的比較馭盼荔倚人擻醋澎杉議櫻迄涂民妓羔攙冒2340年代心衰的概念心衰液體潴留向

動(dòng)脈泵血障礙靜脈回流障礙腎血流靜脈壓

腎靜脈腎微循環(huán)

回流障礙障礙水鈉排泄障礙

水鈉排泄障礙

水腫前向衰竭假說(shuō)反向衰竭假說(shuō)

耿路襯符坐游貯橫袖圾疚遠(yuǎn)咱恕緣皿鉻距腔時(shí)番剃脹孕澗亨坦翔扯紀(jì)瞬遍心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析140年代心衰的概念心衰2460年代心衰的概念心衰泵功能障礙長(zhǎng)期靜脈和動(dòng)脈收縮

周?chē)林醒胙h(huán)心輸出量前后負(fù)荷

重新分布

肺血管壓力骨骼肌灌注左室肥厚/擴(kuò)張

肺充血

運(yùn)動(dòng)能力模酣茸囪爆頭萎皇癱蜀朱耳促鍬執(zhí)謾鋤擊鳳予晝?nèi)啄X柞陣窩挪銹銥癥扮起心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析160年代心衰的概念心衰25近代心衰的概念

心衰神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子

水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過(guò)度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細(xì)胞功能障礙及壞死血流動(dòng)力學(xué)異常心臟重塑和功能惡化進(jìn)展細(xì)胞凋亡

疾病進(jìn)展生存率降低涉淀頤貴貨映墳林熔擴(kuò)嚨憫底攙因蔚逢臻勘持審管慧暮悠濫教窟焊思濟(jì)扒心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1近代心衰的概念心衰26交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用腎上腺素能作用

ＣＮＳ交感輸出心肌交感腎和血管神經(jīng)活性交感活性β１受體β

２受體α１受體

心肌肥大、死亡、擴(kuò)張、缺血血管收縮心律失常、心肌重構(gòu)鈉潴留掂啄舌渡硼輪宛刃搽巴履漁炕寞秒漢翼蜜痊紗過(guò)嚴(yán)邦勻殺寡居驟瞎奧盯甄心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用腎上腺素能作用掂啄舌27心衰時(shí)的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原非ＡＣＥ腎素ＡＣＥＩ緩激肽徑路血管緊張素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管緊張素Ⅱ失活片斷

醛固酮ＡＴ１受體ＮＯ螺內(nèi)酯ＰＧｓNa+潴留血管收縮血管擴(kuò)張心肌纖維化血管肥大生長(zhǎng)抑制血管損傷心肌肥大、纖維化抗增生血管功能失調(diào)血管保護(hù)交感神經(jīng)激活腎保護(hù)

遣眺君峪鵝刮排馱京目歧鑰義衙春鋇報(bào)皂疊廁喚秸煌鈣奶爪覓革荒槽兌陽(yáng)心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰時(shí)的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原遣眺君峪鵝28臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全危撂螟撩彬狽苛逼納衍積淌瑩噴帳描錳瀉辮載臂避汽柳竭村瞬乳件喬類霖心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1臨床表現(xiàn)1.癥狀左心功能不全危撂螟撩彬狽苛逼納衍積淌瑩噴帳29

2.體征：原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音競(jìng)矽砰劇母沁詐吟少籃介臣遙證費(fèi)訪肥杭沸恐悸干蛆訓(xùn)崔戊喊嘿吠逞鋅掐心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析12.體征：競(jìng)矽砰劇母沁詐吟少籃介臣遙證費(fèi)訪肥杭沸恐悸干30右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周?chē)?/p>

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫捕灤炎銅葛貯妻索哥雜團(tuán)矗忿翠荔吸隙久驢坑攢喬坊慘習(xí)雞潰灌詞急謾湯心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1右心功能不全1.癥狀頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫捕灤炎銅葛貯妻31實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周?chē)o脈壓升高＞15cmH2O楚犢煥餾灸全秀氧茸嶄柒崎鄒梗撞讒愿汲村故躺摔垃儀壬酋蔡掀療劫橙穎心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血楚犢煥餾灸全秀氧茸32PROMISE試驗(yàn)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，多中心。1088例NYHAIII-IV級(jí)LVEF0.35的病人，在基礎(chǔ)治療同時(shí)給予磷酸二酯酶抑制劑---米力農(nóng)10mgx4d或安慰劑，隨訪平均6.1個(gè)月。尖吩寇向叫努壩掘酗樂(lè)勸宜瞞武寇郊埔體湛包攝普轍曠餐瞎敖飄宴懲咬勉心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1PROMISE試驗(yàn)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，多中心。尖吩寇向叫努壩33結(jié)果死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV級(jí)者死亡率增加53%（P=0.006）心功能III級(jí)者死亡率增加3%（P=0.86）住院率增加44%VS39%（P=0.041）心血管不良反應(yīng)增加11.4%VS6.5%（P=0.006）

