.1燒傷及燒傷性休克的液體治療.1燒傷及燒傷性休克的液體治療.2燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CONTENTS目錄.2燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CON.3什么是燒傷？概念：由熱力引起的組織損傷——燒傷

（由電、化學物質(zhì)所致的損傷，也屬于燒傷范疇）熱力：火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬組織：皮膚、皮下組織、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深層組織局部損傷：

全身損傷損傷

1）脫水休克

2）全身感染3）營養(yǎng)不良4）多器官損傷滲出、壞死.3什么是燒傷？概念：由熱力引起的組織損傷——燒傷熱力：火焰第一階段第二階段第三階段體液滲出急性感染創(chuàng)面修復燒傷的臨床過程第一階段第二階段第三階段體液滲出急性感染創(chuàng)面修復燒傷的臨床過.5燒傷休克◆由于劇烈疼痛和大量血漿液體外滲，導致有效循環(huán)血量下降，發(fā)生低血容量休克?！艚^大多數(shù)為繼發(fā)性休克，通常發(fā)生在燒傷后最初數(shù)小時或十多個小時?！舫扇藷齻娣e超過20%，小兒超過10%，都可能發(fā)生休克。.5燒傷休克.6血容量減少毛細血管通透性改變血漿滲透壓降低加重血漿成分外滲鈉離子與水分同步丟失創(chuàng)面水分蒸發(fā)導致血容量減少燒傷休克的發(fā)生機制.6燒傷休克的發(fā)生機制.7毛細血管通透性改變體液外滲血管通透性增加局部與遠處毛細血管擴張、內(nèi)皮細胞損傷熱損傷效應缺血再灌注乏氧代謝.7毛細血管通透性改變體液外滲血管通透性增加局部與遠處毛細血.8血漿滲透壓降低加重血漿成分外滲血漿滲透壓進一步下降加重滲出，惡性循環(huán)，導致休克白蛋白減少，膠體滲透壓不斷降低白蛋白自水皰液滲出內(nèi)臟器官及肌肉白蛋白減少應激反應白蛋白合成急性期反應蛋白增加肝臟障礙、攝入不足導致合成白蛋白減少，高代謝導致消耗增多.8血漿滲透壓降低加重血漿成分外滲血漿滲透壓進一步下降加重滲.9鈉離子與水分同步丟失有效循環(huán)血量減少鈉離子及水分滲透至組織間隙及創(chuàng)面鈉離子內(nèi)流至細胞內(nèi)，細胞外液水分隨之內(nèi)流細胞膜缺氧損傷，Na+-K+ATP酶活力顯著下降.9鈉離子與水分同步丟失有效循環(huán)血量減少鈉離子及水分滲透至組.10創(chuàng)面水分蒸發(fā)導致血容量減少研究表明：正常皮膚水蒸發(fā)量為6.5~15.1ml/h/m2燒傷后創(chuàng)面水蒸發(fā)量即刻升高，為65.2±10.36.5~15.1ml/h/m2，相當于正常量的10倍，且第一天平均達90.5~93.5ml/h/m2.10創(chuàng)面水分蒸發(fā)導致血容量減少研究表明：.11熱力損傷釋放血管活性物毛細血管通透性小面積大面積（15%)體液滲出，局部組織水腫局部組織滲出、水腫全身組織、內(nèi)臟的滲出和全身水腫有效循環(huán)血量急劇減少低血容量性休克口渴、尿量減少煩躁不安心率增快呼吸淺快末梢循環(huán)不良燒傷休克的病理生理圖.11熱釋放毛細血小面積大面積體液滲出，局部組織全身組織、有.12

有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)）

心室舒張期充盈壓降低

心排量減少

組織缺血缺氧

器官功能障礙燒傷休克早期液體治療至關重要！燒傷性低血容量性休克：.12

有效循環(huán)容量減少（慢性、持.13燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CONTENTS目錄.13燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CO.14液體的兩種觀點充分液體治療限制性液體治療限制性液體治療充分液體治療？液體過量容量不足.14液體的兩種觀點充分液體治療限制性液體.15retrospectivestudy

>500UShospitals

63,974patients

液體過負荷增加住院費用和死亡率ChildDL,etal.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch.2014(7):1-8..15retrospectivestudy

>500.16延遲復蘇對燒傷患者組織器官損傷嚴重A組：延遲復蘇組，B組：即時復蘇組石寒兵，延遲復蘇對大面積燒傷患者內(nèi)臟功能的影響.

