壓瘡的分期及護(hù)理1A壓瘡的分期及護(hù)理1A一、皮膚構(gòu)造及功能皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并含有附屬器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神經(jīng)和肌肉等。2A一、皮膚構(gòu)造及功能皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并含有附屬3A3A皮膚構(gòu)造及功能

皮膚功能皮膚是人體最大的器官，總重量占體重的5％～15％，總面積為1.5～2平方米，厚度因人或因部位而異，為0.5～4毫米。皮膚覆蓋全身，它使體內(nèi)各種組織和器官免受物理性、機(jī)械性、化學(xué)性和病原微生物性的侵襲。

皮膚具有兩個方面的屏障作用：一方面防止體內(nèi)水分，電解質(zhì)和其他物質(zhì)的丟失。另一方面阻止外界有害物質(zhì)的侵入。4A皮膚構(gòu)造及功能皮膚功能4A壓瘡的概念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/和皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局限性損傷。5A壓瘡的概念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/NPUAP2007壓瘡分期及護(hù)理可疑的深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期6ANPUAP2007壓瘡分期及護(hù)理可疑的深部組織損傷期6A可疑深部組織損傷期深度未知，由于壓力和或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。7A可疑深部組織損傷期7A保護(hù)促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓無血泡、黑痂者使用水膠體敷料促進(jìn)淤血吸收、軟化結(jié)痂有血泡、黑痂者剪開皰皮徹底引流，外敷滲液吸收貼保護(hù)8A保護(hù)護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓8AⅠ期在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，皮膚完整。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、松軟、較冷或較熱。9AⅠ期9A保護(hù)觀察發(fā)展趨勢護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓使用水膠體敷料或滲液吸收貼保護(hù)10A保護(hù)護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓10AⅡ期

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為表淺局部開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死和潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織的淺表潰瘍。此期不適用于皮膚撕裂傷、帶狀燒傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。11AⅡ期11A促進(jìn)上皮爬行保護(hù)上皮組織護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓如有水泡剪開引流生理鹽水沖洗創(chuàng)面滲液少者使用水膠體敷料覆蓋滲液較多者使用滲液吸收貼覆蓋12A促進(jìn)上皮爬行護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓12AⅢ期全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但無骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、竇道、潛行此期壓瘡深度因解剖部位不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。13AⅢ期13A清除腐肉減少損傷促進(jìn)肉芽組織生長預(yù)防和控制感染護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料14A清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓14AⅣ期組織全層缺損，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，傷口床可能會有部分覆蓋腐肉和焦痂，常有潛行和竇道。此期壓瘡深度取決于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺?？缮罴凹∪夂?或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。15AⅣ期15A清除腐肉保護(hù)暴露的骨骼或肌腱減少死腔控制感染護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)，清創(chuàng)膠保護(hù)骨骼肌肉，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料16A清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓16A不可分期：組織全層缺損，但潰瘍被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實(shí)際深度。除非徹底清除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面底部，才能確定其深度及分期。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于天然的（生物的）遮蓋物，不應(yīng)清除。17A不可分期：17A清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口外科清創(chuàng)難以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面劃痕，使用清創(chuàng)膠+水膠體敷料溶解18A清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓18A現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合

“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療19A現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防勝于治療19A壓瘡預(yù)防皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥，無皺褶出汗多、大小便失禁的病人及時給予清洗、擦干，更換衣服和床單腹瀉病人肛周給予氯鋅油涂擦保護(hù)皮膚臥床病人定期給予溫水浴，保持皮膚清潔干燥做好健康宣教20A壓瘡預(yù)防皮膚護(hù)理：20A壓瘡預(yù)防減輕局部壓力:對能自行翻身者督促和鼓勵其自行翻身。對不能自行翻身的病人2h協(xié)助翻身一次，以減少骨突部位長期受壓，觀察皮膚有無擦傷及紅、腫、熱、痛等受壓癥狀為避免壓瘡多發(fā)部位受壓，可采用氣墊床保護(hù)21A壓瘡預(yù)防減輕局部壓力:21A壓瘡預(yù)防管道護(hù)理對吸氧及有胃管、尿管、氣管切開等保留體內(nèi)導(dǎo)管的患者受壓部位的觀察和保護(hù)醫(yī)療儀器的導(dǎo)線22A壓瘡預(yù)防管道護(hù)理22A壓瘡預(yù)防假肢、矯形器、輔助支具的護(hù)理：講解示范正確使用方法。使用時應(yīng)墊襯墊，并定時松解，避免局部組織長期受壓。23A壓瘡預(yù)防假肢、矯形器、輔助支具的護(hù)理：23A謝謝！24A謝謝！24A壓瘡的分期及護(hù)理25A壓瘡的分期及護(hù)理1A一、皮膚構(gòu)造及功能皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并含有附屬器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神經(jīng)和肌肉等。26A一、皮膚構(gòu)造及功能皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并含有附屬27A3A皮膚構(gòu)造及功能

