肺炎與合理選擇抗菌素肺炎與合理選擇抗菌素肺炎概述肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見，其它尚有理化因子、免疫損傷等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。肺炎概述肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見，其它尚有理化主要內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎及抗生素選擇醫(yī)院獲得性肺炎及抗生素選擇主要內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎及抗生素選擇下呼吸道病原體診斷痰液檢查咽拭子和鼻咽吸出物檢查體液檢查：血、胸腔積液、尿、血清氣管內(nèi)吸引物支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用：保護(hù)性毛刷插入、支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮針吸肺活檢和開胸肺活檢下呼吸道病原體診斷痰液檢查痰液檢查痰是最方便無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲3~5ml，分枝桿菌5~10ml；送檢：盡快送檢，不得超過2小時(shí)。痰液檢查痰是最方便無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，合格痰要求清水漱口，痰涂片對(duì)于CAP痰涂片鏡檢見到G+柳葉狀雙球菌，如果每個(gè)油鏡視野中見到10個(gè)，就可確定肺炎鏈球菌肺炎。而發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腦膜炎雙球菌不能確定診斷，屬上呼吸道正常菌群，需侵入性手段獲取無污染的下呼吸道標(biāo)本確診。相差顯微鏡是診斷部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。痰涂片對(duì)于CAP痰涂片鏡檢見到G+柳葉狀雙球菌，如果每個(gè)油鏡痰細(xì)菌培養(yǎng)合格的痰可提高檢查的敏感性，并最終確定致病菌不合格痰：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞﹥10個(gè)/低倍視野。（可能上呼吸道）提示可能來自下呼吸道：鱗狀上皮細(xì)胞﹤10個(gè)/低倍視野，見到纖毛柱狀細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。痰細(xì)菌培養(yǎng)合格的痰可提高檢查的敏感性，并最終確定致病菌咽拭子和鼻咽吸出物檢查適用呼吸道病毒檢測(cè)及進(jìn)行肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團(tuán)菌PCR檢測(cè)咽拭子和鼻咽吸出物檢查適用呼吸道病毒檢測(cè)及進(jìn)行肺炎支原體、肺體液檢查血培養(yǎng)：CAP及HAP患者，如懷疑急性細(xì)菌感染均應(yīng)在使用抗菌素前行血培養(yǎng)，體溫升高38℃才抽血培養(yǎng)，缺乏科學(xué)性。胸腔積液：取胸水行常規(guī)及革蘭染色和抗酸染色，以及細(xì)菌、真菌、厭氧菌、結(jié)核菌培養(yǎng)。急性期及恢復(fù)期血清檢查對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及病毒感染有幫助。體液檢查血培養(yǎng)：CAP及HAP患者，如懷疑急性細(xì)菌感染均應(yīng)在氣管內(nèi)吸引采集下呼吸道標(biāo)本，行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，無法保證標(biāo)本采集到感染部位；經(jīng)人工氣管插管無法保證采集的標(biāo)本不受污染。氣管內(nèi)吸引采集下呼吸道標(biāo)本，行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，無法保證標(biāo)本采支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用用套管保護(hù)性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的辦法，可最大限度保護(hù)標(biāo)本不受污染。敏感性和特異性分別為82%和89%。支氣管肺泡灌洗敏感性和特異性分別為91%和79%。支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用用套管保護(hù)性毛刷直接插入感染部位收集分泌物經(jīng)皮針吸肺活檢及開胸肺活檢避免了經(jīng)口咽污染，大提高了診斷的敏感性和特異性，是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但有創(chuàng)。經(jīng)皮針吸肺活檢及開胸肺活檢避免了經(jīng)口咽污染，大提高了診斷的敏社區(qū)獲得性肺炎CAP

