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河北醫(yī)科大學第二(dìèr)醫(yī)院張曉嵐

2013-9-7如何(rúhé)解讀肝功能化驗單第一頁，共五十四頁。張曉嵐如何解讀肝功能化驗單---9-7end肝臟(gānzàng)的基本功能代謝功能：糖、脂肪、蛋白質(zhì)核酸、維生素、激素、膽紅素、膽酸、鐵銅等排泄功能：如膽紅素及某些染料排泄解毒功能：如對各種化合物凝血及纖溶因子的合成：纖溶物抑制因子的生成(shēnɡchénɡ)及清除第二頁，共五十四頁。肝臟儲備功能系指肝臟應(yīng)對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能肝臟在受到損傷的病理狀態(tài)下，肝臟儲備功能除了需應(yīng)對機體代謝、免疫和解毒等功能需求，還需滿足肝臟自身組織修復(xiūfù)和再生的需要對有慢性肝炎或肝硬化的病人應(yīng)重視肝臟儲備功能評估肝臟(gānzàng)儲備功能的概念第三頁，共五十四頁。評估肝臟(gānzàng)功能的主要方法肝臟血清生化學試驗

肝臟體積測量肝實質(zhì)及脈管病變的影像學評估

綜合評分系統(tǒng)

肝臟功能定量試驗

評估方法肝臟儲備功能第四頁，共五十四頁。

評估方法-肝臟(gānzàng)血清生化學試驗肝臟生物化學試驗俗稱肝功能試驗是判斷有無肝臟損害、評估肝病嚴重程度、追蹤肝病進展以及判斷治療效果和預后(yùhòu)的重要臨床檢驗指標第五頁，共五十四頁。

肝臟血清生化學試驗(shìyàn)檢測報告單第六頁，共五十四頁。

肝功能檢測(jiǎncè)的各項指標反映肝臟合成貯備功能(gōngnéng)的指標反映肝細胞損傷的指標反映肝臟分泌和排泄功能的指標反映肝臟纖維化和肝硬化的指標反映肝臟腫瘤的血清標志物第七頁，共五十四頁。

總蛋白(dànbái)、白蛋白(dànbái)（Alb）前白蛋白（PA）膽堿酯酶（CHE）凝血酶原時間（PT）

凝血酶原活動度(PTA)反映(fǎnyìng)肝臟合成貯備功能的指標

第八頁，共五十四頁?？偟鞍住椎鞍椎臋z測白蛋白是血漿中含量最多蛋白質(zhì)，占血漿總蛋白40％～60％，是血漿中重要的運輸?shù)鞍?，肝臟是其惟一合成部位，在血漿中的半壽期約為20天，每天約4％被降解任一時間點的血清Alb水平均反映此時其合成與降解的速度及其分布容量，白蛋白持續(xù)(chíxù)下降反映肝細胞受損嚴重，有效肝細胞數(shù)量下降，多預后不良，白蛋白低于30g/L易產(chǎn)生腹水總蛋白含量對肝病診斷意義不大反映(fǎnyìng)肝臟合成貯備功能的指標

第九頁，共五十四頁。球蛋白的檢測(jiǎncè)球蛋白升高：見于自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；γ球蛋白單克隆增生，如多發(fā)性骨髓瘤；慢性感染，如黑熱病、血吸蟲病和慢性肝病等A/G降低反映(fǎnyìng)肝臟合成貯備功能的指標

第十頁，共五十四頁。血清蛋白電泳(diànyǒnɡ)

ProteinElectrophoresis原理：堿性環(huán)境中，蛋白帶負電荷，電泳時向陽極移動，分子量、電荷數(shù)不同(bùtónɡ)，電泳速度就不同(bùtónɡ)；從陽極開始依次為白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和-球蛋白臨床意義：肝細胞嚴重受損時，白蛋白、1及2球蛋白均下降，-球蛋白可升高，如肝炎、肝硬化、肝癌等反映肝臟合成貯備(zhùbèi)功能的指標