2016(6),209-211..16延遲復蘇對燒傷患者組織器官損傷嚴重A組：延遲復蘇組，.17目標導向的容量管理是發(fā)展趨勢容量管理的是一個逐步演進過程BellamyM.BJA2006;97:755-7早期圍術期輸液量普遍偏多，限制輸液減少并發(fā)癥近期圍術期輸液量已經(jīng)相對減少，進一步限制輸液量優(yōu)點不再突出，反可能有害液體負荷與圍術期并發(fā)癥的關系.17目標導向的容量管理是發(fā)展趨勢容量管理的是一個逐步演進過.18液體治療的關鍵是目標導向，目標導向的前提是監(jiān)測方法補液過少補液過多低血容量導致重要臟器低灌注，引起并發(fā)癥腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導致并發(fā)癥監(jiān)測方法目標導向容量治療.18液體治療的關鍵是目標導向，目標導向的前提是監(jiān)測方法補液.19無創(chuàng)循環(huán)檢測指標有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標相關實驗室檢測指標液體治療的監(jiān)測方法心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心臟每博量變異（SW）動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）凝血功能超聲心動圖尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定.19無創(chuàng)循環(huán)檢測指標有創(chuàng)血流動力學相關實驗室檢測指標液體治.20復蘇目標(EGDT)CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%乳酸升高作為組織低灌注指標者，乳酸降至正常.20復蘇目標(EGDT)CVP8~12mmHg.21EGDT在燒傷休克的應用134extensivelyburnedpatientswith(87.3±5.6)%oftotalsurfaceareaburned.13patientsweretreatedwithEGDTunderPICCOmonitoring,21patientsweretreatedwithconventionalfluidmanagement.MAP,ScvO2,PaO2/FiO2,bloodlacticacidandurinevolume,infusionvolume(mL·1%TBSA-1·Kg-1),complicationsofover-resuscitation(hydrothoraxorpulmonaryedema),caserateofburnsepsisandfatalitythereexistedsignificantdifferencebetweenthetwogroupsinparametersbelow:1.HigherScvO2(%)afterEGDT,2.HigherPaO2/FiO2afterEGDT,3.LowermeaninfusionvolumeafterEGDT,4.Lowercomplicationsofover-resuscitationafterEGDT;nostatisticalsignificanceexistedinparametersbelow:1.MAP,2.Urinevolume,3.Caseofburnsepsis,4.Casefatality.Results:patientswithmorethan80%oftotalsurfaceareaburnedduringburnshockphasecouldgetbetteroutcomefromEGDT.1.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27..21EGDT在燒傷休克的應用134extensively.22EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27..22EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,J.23EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27..23EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,J.24快速充分的液體復蘇西南醫(yī)院：燒傷犬2小時血漿減少5.5ml·kg-1·h-1，心排量下降30%長海醫(yī)院：傷后2小時血容量減少50%三0四醫(yī)院：離體肺葉吸入傷3小時血漿減少32.5%滲出速率最快的時間段是傷后至2小時傷后2-3小時是補液的金時間.24快速充分的液體復蘇西南醫(yī)院：燒傷犬2小時血漿減少5.5.25快速充分的液體復蘇大面積燒傷來院后靜脈推入液體1000～2000ml傷后3～4h輸入第一個24h計劃量的30%傷后8h輸入計劃量的60%～65%足夠的補液量（血流動力學監(jiān)測+補液公式計算）恰當?shù)难a液成分合適的補液速度.25快速充分的液體復蘇大面積燒傷來院后靜脈推入液體1000.26復蘇原則選擇補液種類：根據(jù)HCT、CVP及血流動力學監(jiān)測掌握輸液速度、考慮基礎疾病晶體為主，低蛋白者推薦白蛋白適當通過胃腸道補充記錄出入量、監(jiān)測CVP容量反應性評估：無創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng).26復蘇原則選擇補液種類：根據(jù)HCT、CVP及血流動力學監(jiān).27燒傷面積超過20％～25％總體表面積(TBsA)者多伴發(fā)毛細血管通透性增加和血容量不足其改變以傷后第一個24h尤為明顯恰當液體復蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注液體復蘇不足會導致血流灌注減少，出現(xiàn)急性腎功能衰竭(ARF)，甚至死亡1.PhamTN,CancioLC,GibranNS.AmericanBurnAssociationpracticeguidelinesburnshockresuscitation[J].JournalofBurnCare&Research,2008,29(1):257-266..27燒傷面積超過20％～25％總體表面積(TBsA)者多伴.28指南建議：①按體重和燒傷面積計算，燒傷超過20％TBSA的成人和兒童均應進行規(guī)范化液體復蘇治療。②根據(jù)常用補液公式計算，傷后第一個24h晶體液需要量為2～4m1/kg/％TBSA。③無論液體類型和需要量如何，都應將尿量滴定至成人0.5~1.0ml/kg/h或兒童1.0~1.5ml/kg/h。④對于燒傷患兒，除根據(jù)傷情計算補液量外，還應給予液體維持量。⑤對于I度燒傷、吸入性損傷和復蘇延遲的患者，應該增加液體需要量。.28指南建議：.29選擇意見：①燒傷后(尤其在傷后12～24h)添加膠體液可減少補液總量。②口服補液適用于中度燒傷且意識清者，該方法有待進一步驗證。⑧高滲鹽水(HSL)復蘇由資深醫(yī)師完成，同時密切監(jiān)測血鈉濃度，以防發(fā)生嚴重高鈉血癥。④補充大劑量維生素C能減少補液總量，該方法值得進一步研究。.29選擇意見：.30燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CONTENTS目錄.30燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CO●生理鹽水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇常用液體●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體傷后早期有血液濃縮的問題，不宜輸血；開始復蘇時宜盡快輸入電解質(zhì)、水分及血漿等膠體。大面積嚴重燒傷需輸血，傷后6-8h血濃縮減輕后再輸全血。病原體傳播：HCV、HBV、HIV燒傷早期不宜輸血用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，嚴禁使用血漿制品

