衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心羅洋中心動脈壓研究進(jìn)展

血壓認(rèn)識110年

1896年意大利人Sciopione

RivaRocci等發(fā)明了以袖帶為基礎(chǔ)的水銀血壓計。1905年俄國生理學(xué)家Korotkoff認(rèn)識到脈搏音與收縮壓、舒張壓之間的關(guān)系，血壓的測定從設(shè)備和知識上都得到完善。目前臨床血壓測定使用水銀血壓計和電子血壓計。動脈功能和中心動脈壓1896年以后的110年以來，臨床血壓測定的對象都是上臂肱動脈，而一般所指的動脈血壓實(shí)際上應(yīng)當(dāng)是主動脈壓。臨床采用肱動脈壓作為代表，假設(shè)肱動脈血壓能夠準(zhǔn)確反映中心動脈壓。肱動脈是否能夠準(zhǔn)確反映中心動脈壓？與動脈功能密切相關(guān)。脈搏波

前向壓力波+反射壓力波=實(shí)際狀態(tài)的壓力波（脈搏波）心臟射血后血管腔內(nèi)壓力以壓力波方式沿著動脈壁從心臟向外周傳遞，前向壓力波在阻力小動脈部位產(chǎn)生反射，這種反射壓力波迅速逆向傳遞，并與前向壓力波在收縮晚期或舒張早期重疊融合，成為實(shí)際狀態(tài)的壓力波。脈搏波的生理意義反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）收縮期壓力波最高點(diǎn)（P2）與外向脈搏波和反向折返波重合的位置之間（P1）的差值(ΔP)與整個脈搏波的振幅（PP）之間的比值。

當(dāng)動脈粥樣硬化、高血壓、高齡時，大動脈順應(yīng)性降低，脈搏波傳播速度較快，反向折返波在收縮末期與外向脈搏波提前重合；增強(qiáng)指數(shù)隨平均血壓增高而增高。反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）是考察動脈順應(yīng)性的重要指標(biāo)。

AorticcomplianceandpulsepressureLondonandGuerin.AmHeartJ1999;138:220-224NormalDecreasedaorticcomplianceSystoleDiastole40%60%50%50%SystoleDiastole主動脈順應(yīng)性下降大動脈順應(yīng)性降低，彈性降低，收縮壓力在動脈內(nèi)不能得到緩沖，使收縮壓升高。舒張期大血管彈性回縮減低，使舒張壓降低。結(jié)果：脈壓增大PeripheralBPandcentralBP

NicholsWWetal.199368yearsold24yearsold50100150(mmHg)50100150(mmHg)中心動脈壓和脈壓升高的影響左室后負(fù)荷增加，左室重構(gòu)。冠狀動脈灌注下降，儲備功能下降，心肌缺血

。內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮功能紊亂，動脈硬化進(jìn)展。ASCOT—CAFé2006年3月Circulation發(fā)表了其亞組研究—CAFE研究的結(jié)果，進(jìn)一步闡明了ASCOT結(jié)果的可能機(jī)制。研究顯示中心動脈壓和中心脈壓比外周肱動脈血壓更能反映心臟負(fù)荷，與終點(diǎn)事件的發(fā)生更加密切相關(guān)。以氨氯地平為基礎(chǔ)的新型降壓方案可以顯著降低中心動脈壓，并顯著減少心血管事件。CAFé研究設(shè)計

CAFé研究的目的是觀察以氨氯地平或阿替洛爾為基礎(chǔ)的不同降壓方案對中心動脈壓的影響，及是否與終點(diǎn)事件的差異有關(guān)。ASCOT-BPLA試驗(yàn)中的2073例患者進(jìn)入CAFé研究平均隨訪3年

CAFé肱動脈和中心動脈壓肱動脈收縮壓平均差異(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛爾P=.07125.5121.2P<.0001

00.511.522.533.544.555.56AUC115140135130125120mmHg中心動脈壓平均差異(AUC)=4.3mmHg時間(年)阿替洛爾

86243324356445372462270339128851031氨氯地平

882483293694754065082783901261011042CAFé研究結(jié)果阿替洛爾組與氨氯地平組對肱動脈收縮壓和脈壓影響的差異很小，但是對中心動脈收縮壓和脈壓影響的差異則較大。中心動脈壓阿替洛爾組中心動脈收縮壓與脈壓分別顯著高于氨氯地平組4.3mmHg與3.0mmHg。反射波增強(qiáng)指數(shù)阿替洛爾組中心動脈的反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)顯著大于氨氯地平組。中心動脈壓和反射波增強(qiáng)指數(shù)與復(fù)合終點(diǎn)事件顯著相關(guān)。

CAFé研究意義CAFé研究首次在前瞻性臨床試驗(yàn)的較大樣本量患者中反復(fù)測定中心動脈壓。證實(shí)中心動脈壓與心腦血管病終點(diǎn)事件密切關(guān)聯(lián)，與人群流行病學(xué)研究資料(STRONG心臟研究)相一致。對于深入理解ASCOT-BPLA的結(jié)果和推動降壓治療策略的研究具有重要意義。

StrongHeartStudy結(jié)果(校正年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、LDL-C、DM)主動脈SBP和PP與CVD發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。進(jìn)一步校正頸動脈粥樣硬化病變，主動脈PP仍然與CVD顯著獨(dú)立相關(guān)。RomanMJ,etal.AHASept.2005

ASCOT的合理解釋ASCOT-BPLA的結(jié)果表明，以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，對如何理解此結(jié)果可能有多種解釋。CAFé研究為部分地解釋ASCOT-BPLA結(jié)果提供了一種新的機(jī)制，即氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案對終點(diǎn)事件的益處與中心動脈壓的改善有關(guān)。

改善動脈彈性功能CAFé研究使人們注意到長期使用并信賴的肱動脈袖帶血壓并非總是可信賴的。降壓藥物對不同血管床的影響值得在今后的研究中加以關(guān)注。CAFé研究首次采用反映動脈彈性功能的指標(biāo)并獲得預(yù)期結(jié)果。改善動脈彈性功能將成為新的治療著眼點(diǎn)。中心動脈壓檢測較日常的肱動脈壓，中心動脈壓能更為準(zhǔn)確地反映血壓的水平。中心動脈壓檢測更準(zhǔn)確判定高血壓的療效。

第17屆歐洲高血壓會議，決定將中心動脈壓加入高血壓管理需測量的血壓指標(biāo)中，高血壓治療指南4年來的第一次修訂。

橈動脈脈搏波監(jiān)測儀藥物與中心動脈壓的關(guān)系

能夠擴(kuò)張血管、改善動脈粥樣硬化病變的藥物，都可影響中心動脈壓。長期應(yīng)用他汀類藥物可以改善動脈順應(yīng)性，從而降低中心動脈壓。硝酸酯類等NO供體藥物顯著擴(kuò)張血管，可以較外周血壓更顯著地降低中心動脈壓。降壓藥物與中心動脈壓的關(guān)系CCB

顯著擴(kuò)張血管，可以較外周血壓更顯著地降低中心動脈壓。RAS阻斷劑擴(kuò)張血管，較外周血壓更降低中心動脈壓。β受體阻滯劑通過延長舒張期時間而降低中心動脈壓，只有在交感活性興奮，心動過速時能得到顯著獲益；在心率正常的人群，中心動脈壓降低幅度有限。利尿劑對血壓的影響則是全身性的。

小結(jié)：中心動脈壓走向前臺中心動脈壓、增強(qiáng)指數(shù)（AI）和中心脈壓比肱動脈血壓更能反映心臟負(fù)荷。