是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎CAP是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生病原學(xué)1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，1/2~1/3合并肺炎鏈球菌3、新出現(xiàn)病原體：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺?。倚苑卫w維化、支擴(kuò)）G-菌，銅綠多見病原學(xué)1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSACAP臨床表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽咯痰呼吸困難胸膜性胸痛老年人癥狀不特異。可能表現(xiàn)為“虛弱”或精神癥狀，但不發(fā)熱CAP臨床表現(xiàn)發(fā)熱查體呼吸加快（在老年人可能是唯一的體征）心動(dòng)過速病側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，伴肺實(shí)變體征（呼吸間減弱、支氣管呼吸音、叩診變濁、語顫增強(qiáng)）和濕啰音查體呼吸加快（在老年人可能是唯一的體征）CAP臨床診斷1、新出現(xiàn)或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變2、發(fā)熱≥38℃3、新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病癥加重4、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音5、白細(xì)胞＞10X109/L或＜4X109伴或不伴核左移以上1+2~5中任何一項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)病變等，CAP臨床診斷可確立CAP臨床診斷1、新出現(xiàn)或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變CAP的危險(xiǎn)因素1、誤吸典型病原體為厭氧菌和G-2、酗酒和糖尿病肺炎球菌、厭氧菌及混合細(xì)菌感染3、COPD流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常見4、口服激素/免疫抑制劑軍團(tuán)菌感染更常見5、住養(yǎng)老院流感嗜血桿菌最常見CAP的危險(xiǎn)因素1、誤吸典型病原體為厭氧菌和G-重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸衰竭需要機(jī)械通氣②48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%③感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥＞4h④急性腎功能衰竭，尿量＜20ml/h或非腎功能不全患者血清肌酐＞2μg/dl重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/分②PaO2/FiO2＜250③雙側(cè)或多葉肺炎④收縮壓＜90mmHg⑤舒張壓＜60mmHg凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎重癥肺炎診斷次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/分CAP微生物檢測(cè)CAP微生物檢查25~60%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物檢測(cè)常對(duì)治療沒有幫助，微生物檢測(cè)常用于選擇最佳抗菌素。CAP微生物檢測(cè)CAP微生物檢查CAP微生物檢測(cè)血培養(yǎng)：推薦用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：適用于經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)抗菌素治療效果不佳的患者，對(duì)重癥肺炎也有幫助，對(duì)在社區(qū)內(nèi)治療的患者不常規(guī)推薦胸腔積液（如果有）作微生物學(xué)，培養(yǎng)及藥敏，除外膿胸病毒和非典型病原重癥CAP時(shí)檢查血清學(xué)檢查對(duì)重癥CAP患者以及對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌素治療無反應(yīng)的患者應(yīng)同時(shí)檢查雙份標(biāo)本，（發(fā)病后7天內(nèi)第1份，第1份后7-10天第2份）CAP微生物檢測(cè)血培養(yǎng)：推薦用于所有CAP患者，在使用抗菌素特異性檢查軍團(tuán)菌病1、尿抗原檢測(cè)敏感、特異、快速2、直接免疫熒光（DIF）---檢查支氣管吸引物中的嗜肺軍團(tuán)菌3、培養(yǎng)特異性為100%（痰、支氣管內(nèi)吸引物、肺泡灌洗液、胸腔積液）特異性檢查軍團(tuán)菌病特異性檢查支原體肺炎補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）是最常用的血清學(xué)檢查方法，被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。衣原體可采用直接免疫熒光(DIF)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本或CFT檢測(cè)衣原體抗原其他流感病毒、H1N1、禽流感病毒等

特異性檢查支原體肺炎肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為CAP中最常見的細(xì)菌性肺炎。治療：1、青霉素、頭孢唑啉、頭孢二代、克林霉素等。2、耐青霉素肺炎球菌：頭孢二代、三代、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素

3、療程：熱退后抗生素治療3天

肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為CAP中最流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎，發(fā)病率僅次于肺炎雙球菌肺炎，位居第二。治療：首選頭孢噻肟、頭孢曲松、或其他頭孢二、三代。對(duì)呼吸喹諾酮、碳?xì)涿赶╊惣?-內(nèi)酰胺加酶復(fù)合劑敏感?？ㄋc流桿嗜血桿菌藥敏相似。