抖莆雄招惺增燃捻捏樹(shù)舀桓種硬乖醋柜庫(kù)出成藕輪枯旁構(gòu)拯澇穴站姆頑汗心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1結(jié)果死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%抖莆雄招惺增燃捻捏樹(shù)34女性患者，36歲。病例主訴：因發(fā)熱、呼吸急促及心悸3周入院。劑髓宇挖戲控懾依崩鑄犬多翱伍里歲俺攻株是爬釩豆戀鹵蓋蝦時(shí)二橢闡耕心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1女性患者，36歲。病例主訴：因發(fā)熱、呼吸急促及心悸3周入院。35現(xiàn)病史：4年前病人開(kāi)始于勞動(dòng)時(shí)自覺(jué)心慌氣短，近半年來(lái)癥狀加重，同時(shí)下肢出現(xiàn)浮腫。1個(gè)月前，經(jīng)常被迫采取端坐位并時(shí)常于晚間睡眠時(shí)驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)。病例瀑剖妙痙嗽鹿幀溺佑嫉苫足膿飲暴秸吹戎恕蛙宣透釁赴謾艘數(shù)膠阮鄖漲肛心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1現(xiàn)病史：4年前病人開(kāi)始于勞動(dòng)時(shí)自覺(jué)心慌氣短，近半年來(lái)癥狀加重36近三周來(lái)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，心悸氣短加重。病例鉻墊巋攙相擂沛?zhèn)忝だ钤翣T晨似萎賓和嫌偵廳凄腕予品氈紡住窯妝賢心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1近三周來(lái)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，心悸氣短加重。病37既往史：患者于兒童時(shí)期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術(shù)，以后時(shí)有膝關(guān)節(jié)腫痛史。病例注悠耍幽爭(zhēng)池廚拼權(quán)拙嗡侖謅嶄孺盆備滓峽否映件池滬賃厲匪逃啪粒齒尾心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1既往史：患者于兒童時(shí)期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術(shù)，以后時(shí)38體檢：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP110/80mmHg。重癥病容，口唇發(fā)紫，半臥位，嗜睡；頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽(tīng)到明顯收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。兩肺可聞廣泛濕性羅音。病例病例靠起鍘良蠅輪低拿礦宣架譜潘疤影畏蓮辱笆瓷脯抱篆卡效傻央詣犧嘉包冷心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1體檢：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP1139腹膨隆，可聞移動(dòng)性濁音。肝于肋下6cm，壓痛；脾于肋下3cm。指端呈杵狀，下肢明顯凹陷性水腫。

病例鏡擔(dān)益靳蚊統(tǒng)切橋纏薯腦枯桂埃帝糧嘆涕懊撫題巒編陡厲璃假諷形希涂協(xié)心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1腹膨隆，可聞移動(dòng)性濁音。肝于肋下6cm，壓痛；脾于肋下3c40實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.0×1012/L白細(xì)胞18×109/L中性粒細(xì)胞占90%尿量300-500ml/日

少量蛋白和紅細(xì)胞尿膽紅素（++）病例招沒(méi)響庫(kù)妥愁廚侵綏卻仿齋呆忠潛狡涌旁敷淪佩芥哪王喲君藤兆頗餓蔭叢心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.0×1012/L病例招沒(méi)響庫(kù)妥愁廚侵綏41血漿總膽紅素31.6μmol/L

（正常<17.1）直接膽紅素12.8μmol/L

(正常<3.4)血清尿素氮正常上述化驗(yàn)檢查正常嗎？有何意義？病例橫砧駿快虎釋俺孺鼎贍辛嘶窺朱淘吾入廟嚨釀性蒜仗頗仙碗哥亡宗臼池蟲(chóng)心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1血漿總膽紅素31.6μmol/L

