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河南省科普及適用技術(shù)傳播工程項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)（代合同）項(xiàng)目名稱：申報(bào)單位：主管人：承擔(dān)單位：主管人：河南省科學(xué)技術(shù)廳制年月日

填表說(shuō)明1．本表請(qǐng)用鋼筆或圓珠筆認(rèn)真填寫(xiě)（或打?。?．表內(nèi)1—4項(xiàng)內(nèi)容由項(xiàng)目申報(bào)單位填寫(xiě)。3．表內(nèi)5—11項(xiàng)內(nèi)容由項(xiàng)目承擔(dān)單位填寫(xiě)。4．本表一式三份，報(bào)省科技廳。

一、項(xiàng)目申報(bào)單位情況單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼二、項(xiàng)目現(xiàn)有工作基礎(chǔ)，存在技術(shù)問(wèn)題及最終要達(dá)到的目標(biāo)。三、項(xiàng)目需要服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、實(shí)施地點(diǎn)及總體時(shí)間安排四、申報(bào)單位需要履行的職責(zé)、能夠提供的條件和可采取的措施（蓋章）年月日市（縣）科技主管部門意見(jiàn)（蓋章）年月日市（縣）財(cái)政局意見(jiàn)（蓋章）年月日五、項(xiàng)目承擔(dān)單位情況單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼六、承擔(dān)單位對(duì)項(xiàng)目實(shí)施所具備的技術(shù)優(yōu)勢(shì)七、項(xiàng)目承擔(dān)人員基本情況姓名性別年齡職務(wù)職稱專業(yè)單位八、項(xiàng)目承擔(dān)人員的任務(wù)及責(zé)任九、項(xiàng)目承擔(dān)單位的活動(dòng)安排計(jì)劃十、經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）：自籌經(jīng)費(fèi)支出預(yù)算科目金額（萬(wàn)元）交通費(fèi)住宿費(fèi)培訓(xùn)資料費(fèi)申請(qǐng)?jiān)牧腺M(fèi)授課（咨詢）費(fèi)其它十一、項(xiàng)目承擔(dān)單位對(duì)項(xiàng)目承擔(dān)人員所能提供的條件省科技廳意見(jiàn)（蓋章）年月日省財(cái)政廳意見(jiàn)（蓋章

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