流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎，發(fā)病率僅次于肺炎雙球菌肺炎，位肺炎支原體肺炎占CAP的15~30%；秋、冬季多發(fā)；兒童及青年發(fā)病率高，上呼吸道癥狀明顯，伴發(fā)熱及頑固的刺激性干咳為特征。治療：首選：大環(huán)內(nèi)酯類其次：喹諾酮類及四環(huán)素類療程：10~14天肺炎支原體肺炎占CAP的15~30%；秋、冬季多發(fā)；兒童及青醫(yī)院獲得性肺炎HAP是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院≥48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）最為常見。醫(yī)院獲得性肺炎由病原體血行播散、上呼吸道感染性分泌物的吸入或醫(yī)用設(shè)備內(nèi)的細(xì)菌引起。醫(yī)院獲得性肺炎HAP是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期HAP危險(xiǎn)因素年齡＞70歲慢性肺病和/或其他基礎(chǔ)病（特別是糖尿?。┮庾R(shí)水平下降/腦血管意外胸部、腹部手術(shù)機(jī)械通氣鼻飼飲食使用過抗菌素使用激素和細(xì)胞毒藥物口腔衛(wèi)生狀況差HAP危險(xiǎn)因素年齡＞70歲病原學(xué)1、輕、中癥和早發(fā)性：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感腸桿菌2、重癥、晚發(fā)性和免疫力低下者：多為耐藥的革蘭陰性桿菌（20~60%）如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科和MRSA20~40%產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯、大腸桿菌增多病原學(xué)1、輕、中癥和早發(fā)性：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MS流行病學(xué)HAP是我國(guó)第1位的醫(yī)院感染類型ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7~21倍病死率為20~50%流行病學(xué)HAP臨床診斷X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①發(fā)熱＞38℃；②近期出現(xiàn)咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和（或）濕性羅音；④WBC＞10X109/L伴或不伴核左移。排除其他基礎(chǔ)病如肺不張、心衰、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。臨床診斷X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：病情評(píng)估出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥HAP①需入住ICU；②呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO2＞35%才能維持SaO2＞90%；③X線上病情迅速進(jìn)展，累積多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和(或)器官功能紊亂的證據(jù)(休克：收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg，需要血管加壓藥＞4h；腎功能損害：尿量＜20ml/h而無其他可解釋原因，急性腎功能衰竭需要透析）病情評(píng)估出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥HAP肺炎抗生素選擇抗菌素治療原則一、經(jīng)驗(yàn)治療（降階梯）二、目標(biāo)治療肺炎抗生素選擇抗菌素治療原則細(xì)菌革蘭氏染色分類革蘭氏陽性菌葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌。細(xì)胞壁厚，外毒素引起病理性損害。革蘭氏陰性菌痢疾桿菌、傷塞桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、腦膜炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。細(xì)胞壁溥，內(nèi)毒素引直病理損害。細(xì)菌革蘭氏染色分類革蘭氏陽性菌針對(duì)G+細(xì)菌抗葡萄球菌青霉素類：甲氧西林、苯唑西林一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧呋西地酸惡唑烷酮類：利奈唑胺（斯沃）其它：克林霉素、磷霉素鈉(廣譜)針對(duì)G+細(xì)菌針對(duì)G-細(xì)菌頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮頭孢四代：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑合成青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等抗假單胞菌類青霉素：哌拉西林、替卡西林碳青酶烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南單胺類：氨曲南氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素針對(duì)G-細(xì)菌頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮針對(duì)不典型病原菌大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素針對(duì)不典型病原菌大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素抗菌素的幾種特性1、時(shí)間依賴性抗菌素：殺菌強(qiáng)度取決于血清濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間。2、濃度依賴抗菌素：高濃度下殺菌速度快，如氨基糖苷類、喹諾酮類。3、抗菌素后效應(yīng)（PAE）是某些抗菌素濃度低于對(duì)細(xì)菌的MIC值之后，還能抑制這種細(xì)菌生長(zhǎng)，如針對(duì)G-氨基糖苷類和喹諾酮的PAE較長(zhǎng)，亞胺培南、美羅培南對(duì)綠膿桿菌顯示PAE抗菌素的幾種特性1、時(shí)間依賴性抗菌素：殺菌強(qiáng)度取決于血清濃度銅綠假單胞菌肺炎是由銅綠假單菌引起的肺部急性炎癥，為一種常見而嚴(yán)重的院內(nèi)感染。G-需氧菌，無芽胞、無莢膜生長(zhǎng)要求不高，為人類的主要條件致病菌之一，廣泛分布于自然界，人類皮膚、腸道、口腔均可滋生，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌。銅綠假單胞菌肺炎是由銅綠假單菌引起的肺部急性炎癥，為一種常見銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制1、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶2、產(chǎn)碳青霉烯酶3、主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng)4、膜通透性降低銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制1、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶銅綠假單胞菌肺炎高危人群：原有心、肺疾病者（如支擴(kuò)），年老體弱者，有長(zhǎng)期使用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥及免疫抑制劑史者。