“衛(wèi)生部輸血指南”燒傷早期不宜輸血用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30.33白蛋白12012年6月2日，全軍燒傷專業(yè)常務委員會部分委員就燒傷患者白蛋白使用的問題進行了深入研討，達成共識1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.燒傷患者白蛋白使用專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志,2012,37(10):925-925..33白蛋白12012年6月2日，全軍燒傷專業(yè)常務委員會部分.34白蛋白1一、燒傷休克期復蘇嚴重燒傷患者應早期聯(lián)合使用晶體溶液與膠體溶液。*膠體溶液應首選血漿；*如血漿來源不足，可用白蛋白代替(推薦使用5%等滲白蛋白，也可使用10%以上高滲白蛋白，老年和小兒燒傷患者慎用高滲白蛋白)；*如血漿和白蛋白來源不足或存在應用禁忌，可適量選用非蛋白膠體溶液。二、糾正燒傷后低蛋白血癥對需要營養(yǎng)支持的燒傷患者，白蛋白不應作為能量底物補充；對已經(jīng)補充足夠能量和營養(yǎng)底物但仍出現(xiàn)低蛋白血癥者，可使用白蛋白。*血清白蛋白濃度低于30g/L應補充白蛋白，建議使用10%以上高滲白蛋白；*當血清白蛋白濃度達到35g/L以上時，應停止補充白蛋白。1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.燒傷患者白蛋白使用專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志,2012,37(10):925-925..34白蛋白1一、燒傷休克期復蘇1.柴家科,夏照帆,胡大.35膠體液復蘇在燒傷液體復蘇中，關于膠體液的作用和膠體液的種類存在很多爭議。有報道認為血漿、白蛋白、高分子質(zhì)量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羥乙基淀粉)在燒傷液體復蘇中有明顯的療效。血漿蛋白抵消外向的流體靜壓，發(fā)揮維持血漿滲透壓的作用。燒傷復蘇時補充大量的晶體液會降低血漿蛋白濃度，使液體向血管外遷移，加速水腫形成。從理論上講，用膠體液(白蛋白或血漿)補充血漿蛋白能夠減輕上述效應。因此，Evans和美國陸軍燒傷中心外科醫(yī)師制定的公式把大量膠體液計算在內(nèi)。有學者主張用固定體積的晶體液(2L的LR)配合新鮮冷凍血漿(FFP)對患者進行液體復蘇，滴定至患者產(chǎn)生足夠的尿量，該方案顯著降低了第一個24h的補液總量。但輸注異體血漿存在傳播血源性傳染病的危險，同時也可誘發(fā)急性肺損傷(ALl)。.35膠體液復蘇在燒傷液體復蘇中，關于膠體液的作用和膠體液的.36膠體液復蘇放射性同位素實驗顯示，第一個24h內(nèi)血漿擴增與輸注的液體類型無關，無論是晶體液還是膠體液。燒傷后24h毛細血管完整性已充分恢復，這時可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)滲透壓。I類研究證據(jù)顯示，膠體對燒傷患者的療效甚微(特別是在傷后第一個12h使用)，膠體液還可能增加液體復蘇后肺含水量。多項前瞻性隨機對照試驗表明，采用白蛋白復蘇對非燒傷患者沒有明確療效。資料表明，傷后8～12h組織水腫達到高峰。雖然毛細血管完整性暫時喪失，但是非燒傷組織濾過血漿蛋白的能力恢復很快。用高分子物質(zhì)提高膠體滲透壓可以明顯防止非燒傷組織水腫形成，但不能減輕燒傷創(chuàng)面的水腫。.36膠體液復蘇放射性同位素實驗顯示，第一個24h內(nèi)血漿擴.37膠體液復蘇一些臨床醫(yī)師采取了“中間路線”，即第一個24h后半段輸注膠體液。1992年Warden等報道，給燒傷面積>40％患者治療時。常規(guī)在燒傷后第17～24h向LR中添加5％白蛋白，這種做法在美國燒傷中心應用最為廣泛。盡管大多數(shù)的燒傷中心(78％)使用Parkland公式復蘇，但調(diào)查對象中多數(shù)均稱在傷后的第一個24h有時也用膠體液。總之，復蘇時添加膠體液可以降低液體總需要量.37膠體液復蘇一些臨床醫(yī)師采取了“中間路線”，即第一個24.38膠體與晶體PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013...38膠體與晶體PerelP,RobertsI,Ke.39PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013...39PerelP,RobertsI,KerK..40Albuminorplasmaproteinfraction-24trialsreporteddataonmortality,includingatotalof9920patients.Thepooledriskratio(RR)was1.01(95%CI0.93to1.10).Excludedthetrialwithpoor-qualityallocationconcealment,pooledRRwas1.00(95%CI0.92to1.09).Hydroxyethylstarch-25trialscomparedhydroxyethylstarchwithcrystalloidsandincluded9147patients.ThepooledRRwas1.10(95%CI1.02to1.19).Modifiedgelatin-11trialscomparedmodifiedgelatinwithcrystalloidandincluded506patients.ThepooledRRwas0.91(95%CI0.49to1.72).(WhenthetrialsbyBoldtetalwereremovedfromthethreeprecedinganalyses,theresultswereunchanged.)Dextran-ninetrialscompareddextranwithacrystalloidandincluded834patients.ThepooledRRwas1.24(95%CI0.94to1.65).ColloidsinhypertoniccrystalloidcomparedtoisotoniccrystalloidNinetrialscompareddextraninhypertoniccrystalloidwithisotoniccrystalloid,including1985randomisedparticipants.PooledRRformortalitywas0.91(95%CI0.71to1.06).PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013...40Albuminorplasmaproteinf.41conclusionsThereisnoevidencethatresuscitationwithcolloidsreducestheriskofdeath,comparedtoresuscitationwithcrystalloids,inpatientswithtrauma,burnsorfollowingsurgery.Furthermore,theuseofhydroxyethylstarchmightincreasemortality.Ascolloidsarenotassociatedwithanimprovementinsurvivalandareconsiderablymoreexpensivethancrystalloids.PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013..在燒傷等休克復蘇中，膠體液沒有治療優(yōu)勢，且價格更貴.41conclusionsPerelP,Roberts.42HSL復蘇高滲能促進水分轉移至血管內(nèi)，進而擴充血容量，但它同時易引起細胞內(nèi)缺水。降低燒傷患者的補液量可以減輕四肢水腫，改善復蘇階段的呼吸功能。高滲負荷還可通過滲透性利尿效應改善早期的尿量，這樣或許會避免對患者復蘇過度.42HSL復蘇高滲能促進水分轉移至血管內(nèi)，進而擴充血容量，.43.43.44HESshouldnotbeusedforfluidreplacementincriticallyillpatientsorthosewithsepsisorburninjuries,ruledtheEuropeanMedicinesAgency(EMA)on11Octoberafterreviewingevidenceshowingincreasedriskofdeathorkidneyinjury.PotentialrisksshouldbeminimisedbyusingHESsolutionsfornomorethan24hoursandmonitoringthekidneyfunctionofpatientsforatleast90days.Theagency’spharmacovigilanceassessmentcommittee(EMA-PRAC)assessedinformationonthecommonlyusedplasmasubstitutesincludingmeta-analysesshowingincreasedmortalityandkidneyinjuryinpatientswithsepsisandincreasedriskofkidneyinjuryincriticallyillpatientsaftertreatmentwithHESsolutions.1.Mayor,Susan.

