PAGE9各級醫(yī)療機構醫(yī)院肱骨干骨折臨床路徑（2019年版）一、肱骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折內固定術。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒拥取?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床技術操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。2.手法復位與外固定難以維持骨折復位，達不到功能復位標準。3.出現繼發(fā)性神經、血管損傷者，需急診手術。4.患肢腫脹持續(xù)性加重，有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡形成者，需急診手術。（四）標準住院日為≤16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：骨科CT檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。3.消腫藥物的應用：甘露醇等。（七）抗菌藥物選擇。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg，嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢XX鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物，術中出血量大于1500ml時加用1次；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可XX至48小時。（八）手術日為入院第4-6天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：肱骨干骨折內固定術。3.手術內固定物：根據患者病情選擇鎖定鋼板，或動力加壓鋼板或帶鎖髓內針內固定。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：視術中具體情況而定。6.粉碎性骨折建議行植骨術。7.不能單獨使用螺釘內固定。8.除粉碎性骨折及植骨患者，不建議術后輔助外固定治療。（九）術后住院恢復≤12天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)，X光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質、肝功能、腎功能。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（2）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：根據患者病情可考慮使用①消腫藥物：靜滴甘露醇；②預防血栓形成藥物：低分子肝素鈣皮下注射或口服拜阿司匹林；③必要時營養(yǎng)神經等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術后易出現骨折延遲愈合、不愈合等。2.老年患者易有合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間XX。3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物，可能導致住院費用存在差異。4.開放性骨折不進入本路徑。（十二）參考費用標準：12000-20000元（根據使用內固定耗材的不同，費用存在差異）。二、肱骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行肱骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤16天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開具檢查檢驗單完成必要的相關科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術前評估明確診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術前檢查項目收集檢查檢驗結果并評估病情必要時請相關科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢牽引、制動消腫治療患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能電解質、肝腎功能感染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖骨科X線檢查根據病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析、CT長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢牽引、制動消腫治療患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據會診科室要求安排檢查檢驗鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑明日在全麻下行肱骨干骨折內固定術術前禁食水術前用抗菌藥物皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（手術日）住院第5-7天（術后第1日）住院第6-8天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師訪視觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物、消腫藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在全麻下行肱骨干骨折內固定術心電監(jiān)護、吸氧（根據病情需要）補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī)（必要時）輸血（根據病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物、消腫藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）胃粘膜保護劑（酌情）鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據病情需要）換藥（必要時）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高抗菌藥物、消腫藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血及或補晶體、膠體液（必要時）胃粘膜保護劑（酌情）換藥，拔引流管止痛等對癥處理（根據病情需要）主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第7-9天（術后第3日）住院第8-11天（術后第4日）住院第9-16天（術后第5-12日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側肱骨正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約拆線時間）出院后骨科和/或康復科門診復查不適隨診主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉術后心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第7-9日（術后第2日）住院第8-12日（術后第3-7日）住院第13-14日（術后第8-9日）住院第15-16日（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術后病程記錄/