另外在氣管切開、氣管插管、使用機(jī)械通氣或霧化器的病人中多見。銅綠假單胞菌肺炎高危人群：抗假單胞菌抗菌素抗假單胞菌青霉素類：哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素類：頭孢他定、頭孢吡肟碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄稀⒚懒_培南喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素單胺類：氨曲南抗假單胞菌抗菌素抗假單胞菌青霉素類：哌拉西林/他唑巴坦銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎，建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由是單藥治療情況下這種細(xì)菌的耐藥發(fā)生率很高，雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥的發(fā)生，但聯(lián)合治療更有可能避免對(duì)患者的不恰當(dāng)治療和無效治療銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎，建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由其他措施盡量避免氣管插管，采用無創(chuàng)通氣經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管和經(jīng)口插入胃管比經(jīng)鼻好，避免鼻竇炎發(fā)生。連續(xù)吸出舌下分泌物，可降低早發(fā)性VAP的危險(xiǎn)。氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)力20CmH2O以上，一般為（25~35）持續(xù)聲門下吸引?；颊唧w位保持半臥位（30~45度）其他措施盡量避免氣管插管，采用無創(chuàng)通氣其他措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，深靜脈導(dǎo)管血源性感染發(fā)生率高。營(yíng)養(yǎng)用胃腸管插入空腸是減少返流重要措施。盡量用較細(xì)的營(yíng)養(yǎng)管。減少使用胃酸抑制劑，改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，減弱抑菌能力。避免胃過度膨脹。強(qiáng)化胰島素治療，危重病人血糖維持8.3mmol/L以下。其他措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，深靜脈導(dǎo)管血源性感染發(fā)生率高。不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌，容易獲得優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，其特點(diǎn)是定植菌超過感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75%對(duì)多種抗菌素耐藥，超過85%的菌株對(duì)碳青酶烯類敏感，但由于IMP型金屬酶或OXA型碳青霉烯酶的產(chǎn)生使細(xì)菌耐藥，推薦用“多粘菌素E”治療對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌。不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌，容易獲得產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌肺炎克雷伯和大腸埃希菌是常見產(chǎn)ESBL的細(xì)菌。ESBL能水解?-內(nèi)酰胺類抗菌素和氨曲南，而對(duì)上述藥物耐藥，同時(shí)對(duì)氟喹諾酮和氨基糖苷類耐藥。ESBL可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌肺炎克雷伯和大腸埃希菌是常見產(chǎn)ESBL產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，稱I類酶，又稱誘導(dǎo)酶。陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌中可分離此酶產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌對(duì)所有?-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合劑及頭霉素均耐藥，對(duì)喹諾酮及氨基糖苷類耐藥僅能選擇：碳青酶烯類和四代頭胞產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，稱I類酶嗜麥芽窄食單胞菌是一種非發(fā)酵菌，該菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解碳青酶烯類，故對(duì)亞胺培南及許多?-內(nèi)酰胺類抗菌素天然耐藥。復(fù)方磺胺嘧啶、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和替卡西林/克拉維酸可用于治療選擇。嗜麥芽窄食單胞菌是一種非發(fā)酵菌，該菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解MRSA，MRSE耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐藥率上升極快，本世紀(jì)以來不少三甲醫(yī)院達(dá)80%以上，成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一。對(duì)萬古霉素和替考拉寧以外的抗菌素全部耐藥。對(duì)萬古霉素中介（VISA）選擇萬古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹諾酮聯(lián)合對(duì)萬古霉素耐藥（VRSA）只能選利奈唑胺MRSA，MRSE耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐藥腸球菌（VRE）糞腸球菌、屎腸球菌耐藥菌對(duì)抗菌素幾乎全部耐藥，對(duì)很少耐藥的萬古霉素也耐藥，國(guó)內(nèi)耐藥率10~12.5%。治療根據(jù)藥敏選抗菌素，新藥利奈唑胺可用于治療VRE。耐藥腸球菌（VRE）糞腸球菌、屎腸球菌耐藥菌對(duì)抗菌素幾乎HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）/美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制定的HAP和VAP治療指南中，主要根據(jù)發(fā)病時(shí)間的早晚和是否存在多藥耐藥（MDR）危險(xiǎn)因素決定初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（AT已知危險(xiǎn)因素且無多藥耐藥的早發(fā)性HAP和VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療