第十一頁，共五十四頁。血清(xuèqīng)前白蛋白,PrealbuminPA屬于血清快速轉(zhuǎn)化蛋白，半衰期約1.9d；電泳時位于白蛋白之前，分子量小，約6萬血清PA含量能敏感、特異地反映肝臟合成蛋白質(zhì)的功能，臨床意義類似白蛋白，常用來估計治療(zhìliáo)效果PA＜0.1g/L表明肝臟儲備功能差，提示不能耐受手術(shù)反映肝臟(gānzàng)合成貯備功能的指標

第十二頁，共五十四頁。關(guān)于(guānyú)蛋白測定幾點說明低Alb血癥并無肝病特異性，尚可(shànɡkě)見于

1.蛋白質(zhì)攝入減少：營養(yǎng)不良、極低蛋白飲食

2.Alb轉(zhuǎn)化增加(分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素)3.蛋白質(zhì)丟失：腎病綜合征、燒傷、蛋白丟失性腸病

4.吸收障礙：慢性胰腺炎等5.慢性感染和惡性腫瘤反映肝臟合成貯備功能(gōngnéng)的指標

第十三頁，共五十四頁。關(guān)于(guānyú)蛋白測定幾點說明-球蛋白不是肝細胞合成，不是慢性肝病特有的指標(zhǐbiāo)-球蛋白升高主要見于：慢性炎癥：結(jié)核等慢性傳染病腫瘤：結(jié)締組織?。豪钳彽萂球蛋白血癥：骨髓瘤慢性肝病反映肝臟(gānzàng)合成貯備功能的指標

第十四頁，共五十四頁。關(guān)于(guānyú)蛋白測定幾點說明肝病時，白蛋白下降(xiàjiàng)，常伴有其他肝功能指標異常其他原因時，常為單項白蛋白下降-球蛋白升高/及單項白球比例異常不是慢性肝病特征反映肝臟(gānzàng)合成貯備功能的指標

第十五頁，共五十四頁。

膽堿酯酶(CHE)主要由肝臟(gānzàng)合成，CHE是一類糖蛋白，以多種同功酶形式存在于體內(nèi)，半衰期為10d血清CHE活性可敏感、特異地反映肝臟合成蛋白質(zhì)的功能CHE＜1500U/L表明肝臟儲備功能差，提示不能耐受手術(shù)反映肝臟(gānzàng)合成貯備功能的指標

第十六頁，共五十四頁。CHE增高神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jíbìng)甲狀腺功能亢進糖尿病高血壓支氣管哮喘高脂蛋白血癥腎功能衰竭CHE減低有機磷中毒肝炎、肝硬化營養(yǎng)不良、惡性貧血急性感染(gǎnrǎn)心肌梗死、肺梗死肌肉損傷攝入雌激素、皮質(zhì)醇、奎寧、嗎啡、可待因、可可堿、氨茶堿、巴比妥等藥物

反映肝臟合成(héchéng)貯備功能的指標

第十七頁，共五十四頁。

凝血酶原時間(PT)與凝血酶原活動度(PTA)肝臟是合成凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的重要場所，血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、導致血漿凝固的時間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗，可反映肝臟合成凝血因子的能力PT檢查結(jié)果以秒(s)表示，通常將PT超過正常對照4s作為截斷值，用于評價急性肝損傷的嚴重程度和預后根據(jù)血清Bil、Alb和PT等制定的肝功能Child-Pugh分級，可正確判斷慢性肝病的預后，并有助于手術(shù)(shǒushù)風險的估測反映肝臟合成貯備(zhùbèi)功能的指標