BMJ:BritishMedicalJournal(Online);London

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(Oct14,2013).

.44HESshouldnotbeusedfor.45等滲鹽與高滲鹽溶液WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616..45等滲鹽與高滲鹽溶液WadeCE,KramerGC.46等滲鹽與高滲鹽溶液Wade等觀察到,高滲鹽與等滲鹽溶液組患者的實際存活率比較差異無統(tǒng)計學意義1WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616..46等滲鹽與高滲鹽溶液WadeCE,KramerGC.47HES與乳酸鈉林格1ResultsThetrialwasstoppedearlyforsafetyreasons.Among537patients,at28days,therewasnosignificantdifferenceintherateofdeathor

themeanscorefororganfailure.HEStherapywasassociatedwithhigherratesofacuterenalfailureandrenal-replacementtherapythanwasRinger’slactate.1.BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2008,358(2):125-139..47HES與乳酸鈉林格1Results1.Brunkho.48研究應用高滲晶膠復合液快速靜脈補液對35%TBSA燒傷犬傷后早期休克的防治作用及對血流動力學的影響結論：燒傷早期快速靜脈補充高滲晶膠復合液,在4h內(nèi)能夠有效維持血流動力學指標穩(wěn)定,并減少組織滲出,從而起到大大減少補液量、節(jié)約醫(yī)療資源、降低并發(fā)癥、提高復蘇療效的作用,適于危重燒傷早期院外現(xiàn)場急救1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高滲晶膠復合液靜脈補液在犬燒傷早期防治休克療效觀察[J].中華損傷與修復雜志:電子版,2010,05(3):302-307..48研究應用高滲晶膠復合液快速靜脈補液對35%TBSA燒傷.49討論胸腔內(nèi)血容積(ITBV)由全心舒張末期容積(GEDV,大約占ITBV的4/5)和肺內(nèi)血容積(PBV)組成,與中心靜脈壓或肺動脈阻塞壓相比,ITBV是心臟前負荷的敏感指標血管外肺水(EVLW)即肺內(nèi)所含水份,可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加。EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加,可由血管內(nèi)濾過壓的升高(左心衰竭,容量過多)或肺血管血漿蛋白通透性增加引起,丟失到組織間隙的血漿蛋白所產(chǎn)生的膠體滲透壓會將水份拉向組織間隙。1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高滲晶膠復合液靜脈補液在犬燒傷早期防治休克療效觀察[J].中華損傷與修復雜志:電子版,2010,05(3):302-307..49討論胸腔內(nèi)血容積(ITBV)由全心舒張末期容積(GED.50討論高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是一種高滲的膠體與晶體的混合物,是針對休克病理生理狀態(tài)治療的液體。晶體成分產(chǎn)生較高的晶體滲透壓,導致血漿中迅速但有時間限制的滲透壓的升高。血清中鈉離子濃度的增加使得血管內(nèi)外以及細胞內(nèi)外產(chǎn)生滲透壓濃度梯度,并由此而出現(xiàn)各間隙液體迅速的重新分布。膠體成分則產(chǎn)生膠體滲透壓,增高血漿中的總滲透壓,一方面也可以使得血管外的液體沿滲透壓梯度重新分布,另一方面則延長重新分布的液體在血管中的滯留時間,從而達到“小容量復蘇”的目的。合適的濃度比例是高滲液區(qū)別于等滲液的關鍵,這一不同使高滲液的治療作用明顯。高滲液通過高滲的吸水作用,使微循環(huán)疏通,阻斷休克發(fā)生發(fā)展的根本環(huán)節(jié),也使機體由于高滲的吸水作用達到“主動擴容”的目的。1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高滲晶膠復合液靜脈補液在犬燒傷早期防治休克療效觀察[J].中華損傷與修復雜志:電子版,2010,05(3):302-307..50討論高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是一種高滲的膠體與晶.51醋酸林格氏液能更快速改善內(nèi)臟缺氧KatsunoriAoki,etal.burns，36(2010)：1080–1085前瞻性研究:20例燒傷面積(TBSA)≥30%患者早期液體復蘇比較，觀察組：醋酸林格氏液，對照組：乳酸林格氏液.51醋酸林格氏液能更快速改善內(nèi)臟缺氧KatsunoriA.52與乳酸林格液相比，醋酸林格液能降低嚴重燒傷病人SOFA評分JochenGille,etal.Burns.2014Aug;40(5):871-80.復蘇安全性觀察實驗：Ringer’sacetaten=40

