精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)WF-2017-M7450-34編號：特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請表及復審表（機電類）武漢市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局監(jiān)制特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請表（機電類）[申請表必須正反打印在一頁A4紙上]申請人姓名性別□男□女此處粘貼近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后寫上名字，相片只粘一半，不要粘太牢此處粘貼近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后寫上名字，相片只粘一半，不要粘太牢身份證號文化程度□高中以上□高中□初中申請考核作業(yè)種類□特種設(shè)備相關(guān)管理□電梯作業(yè)□起重作業(yè)□場（廠）內(nèi)專用機動車輛作業(yè)□大型游樂設(shè)施作業(yè)申請考核作業(yè)項目□A4電梯安全管理□A5起重機械安全管理□A8場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全管理□T3電梯司機□T1電梯機械安裝維修□T2電梯電氣安裝維修□Q9升降機司機□Q4橋門式起重司機□Q7纜索式起重司機□Q3起重機械指揮□Q8流動式起重司機□Q10機械式停車設(shè)備司機□Q1起重機械機械安裝維修□Q6門座式起重司機□Q5塔式起重司機□Q2起重機械電氣安裝維修□N2叉車司機□N5蓄電池觀光車司機□N4內(nèi)燃觀光車司機□N1車輛維修□Y2大型游樂設(shè)施維修□Y3大型游樂設(shè)施操作□Y4水上游樂設(shè)施操作與維修確定參加考試日期年月申請人手機（或電話）郵政編碼申請人通信地址身份證明將二代身份證反面的復印件將二代身份證反面的復印件在此處粘牢(一代身份證無效)將二代身份證正面的復印件在此處粘牢(一代身份證無效)相關(guān)聲明1.學歷要求：安全管理類需理工類中專（高中）及以上/其他類別需初中以上（含初中）。2.年齡要求：18周歲以上（含18周歲）、60周歲以下（含60周歲），具有完全民事行為能力（電梯、起重、游樂設(shè)施類安全管理人員要求20周歲以上（含20周歲），女性作業(yè)人員要求55周歲以下（含55周歲））；考試作業(yè)種類、資格項目、日期請依據(jù)考核計劃填寫。3.考試時間批次已在本表確認，考生應(yīng)在規(guī)定時間領(lǐng)?。ù蛴。士甲C，并仔細閱讀考試須知（詳見準考證）按時參加考試，未按準考證規(guī)定時間考試將按缺考處理，無補考機會。4.考生憑身份證與準考證參加考試，缺一不可。5.本表應(yīng)正反雙面打印到一張A4紙上，填寫完整，申請人簽字必須為本人親筆簽名，否則無效。6.申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的，不予受理或者不予批準發(fā)證，并在1年內(nèi)不得再次申請《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。7.持證作業(yè)人員以考試作弊或者以其他欺騙方式取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的應(yīng)當撤銷《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持證人3年內(nèi)不得再次申請《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。聲明：本人對以上內(nèi)容已完全理解，并對所填寫的內(nèi)容和所提交資料真實性負責。申請人（簽字）：日期：單位無法直接提供學歷證明的請將相關(guān)學歷復印件涂上膠水在此處粘牢單位無法直接提供學歷證明的請將相關(guān)學歷復印件涂上膠水在此處粘牢學歷復印件或?qū)W歷證明申請人學歷相關(guān)要求：（填表時請仔細閱讀并嚴格遵守）1、安全管理申請人需提供理工科中專以上(含中專）學歷或者高中以上(含高中）文化程度的相關(guān)證明；2、普通作業(yè)申請人需提供初中以上(含初中）文化程度的相關(guān)證明。3、文化程度欄的“√”選項必須與申請者提供的學歷復印件或?qū)W歷證明上的（文化程度）學歷保持一致。（單位直接開據(jù)學歷證明的，可由合法用人單位或?qū)W校蓋章有效）具有符合所申請資格項目相應(yīng)的文化程度或?qū)W歷。