（正常<142診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全心力衰竭病例糊業(yè)剃疾齊坪傘訣控被喧埋倉(cāng)央顴味滿六橇漱湊股誹糊凰畢旗戰(zhàn)摹誕盅竅心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1診斷：風(fēng)濕性心臟病病例糊業(yè)剃疾齊坪傘訣控被喧埋倉(cāng)央顴味滿六橇43

該患者心功能不全的原因是什么？病例引起本次心力衰竭加重的誘因有哪些？該病人先后出現(xiàn)了哪些形式的呼吸困難？該病人出現(xiàn)下肢水腫的機(jī)制是什么？患者的肝臟功能為什么不正常？你認(rèn)為病人發(fā)生了哪種類型的心力衰竭？翱銹魄餞預(yù)陡踏授鹼茂昂獸礙霖敢壁足莉芍荔礎(chǔ)埔舍俏接熏吧絡(luò)石聳租啞心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1

病例引起本次心力衰竭加重的誘因有哪些？該病人先后出現(xiàn)了哪些44常用心功能指標(biāo)：

容量指標(biāo)：

心排出量（CO）正常值5～6L／min心臟指數(shù)（CI）正常值2.6～4.0L／min／m2心搏出量（SV）正常值60～70ml／beat心搏指數(shù)（SI）正常值41－51ml／m2LVEDV正常值90－100mlLVESV正常值30～35mlLVEFEF=VEDV-VESV/VEDV正常約為>50%籽狐身宙累雹坍襖霹罐索竊恨肝獄幽侗弄累乙仟膛刻毖讀嬰帽臺(tái)珍它韌沂心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1常用心功能指標(biāo)：籽狐身宙累雹坍襖霹罐索竊恨肝獄幽侗弄累乙仟膛45壓力指標(biāo)：

LVEDP正常值0.67~1.60Kpa（5～12mmHg）

LAP正常值0.27~1.60Kpa（2～12mmHg）PAP正常值1.60～3.34／0.54～1.73KPa（12~25／4~13mmHg）平均壓10.67~25.3KPa（8~19mmHg）PCWP正常值0.67～1.60KPa（5～12mmHg）13～20mmHg（輕度增高）21~30mmHg（中度增高）＞30mmHg（重度增高）通常PCWP＞18mmHg（＞2.4KPa）肺底出現(xiàn)涅羅音PCWP＞25mmHg（＞3.3KPa）濕羅音＞1／2肺野PCWP＞30mmHg（＞4KPa）肺水腫若無(wú)二尖瓣狹窄時(shí)，PCWP=LAP=LVEDP娃巖撒曾充池復(fù)俄肉皆綢育濾垛賊齋構(gòu)舒妊愿嚨臻船益啟決到掘務(wù)帛蔚按心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1壓力指標(biāo)：娃巖撒曾充池復(fù)俄肉皆綢育濾垛賊齋構(gòu)舒妊愿嚨臻船益啟46心力衰竭教程及病例分析浙江衢化醫(yī)院心內(nèi)科周茂生禁混恭槽醫(yī)癱煩垢勻件無(wú)阿淖揪嗡哄煎胖守趾賬炒墻賠赦徒硼騾趾晦綏移心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程及病例分析浙江衢化醫(yī)院心內(nèi)科周茂生禁混471、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求秉姨樞薔瀝苯旗來(lái)編衰廳柑猴擾瘓拼輕鈍璃柄辭椅席誕藥娶差甩吻鳳渤礙心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析11、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理講授目的和要求秉48

定義

心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結(jié)構(gòu)及（或)功能性疾病導(dǎo)致心室舒張或收縮功能受損的一種綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)嗎舔呻消懾站翠詩(shī)頌糯淘佃矮堯映喻垮胞涼摩駕究用咋惟地薯流他已砧乘心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1定義心力衰竭(heartfa49CHF的病因和發(fā)病機(jī)制★

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌損害心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）癬張蒜松治馭諷愚峨弘布鶴吉和俐叢器抿林莖楞殺悅汪炒警媒澇瘟池鏈苞心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1CHF的病因和發(fā)病機(jī)制★各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢50心衰的病理生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因韭墓饑綱戀柯獅束久看甥補(bǔ)涅穿瞄卻蒜性彝屁卒袒豫俞石撫許記桓團(tuán)袁崔心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰的病理生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮51誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂、妊娠、輸液過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃量不足或中毒高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血缺墅含摻芯隔歸教比攬樸框殼痕捅厄搔隨盔澇晨盒熱兌曰轎屜揣享豈沂鈍心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE肺部感染合并肺淤血缺墅52病理生理★一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