Ringer’slactaten=40

.52與乳酸林格液相比，醋酸林格液能降低嚴重燒傷病人SOFA.53液體復蘇的輔助治療措施抗氧化治療膜脂質(zhì)過氧化和氧自由基是燒傷休克病理機制的重要組成部分。燒傷所致肝臟改變可增強過氧化反應，降低抗氧化能力。動物實驗觀察到大劑量維生素C能減輕組織水腫，減少液體需要量。一項前瞻性臨床試驗也發(fā)現(xiàn)，維生素C治療組補液量較對照組下降了45％。維生素C除減少復蘇液體量外，其他臨床療效并不明顯，但它不會引起并發(fā)癥。大劑量維生素C是目前燒傷復蘇治療的一種選擇措施。.53液體復蘇的輔助治療措施抗氧化治療.54液體復蘇的輔助治療措施血漿置換補液可以糾正循環(huán)衰竭，但不能緩解體液介導的炎癥反應。血漿置換可以達到恢復燒傷前內(nèi)環(huán)境的目的。一項小規(guī)模前瞻性隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，血漿置換并不能降低燒傷復蘇的液體需要量。雖然在一些治療中心血漿置換仍然作為一種搶救措施，但并沒有證據(jù)說明這種措施的有效性.54液體復蘇的輔助治療措施血漿置換.55兒童復蘇兒童生理儲備有限，液體復蘇時應保持警惕。2歲以下燒傷患兒病死率高于其他年齡組。燒傷面積相等時，兒童液體需要量高于成人，大約為6ml/kg/％TBSA。據(jù)報道，如果用體重代替體表面積計算液體需要量，3歲以下兒童的液體需要量與年長兒童相同。因此，按體重計算小兒液體復蘇量是不合理的。兒童改良公式除按燒傷面積計算液體需要量外，還要按體表面積估算液體維持量。葡萄糖穩(wěn)態(tài)是兒童的重要生理指標，幼兒禁食12～14h后肝糖原儲備基本耗竭，機體會利用氨基酸、甘油和乳酸來合成葡萄糖。因此，在液體復蘇的第一個24h要補充足夠的葡萄糖底物，亦可把葡萄糖添加到維持液體中，或者早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)。.55兒童復蘇兒童生理儲備有限，液體復蘇時應保持警惕。2歲以.56液體復蘇：1.成人燒傷面積(TBSA)大于20%，兒童燒傷面積(TBSA)10%,應根據(jù)體重和燒傷百分比進行液體復蘇；2.輸液液體管理:第一個24小時晶體需要量2-4ml/kg/1%TBSA，警惕過量復蘇；膠體的選擇頗受爭議；

3.口服液體管理：2天推薦24小時飲用相當于15%體重的液體，五克鹽片(或等值)必須攝入當量的水；4.監(jiān)測復蘇是否充足，可由復蘇液體滴定速度反應。成年人尿液輸出0.3–0.5ml/kg/h；兒童尿液輸出1ml/kg/h。ISBIPracticeGuidelinesforBurnCare.Burns.42(2016)953–1021.

《國際燒傷協(xié)會燒傷護理指南》（2016）.56液體復蘇：ISBIPracticeGuidelin.572016年日本《燒傷管理指南》推薦等張晶體液（含醋酸林格氏液）用于燒傷液體復蘇(推薦級別B).572016年日本《燒傷管理指南》推薦等張晶體液（含醋酸林.58

研究中心：解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院、西南醫(yī)院全軍燒傷研究所、解放軍第187中心醫(yī)院等9家全國大型研究中心。研究病例：入選198例符合標準的燒傷患者，隨機分為實驗組和對照組，試驗組：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，對照組：乳酸鈉林格注射液。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（醋酸林格氏液）用于燒傷液體復蘇安全性較好國際麻醉學與復蘇雜志，2013（34）:1-6..58研究中心：解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院、西南醫(yī)院全.59鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加），新一代醋酸電解質(zhì)平衡液與細胞外液相似的SID醋酸緩沖體系替代乳酸——目前普遍使用的細胞外液替代液與血漿等滲快速擴容，減輕水腫有效維持酸堿平衡不干擾休克程度的判斷不加重肝腎代謝負擔.59鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加），新一代醋酸電解質(zhì)平衡液與.60@yournameThankYou!.60@yournameThankYou!.61燒傷及燒傷性休克的液體治療.1燒傷及燒傷性休克的液體治療.62燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CONTENTS目錄.2燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CON.63什么是燒傷？概念：由熱力引起的組織損傷——燒傷

（由電、化學物質(zhì)所致的損傷，也屬于燒傷范疇）熱力：火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬組織：皮膚、皮下組織、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深層組織局部損傷：