第十八頁，共五十四頁。

凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活動度(PTA)凝血酶原活動度(PTA)表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之幾，也是PT測定的實驗室報告方式(fāngshì)之一，這種檢測計算方法簡便易懂PTA=〔對照PT-(對照PT×0.6)〕÷〔患者PT-(對照PT×0.6)〕×100%正常值為75%~100%目前作為我國肝衰竭判斷指標之一，≤40%肝衰竭反映肝臟合成(héchéng)貯備功能的指標

第十九頁，共五十四頁。

凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活動度(PTA)組織凝血活酶試劑的敏感性是影響PT測定結(jié)果的重要因素，可用國際敏感性指數(shù)(ISI)來表示。ISI值越小，表示該試劑對相關(guān)凝血因子的減少越敏感；結(jié)合市售凝血活酶試劑標明的ISI值，可計算出PT的國際標準化比率(INR)，后者常用于指導華法林等抗凝治療時的臨床用藥劑量調(diào)整目前INR表達方式已用于診斷急性肝衰竭和終末期肝病模型(móxíng)(MELD)計算公式中，對于評價肝衰竭狀態(tài)具有一定的參考意義反映(fǎnyìng)肝臟合成貯備功能的指標

第二十頁，共五十四頁。

肝功能檢測(jiǎncè)的各項指標反映肝臟合成貯備功能(gōngnéng)的指標反映肝細胞損傷的指標反映肝臟分泌和排泄功能的指標反映肝臟纖維化和肝硬化的指標反映肝臟腫瘤的血清標志物第二十一頁，共五十四頁。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alaninetransaminase，ALT）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartatetransaminase，AST）乳酸(rǔsuān)脫氫酶（LDH）肝臟是人體含酶最豐富的臟器，酶蛋白含量約占肝臟總蛋白量的2/3；肝損傷后肝細胞內(nèi)的酶類可釋放出來，或由于正常肝細胞的損傷而生成減少。這些變化可表現(xiàn)為酶學檢測的變化血清酶學檢查是經(jīng)濟、實用的檢測手段反映(fǎnyìng)肝細胞損傷的指標

第二十二頁，共五十四頁。

ALT廣泛存在于組織細胞內(nèi)，以肝細胞含量最多，其次為心肌、腦和腎組織。組織中ALT位于細胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，血清半壽期為(47±10)h，是反映肝細胞損傷(sǔnshāng)的敏感指標AST主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織，存在于細胞質(zhì)和線粒體，其中線粒體型AST活性占肝臟AST總活性80％左右反映(fǎnyìng)肝細胞損傷的指標

第二十三頁，共五十四頁。正常成人血清AST/ALT的比值約為0.8；心肌梗塞和慢性酒精性肝病等情況下AST活性升高以線粒體型為主，血清中AST/ALT比值升高；在病毒性肝炎或其他嚴重肝病(如肝硬化)，若肝細胞損傷加重(jiāzhòng)和(或)累及線粒體，則AST/ALT值也可明顯升高；因此，AST/ALT比值升高有助于診斷酒精性肝病、判斷肝損害嚴重程度及肝病進展情況注意：服用聯(lián)苯雙酯及其結(jié)構(gòu)類似物的患者也可以出現(xiàn)AST/ALT比值升高在重癥肝炎時，由于大量肝細胞壞死，血中ALT逐漸下降而此時膽紅素卻進行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，常常是肝壞死的前兆，預后不良

反映(fǎnyìng)肝細胞損傷的指標

第二十四頁，共五十四頁。輕度：<5×ULN中度：≤15×ULN。升高可見于多種疾病，應(yīng)當結(jié)合其他生物化學指標，病原學指標和臨床表現(xiàn)等進行綜合分析顯著升高：>15×ULN，僅見于少數(shù)疾病，其最常見的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎，急性藥物或毒物性肝損s傷；有時氨基轉(zhuǎn)移酶水平顯著升高也可見于自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎的活動加劇，慢性乙型肝炎患者重疊丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加綜合征(尤其是伴有門靜脈血栓者)，肝小靜脈閉塞病、HELLP綜合征(溶血(rónɡxuè)、肝酶升高、血小板減少綜合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝梗塞等疾病在以肝細胞損害為主的急性肝損害中，劃分氨基轉(zhuǎn)移酶升高程度，有利于縮小鑒別病因(bìngyīn)診斷范圍反映(fǎnyìng)肝細胞損傷的指標