潛在病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌頭孢曲松或左氧氟沙星、環(huán)丙流感嗜血桿菌沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄MSSA他培南抗菌素敏感的G-性菌大腸桿菌肺炎克雷伯腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌已知危險(xiǎn)因素且無多藥耐藥的早發(fā)性HAP和VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌存在多藥耐藥因素的晚發(fā)性重癥HAP或VAP患者初始抗菌藥物治療

潛在病原體聯(lián)合抗菌藥物治療包括前表中的病原體,抗假單胞類以及多藥耐藥病原體頭孢他定、頭孢吡肟銅綠假單胞菌或亞胺培南、美羅培南肺炎克雷伯ESBL+或哌拉西林/他唑巴坦不動(dòng)桿菌加上環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素加上

MRSA利奈唑胺或萬古霉素存在多藥耐藥因素的晚發(fā)性重癥HAP或VAP患者初始抗菌藥物治晚發(fā)性或多藥耐藥病原菌引起的HAP、VAP、HCAP的初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物的成人靜脈給藥劑量

種類抗菌藥物劑量抗假單胞菌活性的頭孢類頭孢吡肟1.0~2.0gq8~12h

頭孢他定2.0gq8h

碳青酶烯類亞胺培南0.5q6h或1.0q8h

美羅培南1.0q8h

?-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦4.5q6h

氨基糖苷類慶大霉素7mg/kg/d

妥布霉素7mg/kg/d

阿米卡星20mg/kg/d抗假冒單胞菌活性的喹諾酮左氧氟沙星750mgqd

環(huán)丙沙星400mgqd

糖肽類萬古霉素15mg/kg,q12h

惡唑烷酮類利奈唑胺600mg,q12h

H晚發(fā)性或多藥耐藥病原菌引起的HAP、VAP、HCAP的初始經(jīng)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：1、防止耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2、藥物之間可能具有協(xié)同作用聯(lián)合1、氨基糖苷類+β-內(nèi)酰胺類2、氨基糖苷類+喹諾酮3、喹諾酮+β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：聯(lián)合用藥缺點(diǎn)1、價(jià)格昂貴2、患者暴露于許多不必要的抗菌藥物中，有可能導(dǎo)致MDA3、一項(xiàng)大樣本薈萃分析聯(lián)合用藥與單一用藥對(duì)銅綠假單胞菌治療無任何優(yōu)勢(shì)，且增加腎毒性。對(duì)治療效果好的聯(lián)合用藥，氨基糖苷類5~7天后停藥。聯(lián)合用藥缺點(diǎn)肺炎與合理選擇抗菌素肺炎與合理選擇抗菌素肺炎概述肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見，其它尚有理化因子、免疫損傷等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。肺炎概述肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見，其它尚有理化主要內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎及抗生素選擇醫(yī)院獲得性肺炎及抗生素選擇主要內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎及抗生素選擇下呼吸道病原體診斷痰液檢查咽拭子和鼻咽吸出物檢查體液檢查：血、胸腔積液、尿、血清氣管內(nèi)吸引物支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用：保護(hù)性毛刷插入、支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮針吸肺活檢和開胸肺活檢下呼吸道病原體診斷痰液檢查痰液檢查痰是最方便無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲3~5ml，分枝桿菌5~10ml；送檢：盡快送檢，不得超過2小時(shí)。痰液檢查痰是最方便無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，合格痰要求清水漱口，痰涂片對(duì)于CAP痰涂片鏡檢見到G+柳葉狀雙球菌，如果每個(gè)油鏡視野中見到10個(gè)，就可確定肺炎鏈球菌肺炎。而發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腦膜炎雙球菌不能確定診斷，屬上呼吸道正常菌群，需侵入性手段獲取無污染的下呼吸道標(biāo)本確診。相差顯微鏡是診斷部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。痰涂片對(duì)于CAP痰涂片鏡檢見到G+柳葉狀雙球菌，如果每個(gè)油鏡痰細(xì)菌培養(yǎng)合格的痰可提高檢查的敏感性，并最終確定致病菌不合格痰：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞﹥10個(gè)/低倍視野。（可能上呼吸道）提示可能來自下呼吸道：鱗狀上皮細(xì)胞﹤10個(gè)/低倍視野，見到纖毛柱狀細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。痰細(xì)菌培養(yǎng)合格的痰可提高檢查的敏感性，并最終確定致病菌咽拭子和鼻咽吸出物檢查適用呼吸道病毒檢測(cè)及進(jìn)行肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團(tuán)菌PCR檢測(cè)咽拭子和鼻咽吸出物檢查適用呼吸道病毒檢測(cè)及進(jìn)行肺炎支原體、肺體液檢查血培養(yǎng)：CAP及HAP患者，如懷疑急性細(xì)菌感染均應(yīng)在使用抗菌素前行血培養(yǎng)，體溫升高38℃才抽血培養(yǎng)，缺乏科學(xué)性。胸腔積液：取胸水行常規(guī)及革蘭染色和抗酸染色，以及細(xì)菌、真菌、厭氧菌、結(jié)核菌培養(yǎng)。急性期及恢復(fù)期血清檢查對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及病毒感染有幫助。體液檢查血培養(yǎng)：CAP及HAP患者，如懷疑急性細(xì)菌感染均應(yīng)在氣管內(nèi)吸引采集下呼吸道標(biāo)本，行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，無法保證標(biāo)本采集到感染部位；經(jīng)人工氣管插管無法保證采集的標(biāo)本不受污染。氣管內(nèi)吸引采集下呼吸道標(biāo)本，行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，無法保證標(biāo)本采支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用用套管保護(hù)性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的辦法，可最大限度保護(hù)標(biāo)本不受污染。敏感性和特異性分別為82%和89%。支氣管肺泡灌洗敏感性和特異性分別為91%和79%。支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用用套管保護(hù)性毛刷直接插入感染部位收集分泌物經(jīng)皮針吸肺活檢及開胸肺活檢避免了經(jīng)口咽污染，大提高了診斷的敏感性和特異性，是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但有創(chuàng)。經(jīng)皮針吸肺活檢及開胸肺活檢避免了經(jīng)口咽污染，大提高了診斷的敏社區(qū)獲得性肺炎CAP