全身損傷損傷

1）脫水休克

2）全身感染3）營養(yǎng)不良4）多器官損傷滲出、壞死.3什么是燒傷？概念：由熱力引起的組織損傷——燒傷熱力：火焰第一階段第二階段第三階段體液滲出急性感染創(chuàng)面修復燒傷的臨床過程第一階段第二階段第三階段體液滲出急性感染創(chuàng)面修復燒傷的臨床過.65燒傷休克◆由于劇烈疼痛和大量血漿液體外滲，導致有效循環(huán)血量下降，發(fā)生低血容量休克?！艚^大多數(shù)為繼發(fā)性休克，通常發(fā)生在燒傷后最初數(shù)小時或十多個小時。◆成人燒傷面積超過20%，小兒超過10%，都可能發(fā)生休克。.5燒傷休克.66血容量減少毛細血管通透性改變血漿滲透壓降低加重血漿成分外滲鈉離子與水分同步丟失創(chuàng)面水分蒸發(fā)導致血容量減少燒傷休克的發(fā)生機制.6燒傷休克的發(fā)生機制.67毛細血管通透性改變體液外滲血管通透性增加局部與遠處毛細血管擴張、內(nèi)皮細胞損傷熱損傷效應缺血再灌注乏氧代謝.7毛細血管通透性改變體液外滲血管通透性增加局部與遠處毛細血.68血漿滲透壓降低加重血漿成分外滲血漿滲透壓進一步下降加重滲出，惡性循環(huán)，導致休克白蛋白減少，膠體滲透壓不斷降低白蛋白自水皰液滲出內(nèi)臟器官及肌肉白蛋白減少應激反應白蛋白合成急性期反應蛋白增加肝臟障礙、攝入不足導致合成白蛋白減少，高代謝導致消耗增多.8血漿滲透壓降低加重血漿成分外滲血漿滲透壓進一步下降加重滲.69鈉離子與水分同步丟失有效循環(huán)血量減少鈉離子及水分滲透至組織間隙及創(chuàng)面鈉離子內(nèi)流至細胞內(nèi)，細胞外液水分隨之內(nèi)流細胞膜缺氧損傷，Na+-K+ATP酶活力顯著下降.9鈉離子與水分同步丟失有效循環(huán)血量減少鈉離子及水分滲透至組.70創(chuàng)面水分蒸發(fā)導致血容量減少研究表明：正常皮膚水蒸發(fā)量為6.5~15.1ml/h/m2燒傷后創(chuàng)面水蒸發(fā)量即刻升高，為65.2±10.36.5~15.1ml/h/m2，相當于正常量的10倍，且第一天平均達90.5~93.5ml/h/m2.10創(chuàng)面水分蒸發(fā)導致血容量減少研究表明：.71熱力損傷釋放血管活性物毛細血管通透性小面積大面積（15%)體液滲出，局部組織水腫局部組織滲出、水腫全身組織、內(nèi)臟的滲出和全身水腫有效循環(huán)血量急劇減少低血容量性休克口渴、尿量減少煩躁不安心率增快呼吸淺快末梢循環(huán)不良燒傷休克的病理生理圖.11熱釋放毛細血小面積大面積體液滲出，局部組織全身組織、有.72

有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)）

心室舒張期充盈壓降低

心排量減少

組織缺血缺氧

器官功能障礙燒傷休克早期液體治療至關重要！燒傷性低血容量性休克：.12

有效循環(huán)容量減少（慢性、持.73燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CONTENTS目錄.13燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CO.74液體的兩種觀點充分液體治療限制性液體治療限制性液體治療充分液體治療？液體過量容量不足.14液體的兩種觀點充分液體治療限制性液體.75retrospectivestudy

>500UShospitals

63,974patients

液體過負荷增加住院費用和死亡率ChildDL,etal.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch.2014(7):1-8..15retrospectivestudy

>500.76延遲復蘇對燒傷患者組織器官損傷嚴重A組：延遲復蘇組，B組：即時復蘇組石寒兵，延遲復蘇對大面積燒傷患者內(nèi)臟功能的影響.

2016(6),209-211..16延遲復蘇對燒傷患者組織器官損傷嚴重A組：延遲復蘇組，.77目標導向的容量管理是發(fā)展趨勢容量管理的是一個逐步演進過程BellamyM.BJA2006;97:755-7早期圍術期輸液量普遍偏多，限制輸液減少并發(fā)癥近期圍術期輸液量已經(jīng)相對減少，進一步限制輸液量優(yōu)點不再突出，反可能有害液體負荷與圍術期并發(fā)癥的關系.17目標導向的容量管理是發(fā)展趨勢容量管理的是一個逐步演進過.78液體治療的關鍵是目標導向，目標導向的前提是監(jiān)測方法補液過少補液過多低血容量導致重要臟器低灌注，引起并發(fā)癥腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導致并發(fā)癥監(jiān)測方法目標導向容量治療.18液體治療的關鍵是目標導向，目標導向的前提是監(jiān)測方法補液.79無創(chuàng)循環(huán)檢測指標有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標相關實驗室檢測指標液體治療的監(jiān)測方法心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心臟每博量變異（SW）動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）凝血功能超聲心動圖尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定.19無創(chuàng)循環(huán)檢測指標有創(chuàng)血流動力學相關實驗室檢測指標液體治.80復蘇目標(EGDT)CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%乳酸升高作為組織低灌注指標者，乳酸降至正常.20復蘇目標(EGDT)CVP8~12mmHg.81EGDT在燒傷休克的應用134extensivelyburnedpatientswith(87.3±5.6)