皮膚功能皮膚是人體最大的器官，總重量占體重的5％～15％，總面積為1.5～2平方米，厚度因人或因部位而異，為0.5～4毫米。皮膚覆蓋全身，它使體內(nèi)各種組織和器官免受物理性、機(jī)械性、化學(xué)性和病原微生物性的侵襲。

皮膚具有兩個方面的屏障作用：一方面防止體內(nèi)水分，電解質(zhì)和其他物質(zhì)的丟失。另一方面阻止外界有害物質(zhì)的侵入。28A皮膚構(gòu)造及功能皮膚功能4A壓瘡的概念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/和皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局限性損傷。29A壓瘡的概念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/NPUAP2007壓瘡分期及護(hù)理可疑的深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期30ANPUAP2007壓瘡分期及護(hù)理可疑的深部組織損傷期6A可疑深部組織損傷期深度未知，由于壓力和或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。31A可疑深部組織損傷期7A保護(hù)促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓無血泡、黑痂者使用水膠體敷料促進(jìn)淤血吸收、軟化結(jié)痂有血泡、黑痂者剪開皰皮徹底引流，外敷滲液吸收貼保護(hù)32A保護(hù)護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓8AⅠ期在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，皮膚完整。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、松軟、較冷或較熱。33AⅠ期9A保護(hù)觀察發(fā)展趨勢護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓使用水膠體敷料或滲液吸收貼保護(hù)34A保護(hù)護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓10AⅡ期

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為表淺局部開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死和潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織的淺表潰瘍。此期不適用于皮膚撕裂傷、帶狀燒傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。35AⅡ期11A促進(jìn)上皮爬行保護(hù)上皮組織護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓如有水泡剪開引流生理鹽水沖洗創(chuàng)面滲液少者使用水膠體敷料覆蓋滲液較多者使用滲液吸收貼覆蓋36A促進(jìn)上皮爬行護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓12AⅢ期全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但無骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、竇道、潛行此期壓瘡深度因解剖部位不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。37AⅢ期13A清除腐肉減少損傷促進(jìn)肉芽組織生長預(yù)防和控制感染護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料38A清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓14AⅣ期組織全層缺損，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，傷口床可能會有部分覆蓋腐肉和焦痂，常有潛行和竇道。此期壓瘡深度取決于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺?？缮罴凹∪夂?或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。39AⅣ期15A清除腐肉保護(hù)暴露的骨骼或肌腱減少死腔控制感染護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)，清創(chuàng)膠保護(hù)骨骼肌肉，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料40A清除腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓16A不可分期：組織全層缺損，但潰瘍被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實(shí)際深度。除非徹底清除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面底部，才能確定其深度及分期。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于天然的（生物的）遮蓋物，不應(yīng)清除。41A不可分期：17A清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口外科清創(chuàng)難以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面劃痕，使用清創(chuàng)膠+水膠體敷料溶解42A清除焦痂和腐肉護(hù)理重點(diǎn)處理方法完全減壓18A現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合

“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療43A現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防勝于治療19A壓瘡預(yù)防皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥，無皺褶出汗多、大小便失禁的病人及時給予清洗、擦干，更換衣服和床單腹瀉病人肛周給予氯鋅油涂擦保護(hù)皮膚臥床病人定期給予溫水浴，保持皮膚清潔干燥做好健康宣教44A壓瘡預(yù)防皮膚護(hù)理：20A壓瘡預(yù)防減輕局部壓力:對能自行翻身者督促和鼓勵其自行翻身。對不能自行翻身的病人2h協(xié)助翻身一次，以減少骨突部位長期受壓，觀察皮膚