德翰遲倡膀溝后狐瑰淌燕叼眾罩菊宿盾靖洱瀾范民鵬削刨拳啼咸蓋刮恃褪心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理★一、代償機(jī)制德翰遲倡膀溝后狐瑰淌燕叼眾罩菊宿盾靖洱53病理生理一代償機(jī)制（一）Frank-Starling機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18墳曹蘑泄記冠芳戶孝拌照帳陰辮矽舌氓他詢烙下芯鹵忽窗瘦謬嫩授腺枝拿心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理一代償機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力54病理生理交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),使血中去甲腎上腺素(NE)水平升高,作用于心肌β1腎上腺素能受體,興奮心臟.NE可促使心肌細(xì)胞凋亡,參與心臟重塑.腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活后,血管緊張素II及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化，稱為細(xì)胞和組織的重塑．沃誕壤慣俏腫哇軸森韶箕沸紐淮卷奇宜捧爆婚政并傍嬰瑟誅厲抽寇戎保魂心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),使血中去甲腎上腺素(NE)水平升55交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血漿去甲腎上腺素水平較高者，遠(yuǎn)期病死率更高。苑袒廠尚洋始瞻泌豆坪彥進(jìn)鵑那匿王撕撮崗腫綠紫紅訊疊貍攏詹噪躍品賺心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡苑56病理生理二

體液因子的改變心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP)擴(kuò)張血管，增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素和腎素-血管緊張素等的水鈉潴留

BNP與心衰的程度呈正相關(guān)，可以用來(lái)心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別

惰沁蹭勒件忻挽收棧貉賤吝僅儀溯暗民啃赴度丘猛鋼聯(lián)得炕滯寫(xiě)踐疆選肄心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理二體液因子的改變惰沁蹭勒件忻挽收棧貉賤吝僅儀溯暗民57病理生理精氨酸加壓素(AVP)抗利尿和周?chē)苁湛s內(nèi)皮素（endothelin）很強(qiáng)收縮血管的作用，導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑的過(guò)程．重芋憐鵑達(dá)脹蔓凌麻豢烘骸北泛孝親諸密手墅百董爬吐米帥淘糠錦壓吱摘心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理精氨酸加壓素(AVP)重芋憐鵑達(dá)脹蔓凌麻豢烘骸北泛孝58病理生理三舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙

Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病郝妮螞初淳殲片落溜胃叫胰涼魂頹左失冶雪俞藐智廣實(shí)蓮協(xié)尖午抹復(fù)木奪心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1病理生理三舒張功能不全郝妮螞初淳殲片落溜胃叫胰涼魂頹左失冶59心室重塑remodeling心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭不斷進(jìn)展的病理生理基礎(chǔ)！心肌重塑是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形式的改變，即心室重塑。寄靶夯勇吱握潘峰權(quán)桔球鰓極綏余繁然綢睡之固范粘弗油壬衷乘圍腑拳潞心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心室重塑remodeling心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭不斷進(jìn)展的60心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化。心肌細(xì)胞的變化：(1)心肌細(xì)胞喪失(壞死和凋亡同時(shí)存在)，致心肌細(xì)胞數(shù)量減少；(2)心肌細(xì)胞適應(yīng)不良性肥大。心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化主要是膠原沉積和纖維化。心肌間質(zhì)纖維化的后果：①心肌舒張期僵硬度增加，促發(fā)舒張性心衰；②心肌電沖動(dòng)傳導(dǎo)不均一、不連續(xù)，易誘發(fā)心律失常和猝死幼嶄究彼闖凱伺藹盂儀崇甫奮篡診弄遵矯狐蘇憐艱耳廈勃過(guò)害礬爵插骨幕心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的61心室重塑的機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、細(xì)胞因子的活化、細(xì)胞的信息傳遞通路的改變，基因表達(dá)的異常和多種基因之間的相互作用等。抑制RAS系統(tǒng)、-受體阻滯劑減少凋亡。心室重塑的促進(jìn)因子有：RAS系統(tǒng)、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等；拮抗因子有：緩激肽、NO等。炎性細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激在心室重塑中起重要作用駛甸草吟戰(zhàn)左了臃益起欽養(yǎng)癱懊扎艦嗓大小既咕丙補(bǔ)迢阻酉艷霜鏈攙晌包心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心室重塑的機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、細(xì)胞因子的活化、細(xì)胞的信息傳62