是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎CAP是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生病原學(xué)1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，1/2~1/3合并肺炎鏈球菌3、新出現(xiàn)病原體：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺?。倚苑卫w維化、支擴(kuò)）G-菌，銅綠多見病原學(xué)1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSACAP臨床表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽咯痰呼吸困難胸膜性胸痛老年人癥狀不特異?？赡鼙憩F(xiàn)為“虛弱”或精神癥狀，但不發(fā)熱CAP臨床表現(xiàn)發(fā)熱查體呼吸加快（在老年人可能是唯一的體征）心動(dòng)過速病側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，伴肺實(shí)變體征（呼吸間減弱、支氣管呼吸音、叩診變濁、語顫增強(qiáng)）和濕啰音查體呼吸加快（在老年人可能是唯一的體征）CAP臨床診斷1、新出現(xiàn)或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變2、發(fā)熱≥38℃3、新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病癥加重4、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音5、白細(xì)胞＞10X109/L或＜4X109伴或不伴核左移以上1+2~5中任何一項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)病變等，CAP臨床診斷可確立CAP臨床診斷1、新出現(xiàn)或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變CAP的危險(xiǎn)因素1、誤吸典型病原體為厭氧菌和G-2、酗酒和糖尿病肺炎球菌、厭氧菌及混合細(xì)菌感染3、COPD流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常見4、口服激素/免疫抑制劑軍團(tuán)菌感染更常見5、住養(yǎng)老院流感嗜血桿菌最常見CAP的危險(xiǎn)因素1、誤吸典型病原體為厭氧菌和G-重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸衰竭需要機(jī)械通氣②48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%③感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥＞4h④急性腎功能衰竭，尿量＜20ml/h或非腎功能不全患者血清肌酐＞2μg/dl重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/分②PaO2/FiO2＜250③雙側(cè)或多葉肺炎④收縮壓＜90mmHg⑤舒張壓＜60mmHg凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎重癥肺炎診斷次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/分CAP微生物檢測(cè)CAP微生物檢查25~60%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物檢測(cè)常對(duì)治療沒有幫助，微生物檢測(cè)常用于選擇最佳抗菌素。CAP微生物檢測(cè)CAP微生物檢查CAP微生物檢測(cè)血培養(yǎng)：推薦用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：適用于經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)抗菌素治療效果不佳的患者，對(duì)重癥肺炎也有幫助，對(duì)在社區(qū)內(nèi)治療的患者不常規(guī)推薦胸腔積液（如果有）作微生物學(xué)，培養(yǎng)及藥敏，除外膿胸病毒和非典型病原重癥CAP時(shí)檢查血清學(xué)檢查對(duì)重癥CAP患者以及對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌素治療無反應(yīng)的患者應(yīng)同時(shí)檢查雙份標(biāo)本，（發(fā)病后7天內(nèi)第1份，第1份后7-10天第2份）CAP微生物檢測(cè)血培養(yǎng)：推薦用于所有CAP患者，在使用抗菌素特異性檢查軍團(tuán)菌病1、尿抗原檢測(cè)敏感、特異、快速2、直接免疫熒光（DIF）---檢查支氣管吸引物中的嗜肺軍團(tuán)菌3、培養(yǎng)特異性為100%（痰、支氣管內(nèi)吸引物、肺泡灌洗液、胸腔積液）特異性檢查軍團(tuán)菌病特異性檢查支原體肺炎補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）是最常用的血清學(xué)檢查方法，被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。衣原體可采用直接免疫熒光(DIF)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本或CFT檢測(cè)衣原體抗原其他流感病毒、H1N1、禽流感病毒等

特異性檢查支原體肺炎肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為CAP中最常見的細(xì)菌性肺炎。治療：1、青霉素、頭孢唑啉、頭孢二代、克林霉素等。2、耐青霉素肺炎球菌：頭孢二代、三代、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素

3、療程：熱退后抗生素治療3天

肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為CAP中最流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎，發(fā)病率僅次于肺炎雙球菌肺炎，位居第二。治療：首選頭孢噻肟、頭孢曲松、或其他頭孢二、三代。對(duì)呼吸喹諾酮、碳?xì)涿赶╊惣?-內(nèi)酰胺加酶復(fù)合劑敏感?？ㄋc流桿嗜血桿菌藥敏相似。