第二十五頁，共五十四頁。反映(fǎnyìng)肝細胞損傷的指標

第二十六頁，共五十四頁。反映肝細胞損傷(sǔnshāng)的指標

第二十七頁，共五十四頁。對血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平進行動態(tài)監(jiān)測有助于急性肝損傷病程觀察和(或)病因鑒別急性病毒性肝炎及藥物或毒物誘導的肝損傷患者，其氨基轉(zhuǎn)移酶水平需數(shù)周至數(shù)月恢復正常缺血性肝損傷(低血壓、心律失常、心肌梗塞、出血)的患者只要其缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或緩解，其氨基轉(zhuǎn)移酶水平在達到高峰之后的24h之內(nèi)可下降50％或以上，7d后可降至正常(zhèngcháng)氨基轉(zhuǎn)移酶暫時性升高亦可見于結(jié)石引起的一過性膽總管阻塞，在膽管阻塞解除后24～48h內(nèi)顯著下降反映肝細胞損傷(sǔnshāng)的指標

第二十八頁，共五十四頁。反映肝細胞損傷(sǔnshāng)的指標

ALT>正常10倍，肯定有肝損傷膽道疾病(jíbìng)時ALT、AST升高，但是<正常8倍AST/ALT的比值：（1）估計肝臟損傷程度：越大，損傷越重；（2）鑒別肝?。壕凭?gt;2；慢乙肝>1可能有肝纖維化或肝硬化第二十九頁，共五十四頁。

肝功能檢測(jiǎncè)的各項指標反映肝臟(gānzàng)合成貯備功能的指標反映肝細胞損傷的指標反映肝臟分泌和排泄功能的指標反映肝臟纖維化和肝硬化的指標反映肝臟腫瘤的血清標志物第三十頁，共五十四頁。

膽紅素（TBil）直接(zhíjiē)膽紅素（DBil）總膽汁酸（TBA）堿性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）反映肝臟分泌和排泄功能(gōngnéng)的指標第三十一頁，共五十四頁。

膽紅素血清膽紅素主要來自血紅蛋白的降解代謝，血紅蛋白降解產(chǎn)生的膽紅素在未被肝細胞攝取并與葡萄糖醛酸結(jié)合之前稱為“未結(jié)合膽紅素”，被肝細胞攝取后與葡萄糖醛酸結(jié)合稱為結(jié)合膽紅素肝實質(zhì)(shízhì)嚴重損傷和膽汁淤滯均可導致血漿總膽紅素水平升高。由于肝臟清除Bil的能力具有較強的儲備，故TBil不是評價肝功能異常的敏感指標，即使在中度至重度的肝實質(zhì)損傷，部分或短暫的膽總管梗阻，其血清Bil濃度亦可正常反映(fǎnyìng)肝臟分泌和排泄功能的指標第三十二頁，共五十四頁。

黃疸的程度隱性黃疸：>17.1但<34.2umol/L輕度(qīnɡdù)黃疸：34.2--171umol/L中度黃疸：171--342umol/L重度黃疸：>342umol/L反映肝臟分泌和排泄功能(gōngnéng)的指標第三十三頁，共五十四頁。從程度(chéngdù)到病因溶血性黃疸:<85.5umol/L