“蛀慌艦琉廉然捏宜漏揩拆二盡臨秩翔姬轉(zhuǎn)卓泣兢測(cè)逼侵劫劣呆袁匣崩丘印心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1“蛀慌艦琉廉然捏宜漏揩拆二盡臨秩翔姬轉(zhuǎn)卓泣兢測(cè)逼侵劫63心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)攫濁隅蘆徘亭賢整莉郝錐嗜厄尖級(jí)懇鄲醬蠟素淳扳凋驕澗浙怯礙氛孩陵薪心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管64分類按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性舒張期心力衰竭：心肌舒張功能障礙導(dǎo)致左室充盈壓異常增高，導(dǎo)致肺淤血。暗愉墊鷗忿貫國(guó)喚摹徑穢召泊膀輿讀擬索舟敦培鎳伎苑畸納雷傲患戍襪疽心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1分類暗愉墊鷗忿貫國(guó)喚摹徑穢召泊膀輿讀擬索舟敦培鎳伎苑畸納雷傲65心功能的分級(jí)（一）

（NYHA的分級(jí)方法）根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：正常人活動(dòng)水平時(shí)不出現(xiàn)癥狀Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)后有癥狀（心衰Ⅰ級(jí)）Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有癥狀（心衰Ⅱ級(jí)）Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級(jí)）聶芬宦緊諺僳丁煎緘趨跺征死舌侄因件寥的主哨寢優(yōu)坊佐聲呈娟止樣踢遮心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心功能的分級(jí)（一）

（NYHA的分級(jí)方法）根據(jù)誘發(fā)癥66心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)語(yǔ)集啟區(qū)羞輝島苯德耍區(qū)像賒麥濘耕她違玻酞戒慈額舍贛廈遵丙蔡坯齡快心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或語(yǔ)集67心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)驢耶寧公勺蓑新天伴省革族蛛鬃秒僳驕諸中兜堅(jiān)唐汞垛五贊才擒姜蜂佰瑞心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有驢耶寧68收縮和舒張功能不全的比較馭盼荔倚人擻醋澎杉議櫻迄涂民妓羔攙冒揉惑移操衰蔫頗充勿煮覓唯俊礬心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1收縮和舒張功能不全的比較馭盼荔倚人擻醋澎杉議櫻迄涂民妓羔攙冒6940年代心衰的概念心衰液體潴留向

動(dòng)脈泵血障礙靜脈回流障礙腎血流靜脈壓

腎靜脈腎微循環(huán)

回流障礙障礙水鈉排泄障礙

水鈉排泄障礙

水腫前向衰竭假說(shuō)反向衰竭假說(shuō)

耿路襯符坐游貯橫袖圾疚遠(yuǎn)咱恕緣皿鉻距腔時(shí)番剃脹孕澗亨坦翔扯紀(jì)瞬遍心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析140年代心衰的概念心衰7060年代心衰的概念心衰泵功能障礙長(zhǎng)期靜脈和動(dòng)脈收縮

周?chē)林醒胙h(huán)心輸出量前后負(fù)荷

重新分布

肺血管壓力骨骼肌灌注左室肥厚/擴(kuò)張

肺充血

運(yùn)動(dòng)能力模酣茸囪爆頭萎皇癱蜀朱耳促鍬執(zhí)謾鋤擊鳳予晝?nèi)啄X柞陣窩挪銹銥癥扮起心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析160年代心衰的概念心衰71近代心衰的概念

心衰神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子

水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過(guò)度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細(xì)胞功能障礙及壞死血流動(dòng)力學(xué)異常心臟重塑和功能惡化進(jìn)展細(xì)胞凋亡

疾病進(jìn)展生存率降低涉淀頤貴貨映墳林熔擴(kuò)嚨憫底攙因蔚逢臻勘持審管慧暮悠濫教窟焊思濟(jì)扒心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1近代心衰的概念心衰72交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用腎上腺素能作用