%oftotalsurfaceareaburned.13patientsweretreatedwithEGDTunderPICCOmonitoring,21patientsweretreatedwithconventionalfluidmanagement.MAP,ScvO2,PaO2/FiO2,bloodlacticacidandurinevolume,infusionvolume(mL·1%TBSA-1·Kg-1),complicationsofover-resuscitation(hydrothoraxorpulmonaryedema),caserateofburnsepsisandfatalitythereexistedsignificantdifferencebetweenthetwogroupsinparametersbelow:1.HigherScvO2(%)afterEGDT,2.HigherPaO2/FiO2afterEGDT,3.LowermeaninfusionvolumeafterEGDT,4.Lowercomplicationsofover-resuscitationafterEGDT;nostatisticalsignificanceexistedinparametersbelow:1.MAP,2.Urinevolume,3.Caseofburnsepsis,4.Casefatality.Results:patientswithmorethan80%oftotalsurfaceareaburnedduringburnshockphasecouldgetbetteroutcomefromEGDT.1.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27..21EGDT在燒傷休克的應用134extensively.82EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27..22EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,J.83EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27..23EGDT在燒傷休克的應用11.ChenZH,J.84快速充分的液體復蘇西南醫(yī)院：燒傷犬2小時血漿減少5.5ml·kg-1·h-1，心排量下降30%長海醫(yī)院：傷后2小時血容量減少50%三0四醫(yī)院：離體肺葉吸入傷3小時血漿減少32.5%滲出速率最快的時間段是傷后至2小時傷后2-3小時是補液的金時間.24快速充分的液體復蘇西南醫(yī)院：燒傷犬2小時血漿減少5.5.85快速充分的液體復蘇大面積燒傷來院后靜脈推入液體1000～2000ml傷后3～4h輸入第一個24h計劃量的30%傷后8h輸入計劃量的60%～65%足夠的補液量（血流動力學監(jiān)測+補液公式計算）恰當?shù)难a液成分合適的補液速度.25快速充分的液體復蘇大面積燒傷來院后靜脈推入液體1000.86復蘇原則選擇補液種類：根據(jù)HCT、CVP及血流動力學監(jiān)測掌握輸液速度、考慮基礎疾病晶體為主，低蛋白者推薦白蛋白適當通過胃腸道補充記錄出入量、監(jiān)測CVP容量反應性評估：無創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng).26復蘇原則選擇補液種類：根據(jù)HCT、CVP及血流動力學監(jiān).87燒傷面積超過20％～25％總體表面積(TBsA)者多伴發(fā)毛細血管通透性增加和血容量不足其改變以傷后第一個24h尤為明顯恰當液體復蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注液體復蘇不足會導致血流灌注減少，出現(xiàn)急性腎功能衰竭(ARF)，甚至死亡1.PhamTN,CancioLC,GibranNS.AmericanBurnAssociationpracticeguidelinesburnshockresuscitation[J].JournalofBurnCare&Research,2008,29(1):257-266..27燒傷面積超過20％～25％總體表面積(TBsA)者多伴.88指南建議：①按體重和燒傷面積計算，燒傷超過20％TBSA的成人和兒童均應進行規(guī)范化液體復蘇治療。②根據(jù)常用補液公式計算，傷后第一個24h晶體液需要量為2～4m1/kg/％TBSA。③無論液體類型和需要量如何，都應將尿量滴定至成人0.5~1.0ml/kg/h或兒童1.0~1.5ml/kg/h。④對于燒傷患兒，除根據(jù)傷情計算補液量外，還應給予液體維持量。⑤對于I度燒傷、吸入性損傷和復蘇延遲的患者，應該增加液體需要量。.28指南建議：.89選擇意見：①燒傷后(尤其在傷后12～24h)添加膠體液可減少補液總量。②口服補液適用于中度燒傷且意識清者，該方法有待進一步驗證。⑧高滲鹽水(HSL)復蘇由資深醫(yī)師完成，同時密切監(jiān)測血鈉濃度，以防發(fā)生嚴重高鈉血癥。④補充大劑量維生素C能減少補液總量，該方法值得進一步研究。.29選擇意見：.90燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CONTENTS目錄.30燒傷及燒傷休克概述01液體復蘇策略02液體選擇03CO●生理鹽水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇常用液體●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體傷后早期有血液濃縮的問題，不宜輸血；開始復蘇時宜盡快輸入電解質(zhì)、水分及血漿等膠體。大面積嚴重燒傷需輸血，傷后6-8h血濃縮減輕后再輸全血。病原體傳播：HCV、HBV、HIV燒傷早期不宜輸血用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，嚴禁使用血漿制品