肝細胞性黃疸：17.1--171umol/L

膽汁淤汁性黃疸：>171umol/LTBil不是評價肝功能異常的敏感指標，其升高程度(chéngdù)對判斷黃疸病因診斷的價值不大反映肝臟分泌(fēnmì)和排泄功能的指標第三十四頁，共五十四頁。一般程度的溶血很少能使血清Bil值超過5×ULN(85.5mmol/L)(2)肝實質(zhì)疾病(jíbìng)或膽管結(jié)石所致的不完全性肝外膽道梗阻，較膽總管的惡性梗阻所致血清Bil濃度要低(3)在病毒性肝炎患者中，血清Bil濃度越高，經(jīng)組織學證實的肝細胞損傷越重，病程越長在酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超過5×ULN是預后不良表現(xiàn)在原發(fā)性膽汁性肝硬化，Bil水平持續(xù)升高提示預后不良(6)肝衰竭患者血清Bil常較高，且呈進行性升高，每天上升≥l×ULN，達到或超過10×ULN；也可出現(xiàn)Bil升高與ALT和AST降低的所謂“膽酶分離”現(xiàn)象反映肝臟分泌和排泄功能(gōngnéng)的指標第三十五頁，共五十四頁。類型與疾病間接：溶血，先天性黃疸直接(zhíjiē)：膽汁淤汁性黃疸二者皆高：肝細胞性黃疸將TBil升高分為DBil升高和IBil升高，有利于鑒別診斷。當TBil升高≥1.5×ULN，DBil／TBil<20％時，稱為(chēnɡwéi)間接型高膽紅素血癥；對于單純性間接型高膽紅素血癥升高，如能除外溶血性貧血，Gilbert綜合征是最常見疾病在多數(shù)情況下，血清DBil升高提示肝膽疾病，但難以準確區(qū)分肝細胞性和膽汁淤積性(包括梗阻性)黃疸，需要結(jié)合血清氨基轉(zhuǎn)移酶、ALP等其他肝臟生物化學試驗指標綜合分析；對于單純性直接型高膽紅素血癥應(yīng)考慮Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征反映肝臟分泌和排泄(páixiè)功能的指標第三十六頁，共五十四頁。反映肝臟分泌和排泄(páixiè)功能的指標第三十七頁，共五十四頁。尿膽紅素

正常人：陰性陽性時：膽汁(dǎnzhī)淤積性黃疸：肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積，肝外梗阻肝細胞性黃疸：肝炎，肝硬化先天性黃疸：Rotor,Dubin-Johnsonsyndrome尿膽原正常人：弱陽性增多：肝細胞受損：肝炎，肝硬化溶血：溶血性貧血內(nèi)出血：血腹，廣泛肌肉挫傷便秘，腸梗阻減少：膽汁淤積性黃疸新生兒長期服用抗生素反映肝臟分泌和排泄功能(gōngnéng)的指標第三十八頁，共五十四頁。

血清總膽汁酸(TBA)當肝細胞受損傷時，不能有效地攝取從腸道回吸收的膽汁酸血中膽汁酸濃度升高；此外膽汁淤積時，肝細胞分泌膽汁功能障礙，不能很好地排出膽汁酸，致血中膽汁酸亦高。目前認為血清中膽汁酸的測定，對肝膽疾病的診斷其敏感性達76％，特異性達93％

TBA是唯一可以同時反映肝臟分泌、肝臟合成與代謝及肝細胞損害三種狀態(tài)的血清非酶學指標急性肝炎，TBA急劇升高；急性肝炎恢復期，TBA持續(xù)高水平提示向慢性(mànxìng)轉(zhuǎn)化；慢性肝病時，TBA在ALT正常時仍有一定程度的升高，TBA是反映慢性肝病的指標反映肝臟分泌和排泄(páixiè)功能的指標第三十九頁，共五十四頁。

堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）血清ALP主要來自肝臟和骨骼，也可來源于胎盤、腸道或腎臟；妊娠3個月后，胎盤型ALP進入血液循環(huán)，可達到正常(zhèngcháng)的2～3倍，并在分娩后持續(xù)升高數(shù)周嬰幼兒以及14歲以前的兒童血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可達成人的3倍高脂飲食后可使血清ALP水平短暫升高反映肝臟(gānzàng)分泌和排泄功能的指標第四十頁，共五十四頁。

堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）動態(tài)(dòngtài)觀察血清ALP活性有助于黃疸病情判斷：如果血清中ALP持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性很?。蝗粞錌il逐漸升高，而ALP不斷下降提示病情惡化GGT分布在多種組織，包括腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管等多種組織的細胞膜上，血清GGT升高主要見于肝膽胰疾病GGT的臨床價值在于它有助于判斷ALP升高的組織來源，因為GGT活性在骨病時并不升高反映肝臟分泌和排泄功能(gōngnéng)的指標第四十一頁，共五十四頁。

堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）

導致單項ALP升高(shēnɡɡāo)或以ALP升高為主的病因(1)結(jié)石或腫瘤所致的膽管部分梗阻(2)原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期(3)肝臟浸潤性疾病，如淀粉樣變性，結(jié)節(jié)病，肝膿腫，肝結(jié)核，及轉(zhuǎn)移性肝癌(4)肝外疾病，如骨髓纖維化，腹膜炎，糖尿病，亞急性甲狀腺炎，胃潰瘍(5)肝外腫瘤，包括骨肉瘤，肺、胃、頭頸部和腎細胞癌，卵巢癌，子宮癌和霍奇金淋巴瘤(6)藥物，如苯妥英納反映肝臟分泌(fēnmì)和排泄功能的指標第四十二頁，共五十四頁。

1.排除正常(zhèngcháng)妊娠和生長期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病2.GGT和ALP同時顯著升高強烈提示ALP升高來源于肝膽疾病3.血清ALP明顯升高提示膽汁淤積相關(guān)疾??；血清ALP輕度升高(≤3×ULN)對于判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血性心力衰竭

堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）反映肝臟分泌和排泄功能(gōngnéng)的指標第四十三頁，共五十四頁。

4.單項ALP升高或以ALP升高為主的肝生物化學指標異?？梢娪诙喾N情況，需要結(jié)合氨基轉(zhuǎn)移酶、血清Bil、GGT等指標進行綜合(zōnghé)分析--ALP>正常4倍：膽汁淤積綜合征--ALP>正常2.5倍，ALT、AST<正常8倍：90%為膽汁淤積--ALP>正常2.5倍，ALT、AST>正常8倍：90%為病毒性肝炎

堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）反映肝臟(gānzàng)分泌和排泄功能的指標第四十四頁，共五十四頁。反映肝臟(gānzàng)分泌和排泄功能的指標第四十五頁，共五十四頁。ALP與轉(zhuǎn)氨酶同時檢測---黃疸(huángdǎn)的鑒別1.阻塞性黃疸，ALP顯著升高，而轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加2.肝內(nèi)局限性膽管阻塞，ALP明顯升高，而膽紅素不高3.肝細胞性黃疸，ALP正?；蛏愿?，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高4.溶血性黃疸ALP正常

反映肝臟分泌(fēnmì)和排泄功能的指標第四十六頁，共五十四頁。

肝功能檢測(jiǎncè)的各項指標反映肝臟(gānzàng)合成貯備功能的指標反映肝細胞損傷的指標反映肝臟分泌和排泄功能的指標反映肝臟纖維化和肝硬化的指標反映肝臟腫瘤的血清標志物第四十七頁，共五十四頁。單胺氧化酶（monoaminoxidase,MAO)脯氨酰羥化酶（prolylhydroxylase，PH)III型前膠原N末端肽（N-terminalpeptideoftypeIIIprocollage,P-III-P)

透明質(zhì)酸（Hyalineacid,HA)IV型膠原（TypeIVcollagen)

其他：如laminin，fibronectin等特點：1）敏感，特異性差

2）與肝纖維化程度相關(guān)性差

3）常用P-I