本單位對申請者學歷及文化程度情況的真實性負責。（公章）年月日健康證明（此欄由合法的體檢單位或用人單位蓋章有效）經(jīng)檢查表明，身體健康，無妨礙從事本申請項目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對檢查結(jié)果的真實性負責。（公章）年月日安全教育和培訓證明（此欄由合法學校或培訓機構(gòu)蓋章有效）經(jīng)過其申請項目的專業(yè)培訓，符合國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒布的相應(yīng)考核大綱對培訓的相關(guān)要求與規(guī)定。具有從事該崗位工作的安全技術(shù)知識。本單位對安全教育和培訓情況真實性負責。（公章）年月日實習證明（此欄由作業(yè)項目相關(guān)合法用人單位、學?；蚺嘤枡C構(gòu)蓋章有效。安全管理員需有1年以上（含1年）申請作業(yè)或相關(guān)種類設(shè)備管理工作的經(jīng)歷。作業(yè)人員需有3個月以上申請項目的實習經(jīng)歷。）具有符合大綱要求的所申請資格項目的實際操作技能與工作經(jīng)歷或?qū)嵙暯?jīng)歷。本單位對實習情況的真實性負責。（公章）年月日其他情況【單位申報時必填】[所辦/外辦][申報單位名稱：][單位聯(lián)系人：][聯(lián)系電話：]以下內(nèi)容由系統(tǒng)與考核管理人員依據(jù)考核情況記錄，其他人員不得擅自修改，否則作廢考核情況記錄資格項目代號理論成績實操成績狀態(tài)考核日期備注證件換新時需提供兩張兩寸白底彩照證件換新時需提供兩張兩寸白底彩照身份證正反復印件[申請表必須正反打印在一頁A4紙上]申請人姓名性別□男□女身份證號證書編號申請人手機（或電話）郵政編碼通信地址申請復審作業(yè)種類□特種設(shè)備相關(guān)管理□電梯作業(yè)□起重作業(yè)□場（廠）內(nèi)專用機動車輛作業(yè)□大型游樂設(shè)施作業(yè)首次領(lǐng)證日期年月日---年月日上次復審日期年月日---年月日申請復審作業(yè)項目（代號）□A4電梯安全管理□A5起重機械安全管理□A8場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全管理□T3電梯司機□T1電梯機械安裝維修□T2電梯電氣安裝維修□Q9升降機司機□Q4橋門式起重司機□Q7纜索式起重司機□Q3起重機械指揮□Q8流動式起重司機□Q10機械式停車設(shè)備司機□Q1起重機械機械安裝維修□Q6門座式起重司機□Q5塔式起重司機□Q2起重機械電氣安裝維修□N2叉車司機□N5蓄電池觀光車司機□N4內(nèi)燃觀光車司機□N3搬運車牽引車推頂車司機□N1車輛維修□Y2大型游樂設(shè)施維修□Y3大型游樂設(shè)施操作□Y4水上游樂設(shè)施操作與維修單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話單位全稱單位地址確定培訓機構(gòu)□其他培訓機構(gòu)□武漢市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所培訓日期：年月相關(guān)聲明本人對所填寫的以上內(nèi)容和所提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。繳費發(fā)票編號：申請人（簽字）：日期：健康證明（此欄由合法的體檢單位或用人單位填寫并蓋章有效）經(jīng)檢查表明，身體健康，無妨礙從事本持證項目崗位工作的疾病和生理缺陷。本單位對檢查結(jié)果的真實性負責。（公章）年月日培訓證明（此欄由合法學校或培訓機構(gòu)填寫并蓋章有效）復審期內(nèi)經(jīng)過其申請項目的安全、節(jié)能教育培訓，已完成相關(guān)的知識更新。本單位對培訓情況的真實性負責。（公章）年月日用人單位意見（此欄由合法用人單位蓋章有效）申請人符合以下條件：1、[安全管理]20周歲以上（含20周歲），[其他項目]18周歲以上（含18周歲）；2、年齡不超過60周歲（含60周歲）；3、在復審期限內(nèi)中斷所從事持證項目的作業(yè)時間不超過12個月；4、在復審期內(nèi)無違章操作或者管理等不良記錄、未造成事故；5、在復審期內(nèi)經(jīng)過安全、節(jié)能教育培訓。本單位對本欄所選申請人條件內(nèi)容的真實性負責。（公章）年月日學員持證考核相關(guān)情況說明考核相關(guān)說明：考試必須出示身份證與準考證，理論考試與實操考試，兩項中僅一項不合格者，1年內(nèi)按指定時間允許