“衛(wèi)生部輸血指南”燒傷早期不宜輸血用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30.93白蛋白12012年6月2日，全軍燒傷專業(yè)常務委員會部分委員就燒傷患者白蛋白使用的問題進行了深入研討，達成共識1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.燒傷患者白蛋白使用專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志,2012,37(10):925-925..33白蛋白12012年6月2日，全軍燒傷專業(yè)常務委員會部分.94白蛋白1一、燒傷休克期復蘇嚴重燒傷患者應早期聯(lián)合使用晶體溶液與膠體溶液。*膠體溶液應首選血漿；*如血漿來源不足，可用白蛋白代替(推薦使用5%等滲白蛋白，也可使用10%以上高滲白蛋白，老年和小兒燒傷患者慎用高滲白蛋白)；*如血漿和白蛋白來源不足或存在應用禁忌，可適量選用非蛋白膠體溶液。二、糾正燒傷后低蛋白血癥對需要營養(yǎng)支持的燒傷患者，白蛋白不應作為能量底物補充；對已經(jīng)補充足夠能量和營養(yǎng)底物但仍出現(xiàn)低蛋白血癥者，可使用白蛋白。*血清白蛋白濃度低于30g/L應補充白蛋白，建議使用10%以上高滲白蛋白；*當血清白蛋白濃度達到35g/L以上時，應停止補充白蛋白。1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.燒傷患者白蛋白使用專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志,2012,37(10):925-925..34白蛋白1一、燒傷休克期復蘇1.柴家科,夏照帆,胡大.95膠體液復蘇在燒傷液體復蘇中，關于膠體液的作用和膠體液的種類存在很多爭議。有報道認為血漿、白蛋白、高分子質(zhì)量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羥乙基淀粉)在燒傷液體復蘇中有明顯的療效。血漿蛋白抵消外向的流體靜壓，發(fā)揮維持血漿滲透壓的作用。燒傷復蘇時補充大量的晶體液會降低血漿蛋白濃度，使液體向血管外遷移，加速水腫形成。從理論上講，用膠體液(白蛋白或血漿)補充血漿蛋白能夠減輕上述效應。因此，Evans和美國陸軍燒傷中心外科醫(yī)師制定的公式把大量膠體液計算在內(nèi)。有學者主張用固定體積的晶體液(2L的LR)配合新鮮冷凍血漿(FFP)對患者進行液體復蘇，滴定至患者產(chǎn)生足夠的尿量，該方案顯著降低了第一個24h的補液總量。但輸注異體血漿存在傳播血源性傳染病的危險，同時也可誘發(fā)急性肺損傷(ALl)。.35膠體液復蘇在燒傷液體復蘇中，關于膠體液的作用和膠體液的.96膠體液復蘇放射性同位素實驗顯示，第一個24h內(nèi)血漿擴增與輸注的液體類型無關，無論是晶體液還是膠體液。燒傷后24h毛細血管完整性已充分恢復，這時可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)滲透壓。I類研究證據(jù)顯示，膠體對燒傷患者的療效甚微(特別是在傷后第一個12h使用)，膠體液還可能增加液體復蘇后肺含水量。多項前瞻性隨機對照試驗表明，采用白蛋白復蘇對非燒傷患者沒有明確療效。資料表明，傷后8～12h組織水腫達到高峰。雖然毛細血管完整性暫時喪失，但是非燒傷組織濾過血漿蛋白的能力恢復很快。用高分子物質(zhì)提高膠體滲透壓可以明顯防止非燒傷組織水腫形成，但不能減輕燒傷創(chuàng)面的水腫。.36膠體液復蘇放射性同位素實驗顯示，第一個24h內(nèi)血漿擴.97膠體液復蘇一些臨床醫(yī)師采取了“中間路線”，即第一個24h后半段輸注膠體液。1992年Warden等報道，給燒傷面積>40％患者治療時。常規(guī)在燒傷后第17～24h向LR中添加5％白蛋白，這種做法在美國燒傷中心應用最為廣泛。盡管大多數(shù)的燒傷中心(78％)使用Parkland公式復蘇，但調(diào)查對象中多數(shù)均稱在傷后的第一個24h有時也用膠體液?？傊瑥吞K時添加膠體液可以降低液體總需要量.37膠體液復蘇一些臨床醫(yī)師采取了“中間路線”，即第一個24.98膠體與晶體PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013...38膠體與晶體PerelP,RobertsI,Ke.99PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013...39PerelP,RobertsI,KerK..100Albuminorplasmaproteinfraction-24trialsreporteddataonmortality,includingatotalof9920patients.Thepooledriskratio(RR)was1.01(95%CI0.93to1.10).Excludedthetrialwithpoor-qualityallocationconcealment,pooledRRwas1.00(95%CI0.92to1.09).Hydroxyethylstarch-25trialscomparedhydroxyethylstarchwithcrystalloidsandincluded9147patients.ThepooledRRwas1.10(95%CI1.02to1.19).Modifiedgelatin-11trialscomparedmodifiedgelatinwithcrystalloidandincluded506patients.ThepooledRRwas0.91(95%CI0.49to1.72).(WhenthetrialsbyBoldtetalwereremovedfromthethreeprecedinganalyses,theresultswereunchanged.)Dextran-ninetrialscompareddextranwithacrystalloidandincluded834patients.ThepooledRRwas1.24(95%CI0.94to1.65).ColloidsinhypertoniccrystalloidcomparedtoisotoniccrystalloidNinetrialscompareddextraninhypertoniccrystalloidwithisotoniccrystalloid,including1985randomisedparticipants.PooledRRformortalitywas0.91(95%CI0.71to1.06).PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013...40Albuminorplasmaproteinf.101conclusionsThereisnoevidencethatresuscitationwithcolloidsreducestheriskofdeath,comparedtoresuscitationwithcrystalloids,inpatientswithtrauma,burnsorfollowingsurgery.Furthermore,theuseofhydroxyethylstarchmightincreasemortality.Ascolloidsarenotassociatedwithanimprovementinsurvivalandareconsiderablymoreexpensivethancrystalloids.PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013..在燒傷等休克復蘇中，膠體液沒有治療優(yōu)勢，且價格更貴.41conclusionsPerelP,Roberts.102HSL復蘇高滲能促進水分轉移至血管內(nèi)，進而擴充血容量，但它同時易引起細胞內(nèi)缺水。降低燒傷患者的補液量可以減輕四肢水腫，改善復蘇階段的呼吸功能。高滲負荷還可通過滲透性利尿效應改善早期的尿量，這樣或許會避免對患者復蘇過度.42HSL復蘇高滲能促進水分轉移至血管內(nèi)，進而擴充血容量，.103.43.104HESshouldnotbeusedforfluidreplacementincriticallyillpatientsorthosewithsepsisorburninjuries,ruledtheEuropeanMedicinesAgency(EMA)on11Octoberafterreviewingevidenceshowingincreasedriskofdeathorkidneyinjury.PotentialrisksshouldbeminimisedbyusingHESsolutionsfornomorethan24hoursandmonitoringthekidneyfunctionofpatientsforatleast90days.Theagency’spharmacovigilanceassessmentcommittee(EMA-PRAC)assessedinformationonthecommonlyusedplasmasubstitutesincludingmeta-analysesshowingincreasedmortalityandkidneyinjuryinpatientswithsepsisandincreasedriskofkidneyinjuryincriticallyillpatientsaftertreatmentwithHESsolutions.1.Mayor,Susan.

BMJ:BritishMedicalJournal(Online);London

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(Oct14,2013).

.44HESshouldnotbeusedfor.105等滲鹽與高滲鹽溶液WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616..45等滲鹽與高滲鹽溶液WadeCE,KramerGC.106等滲鹽與高滲鹽溶液Wade等觀察到,高滲鹽與等滲鹽溶液組患者的實際存活率比較差異無統(tǒng)計學意義1WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616..46等滲鹽與高滲鹽溶液WadeCE,KramerGC.107HES與乳酸鈉林格1ResultsThetrialwasstoppedearlyforsafetyreasons.Among537patients,at28days,therewasnosignificantdifferenceintherateofdeathor

themeanscorefororganfailure.HEStherapywasassociatedwithhigherratesofacuterenalfailureandrenal-replacementtherapythanwasRinger’slactate.1.Brunkhorst