流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎，發(fā)病率僅次于肺炎雙球菌肺炎，位肺炎支原體肺炎占CAP的15~30%；秋、冬季多發(fā)；兒童及青年發(fā)病率高，上呼吸道癥狀明顯，伴發(fā)熱及頑固的刺激性干咳為特征。治療：首選：大環(huán)內(nèi)酯類其次：喹諾酮類及四環(huán)素類療程：10~14天肺炎支原體肺炎占CAP的15~30%；秋、冬季多發(fā)；兒童及青醫(yī)院獲得性肺炎HAP是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院≥48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）最為常見。醫(yī)院獲得性肺炎由病原體血行播散、上呼吸道感染性分泌物的吸入或醫(yī)用設(shè)備內(nèi)的細(xì)菌引起。醫(yī)院獲得性肺炎HAP是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期HAP危險(xiǎn)因素年齡＞70歲慢性肺病和/或其他基礎(chǔ)?。ㄌ貏e是糖尿?。┮庾R(shí)水平下降/腦血管意外胸部、腹部手術(shù)機(jī)械通氣鼻飼飲食使用過抗菌素使用激素和細(xì)胞毒藥物口腔衛(wèi)生狀況差HAP危險(xiǎn)因素年齡＞70歲病原學(xué)1、輕、中癥和早發(fā)性：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡萄）、抗生素敏感腸桿菌2、重癥、晚發(fā)性和免疫力低下者：多為耐藥的革蘭陰性桿菌（20~60%）如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科和MRSA20~40%產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯、大腸桿菌增多病原學(xué)1、輕、中癥和早發(fā)性：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MS流行病學(xué)HAP是我國(guó)第1位的醫(yī)院感染類型ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7~21倍病死率為20~50%流行病學(xué)HAP臨床診斷X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①發(fā)熱＞38℃；②近期出現(xiàn)咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和（或）濕性羅音；④WBC＞10X109/L伴或不伴核左移。排除其他基礎(chǔ)病如肺不張、心衰、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后，可作出臨床診斷。臨床診斷X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：病情評(píng)估出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥HAP①需入住ICU；②呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO2＞35%才能維持SaO2＞90%；③X線上病情迅速進(jìn)展，累積多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和(或)器官功能紊亂的證據(jù)(休克：收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg，需要血管加壓藥＞4h；腎功能損害：尿量＜20ml/h而無其他可解釋原因，急性腎功能衰竭需要透析）病情評(píng)估出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥HAP肺炎抗生素選擇抗菌素治療原則一、經(jīng)驗(yàn)治療（降階梯）二、目標(biāo)治療肺炎抗生素選擇抗菌素治療原則細(xì)菌革蘭氏染色分類革蘭氏陽性菌葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌。細(xì)胞壁厚，外毒素引起病理性損害。革蘭氏陰性菌痢疾桿菌、傷塞桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、腦膜炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等。細(xì)胞壁溥，內(nèi)毒素引直病理損害。細(xì)菌革蘭氏染色分類革蘭氏陽性菌針對(duì)G+細(xì)菌抗葡萄球菌青霉素類：甲氧西林、苯唑西林一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧呋西地酸惡唑烷酮類：利奈唑胺（斯沃）其它：克林霉素、磷霉素鈉(廣譜)針對(duì)G+細(xì)菌針對(duì)G-細(xì)菌頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮頭孢四代：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑合成青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等抗假單胞菌類青霉素：哌拉西林、替卡西林碳青酶烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南單胺類：氨曲南氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素針對(duì)G-細(xì)菌頭孢三代：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮針對(duì)不典型病原菌大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素針對(duì)不典型病原菌大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素抗菌素的幾種特性1、時(shí)間依賴性抗菌素：殺菌強(qiáng)度取決于血清濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間。2、濃度依賴抗菌素：高濃度下殺菌速度快，如氨基糖苷類、喹諾酮類。3、抗菌素后效應(yīng)（PAE）是某些抗菌素濃度低于對(duì)細(xì)菌的MIC值之后，還能抑制這種細(xì)菌生長(zhǎng)，如針對(duì)G-氨基糖苷類和喹諾酮的PAE較長(zhǎng)，亞胺培南、美羅培南對(duì)綠膿桿菌顯示PAE抗菌素的幾種特性1、時(shí)間依賴性抗菌素：殺菌強(qiáng)度取決于血清濃度銅綠假單胞菌肺炎是由銅綠假單菌引起的肺部急性炎癥，為一種常見而嚴(yán)重的院內(nèi)感染。G-需氧菌，無芽胞、無莢膜生長(zhǎng)要求不高，為人類的主要條件致病菌之一，廣泛分布于自然界，人類皮膚、腸道、口腔均可滋生，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌。銅綠假單胞菌肺炎是由銅綠假單菌引起的肺部急性炎癥，為一種常見銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制1、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶2、產(chǎn)碳青霉烯酶3、主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng)4、膜通透性降低銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制1、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶銅綠假單胞菌肺炎高危人群：原有心、肺疾病者（如支擴(kuò)），年老體弱者，有長(zhǎng)期使用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥及免疫抑制劑史者。