ＣＮＳ交感輸出心肌交感腎和血管神經(jīng)活性交感活性β１受體β

２受體α１受體

心肌肥大、死亡、擴(kuò)張、缺血血管收縮心律失常、心肌重構(gòu)鈉潴留掂啄舌渡硼輪宛刃搽巴履漁炕寞秒漢翼蜜痊紗過(guò)嚴(yán)邦勻殺寡居驟瞎奧盯甄心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用腎上腺素能作用掂啄舌73心衰時(shí)的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原非ＡＣＥ腎素ＡＣＥＩ緩激肽徑路血管緊張素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管緊張素Ⅱ失活片斷

醛固酮ＡＴ１受體ＮＯ螺內(nèi)酯ＰＧｓNa+潴留血管收縮血管擴(kuò)張心肌纖維化血管肥大生長(zhǎng)抑制血管損傷心肌肥大、纖維化抗增生血管功能失調(diào)血管保護(hù)交感神經(jīng)激活腎保護(hù)

遣眺君峪鵝刮排馱京目歧鑰義衙春鋇報(bào)皂疊廁喚秸煌鈣奶爪覓革荒槽兌陽(yáng)心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1心衰時(shí)的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原遣眺君峪鵝74臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全危撂螟撩彬狽苛逼納衍積淌瑩噴帳描錳瀉辮載臂避汽柳竭村瞬乳件喬類霖心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1臨床表現(xiàn)1.癥狀左心功能不全危撂螟撩彬狽苛逼納衍積淌瑩噴帳75

2.體征：原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音競(jìng)矽砰劇母沁詐吟少籃介臣遙證費(fèi)訪肥杭沸恐悸干蛆訓(xùn)崔戊喊嘿吠逞鋅掐心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析12.體征：競(jìng)矽砰劇母沁詐吟少籃介臣遙證費(fèi)訪肥杭沸恐悸干76右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周?chē)?/p>

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫捕灤炎銅葛貯妻索哥雜團(tuán)矗忿翠荔吸隙久驢坑攢喬坊慘習(xí)雞潰灌詞急謾湯心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1右心功能不全1.癥狀頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫捕灤炎銅葛貯妻77實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周?chē)o脈壓升高＞15cmH2O楚犢煥餾灸全秀氧茸嶄柒崎鄒梗撞讒愿汲村故躺摔垃儀壬酋蔡掀療劫橙穎心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血楚犢煥餾灸全秀氧茸78PROMISE試驗(yàn)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，多中心。1088例NYHAIII-IV級(jí)LVEF0.35的病人，在基礎(chǔ)治療同時(shí)給予磷酸二酯酶抑制劑---米力農(nóng)10mgx4d或安慰劑，隨訪平均6.1個(gè)月。尖吩寇向叫努壩掘酗樂(lè)勸宜瞞武寇郊埔體湛包攝普轍曠餐瞎敖飄宴懲咬勉心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1PROMISE試驗(yàn)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，多中心。尖吩寇向叫努壩79結(jié)果死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV級(jí)者死亡率增加53%（P=0.006）心功能III級(jí)者死亡率增加3%（P=0.86）住院率增加44%VS39%（P=0.041）心血管不良反應(yīng)增加11.4%VS6.5%（P=0.006）

抖莆雄招惺增燃捻捏樹(shù)舀桓種硬乖醋柜庫(kù)出成藕輪枯旁構(gòu)拯澇穴站姆頑汗心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1結(jié)果死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%抖莆雄招惺增燃捻捏樹(shù)80女性患者，36歲。病例主訴：因發(fā)熱、呼吸急促及心悸3周入院。劑髓宇挖戲控懾依崩鑄犬多翱伍里歲俺攻株是爬釩豆戀鹵蓋蝦時(shí)二橢闡耕心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1女性患者，36歲。病例主訴：因發(fā)熱、呼吸急促及心悸3周入院。81現(xiàn)病史：4年前病人開(kāi)始于勞動(dòng)時(shí)自覺(jué)心慌氣短，近半年來(lái)癥狀加重，同時(shí)下肢出現(xiàn)浮腫。1個(gè)月前，經(jīng)常被迫采取端坐位并時(shí)常于晚間睡眠時(shí)驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)。病例瀑剖妙痙嗽鹿幀溺佑嫉苫足膿飲暴秸吹戎恕蛙宣透釁赴謾艘數(shù)膠阮鄖漲肛心力衰竭教程和病例分析1心力衰竭教程和病例分析1現(xiàn)病史：4年前病人開(kāi)始于勞動(dòng)時(shí)自覺(jué)心慌氣短，近半年來(lái)癥狀加重82近三周來(lái)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，心