另外在氣管切開、氣管插管、使用機(jī)械通氣或霧化器的病人中多見。銅綠假單胞菌肺炎高危人群：抗假單胞菌抗菌素抗假單胞菌青霉素類：哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素類：頭孢他定、頭孢吡肟碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄?、美羅培南喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素單胺類：氨曲南抗假單胞菌抗菌素抗假單胞菌青霉素類：哌拉西林/他唑巴坦銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎，建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由是單藥治療情況下這種細(xì)菌的耐藥發(fā)生率很高，雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥的發(fā)生，但聯(lián)合治療更有可能避免對(duì)患者的不恰當(dāng)治療和無效治療銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎，建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由其他措施盡量避免氣管插管，采用無創(chuàng)通氣經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管和經(jīng)口插入胃管比經(jīng)鼻好，避免鼻竇炎發(fā)生。連續(xù)吸出舌下分泌物，可降低早發(fā)性VAP的危險(xiǎn)。氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)力20CmH2O以上，一般為（25~35）持續(xù)聲門下吸引?；颊唧w位保持半臥位（30~45度）其他措施盡量避免氣管插管，采用無創(chuàng)通氣其他措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，深靜脈導(dǎo)管血源性感染發(fā)生率高。營(yíng)養(yǎng)用胃腸管插入空腸是減少返流重要措施。盡量用較細(xì)的營(yíng)養(yǎng)管。減少使用胃酸抑制劑，改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，減弱抑菌能力。避免胃過度膨脹。強(qiáng)化胰島素治療，危重病人血糖維持8.3mmol/L以下。其他措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，深靜脈導(dǎo)管血源性感染發(fā)生率高。不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌，容易獲得優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，其特點(diǎn)是定植菌超過感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75%對(duì)多種抗菌素耐藥，超過85%的菌株對(duì)碳青酶烯類敏感，但由于IMP型金屬酶或OXA型碳青霉烯酶的產(chǎn)生使細(xì)菌耐藥，推薦用“多粘菌素E”治療對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌。不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌，容易獲得產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌肺炎克雷伯和大腸埃希菌是常見產(chǎn)ESBL的細(xì)菌。ESBL能水解?-內(nèi)酰胺類抗菌素和氨曲南，而對(duì)上述藥物耐藥，同時(shí)對(duì)氟喹諾酮和氨基糖苷類耐藥。ESBL可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌肺炎克雷伯和大腸埃希菌是常見產(chǎn)ESBL產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，稱I類酶，又稱誘導(dǎo)酶。陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌中可分離此酶產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌對(duì)所有?-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合劑及頭霉素均耐藥，對(duì)喹諾酮及氨基糖苷類耐藥僅能選擇：碳青酶烯類和四代頭胞產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，稱I類酶嗜麥芽窄食單胞菌是一種非發(fā)酵菌，該菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解碳青酶烯類，故對(duì)亞胺培南及許多?-內(nèi)酰胺類抗菌素天然耐藥。復(fù)方磺胺嘧啶、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和替卡西林/克拉維酸可用于治療選擇。嗜麥芽窄食單胞菌是一種非發(fā)酵菌，該菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解MRSA，MRSE耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐藥率上升極快，本世紀(jì)以來不少三甲醫(yī)院達(dá)80%以上，成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一。對(duì)萬古霉素和替考拉寧以外的抗菌素全部耐藥。對(duì)萬古霉素中介（VISA）選擇萬古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹諾酮聯(lián)合對(duì)萬古霉素耐藥（VRSA）只能選利奈唑胺MRSA，MRSE耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐藥腸球菌（VRE）糞腸球菌、屎腸球菌耐藥菌對(duì)抗菌素幾乎全部耐藥，對(duì)很少耐藥的萬古霉素也耐藥，國(guó)內(nèi)耐藥率10~12.5%。治療根據(jù)藥敏選抗菌素，新藥利奈唑胺可用于治療VRE。耐藥腸球菌（VRE）糞腸球菌、屎腸球菌耐藥菌對(duì)抗菌素幾乎HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）/美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制定的HAP和VAP治療指南中，主要根據(jù)發(fā)病時(shí)間的早晚和是否存在多藥耐藥（MDR）危險(xiǎn)因素決定初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（AT已知危險(xiǎn)因素且無多藥耐藥的早發(fā)性HAP和VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療

潛在病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌頭孢曲松或左氧氟沙星、環(huán)丙流感嗜血桿菌沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄MSSA他培南