妊娠合并心臟病嘉興市婦幼保健醫(yī)院嘉興市立三一醫(yī)院沈華祥2007-10-13嘉興1PID診治進(jìn)展妊娠合并心臟病掌握妊娠合并心臟病早期心衰的診斷；妊娠合并心臟病的防治熟悉妊娠合并心臟病的診斷；心功能的分級了解妊娠合并心臟病與妊娠、分娩之間的相互影響；妊娠合并常見心臟病的類型2007-10-13嘉興2PID診治進(jìn)展妊娠合并心臟病發(fā)生率

1-4％死亡率0.5-1％是我國孕產(chǎn)婦死因順位的第二位為非直接產(chǎn)科死因的第二位。2007-10-13嘉興3PID診治進(jìn)展妊娠期：孕32-34周血容量達(dá)高峰子宮增大，膈肌上升，心臟向左上移位孕婦的總血容量較非孕期增加引起心排出量增加孕32-34周達(dá)高峰，平均較孕前增加30%∽50%心排出量受體位影響大，可出現(xiàn)仰臥低血壓綜合征分娩前1—2月孕婦心率每分鐘平均約增加10次血容量↑、心排出量↑、心率↑心臟工作量增大，導(dǎo)致心肌輕度肥大容易與器質(zhì)性心臟病混淆。2007-10-13嘉興5PID診治進(jìn)展

分娩期：為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期第一產(chǎn)程：每次宮縮250～500ml血液進(jìn)入體循環(huán)回心血量增加心排出量、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓升高第二產(chǎn)程：孕婦屏氣肺循環(huán)阻力增加可出現(xiàn)先心病左向右分流轉(zhuǎn)變?yōu)橛蚁蜃蠓至髯辖C，同時(shí)腹肌、骨骼肌收縮周圍血循環(huán)阻力增加第三產(chǎn)程：腹壓減小——回心血量減少胎盤血循環(huán)中斷——血容量增加

血容量時(shí)多時(shí)少極易誘發(fā)心衰2007-10-13嘉興6PID診治進(jìn)展產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期產(chǎn)后3天內(nèi)，子宮收縮，大量血液進(jìn)入體循環(huán)孕期潴留的組織間液的液體回到體循環(huán)二者使血容量增加，易誘發(fā)心衰2007-10-13嘉興7PID診治進(jìn)展

因此，孕期易發(fā)心衰的三個(gè)時(shí)期

孕32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)2007-10-13嘉興8PID診治進(jìn)展先天性心臟病左向右分流型-無紫紺型心臟病如房缺（ASD）、室缺（VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）等缺損小——可耐受妊娠及分娩缺損大——右向左分流，肺動(dòng)脈高壓，紫紺，心衰等

2007-10-13嘉興10PID診治進(jìn)展先天性心臟病無分流型

肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈縮窄

輕者可耐受，重者孕前手術(shù)

馬凡氏綜合征

主動(dòng)脈中層囊性退變，死亡率4-50％（血管破裂）

避孕2007-10-13嘉興12PID診治進(jìn)展病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥病原體：腸道病毒，柯薩奇病毒B，風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒等診斷：有呼吸道或消化道感染史2-3周后出現(xiàn)心律失常，心臟擴(kuò)大，心肌收縮力降低甚至心衰患病6個(gè)月以上仍未治愈——心肌炎后遺癥急性心肌炎控制良好，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠2007-10-13嘉興14PID診治進(jìn)展妊娠期高血壓疾病性心臟病全身小動(dòng)脈痙攣收縮心肌缺血缺氧和細(xì)胞損害收縮力下降，同時(shí)因水鈉潴留、血粘度增加等，易發(fā)生心衰治療過程中補(bǔ)液擴(kuò)容循環(huán)血量增加，易發(fā)生心衰2007-10-13嘉興15PID診治進(jìn)展圍生期心肌病原因不明妊娠前無心臟病史妊娠期28W到產(chǎn)后6月內(nèi)類似“擴(kuò)張性心肌病”臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸痛，浮腫，肝大查體：心臟擴(kuò)大，肺淤血。EKG：心肌缺血，心律失常，心腔擴(kuò)大曾有圍生期心肌病，心衰且遺留心臟擴(kuò)大者，避免再次妊娠2007-10-13嘉興16PID診治進(jìn)展

妊娠合并心臟病對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率增高剖宮產(chǎn)率增高藥物對胎兒的潛在毒性反應(yīng)多基因遺傳（如室缺、肥厚性心肌病、馬方綜合征等）2007-10-13嘉興17PID診治進(jìn)展診斷病史各種心臟病原發(fā)癥狀和體征心臟聽診：注意區(qū)分：妊娠期生理性抑或病理性改變EKG彩色心超病原學(xué)檢查心肌受損程度心功能檢查X-Ray2007-10-13嘉興18PID診治進(jìn)展

2001年美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會心衰分組最新指南

階段A：有發(fā)展為心衰可能的高度危險(xiǎn)的病人，但無心臟結(jié)構(gòu)性病變的患者階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒有心衰癥狀階段C：過去和現(xiàn)在有心衰癥狀，有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段D：終末期病人需要特殊治療，如機(jī)械循環(huán)裝置，持續(xù)靜脈正性肌力藥物、心臟移植或者終末關(guān)懷2007-10-13嘉興20PID診治進(jìn)展

新分類法：強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展客觀評價(jià)心臟疾病的程度旨在補(bǔ)充和完善NYHA心功能分級提高對心衰預(yù)防重要性的認(rèn)識2007-10-13嘉興21PID診治進(jìn)展

心力衰竭的早期診斷輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率>110次/分，呼吸>20次/分夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失2007-10-13嘉興23PID診治進(jìn)展

心力衰竭的防治三性二忌原則性：是否可妊娠主動(dòng)性：早期干預(yù)、及時(shí)終止妊娠靈活性:需根據(jù)心臟病類型、心功能分級、孕周當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療條件等忌盲目觀察忌輕舉妄動(dòng)2007-10-13嘉興24PID診治進(jìn)展心衰預(yù)防㈡提高心臟代償功能增加產(chǎn)檢次數(shù)，評估心功能嚴(yán)重者預(yù)防性給予利尿劑、擴(kuò)血管藥預(yù)防感染注意電解質(zhì)平衡入院待產(chǎn)（心功能Ⅲ-Ⅳ），提前2周待產(chǎn)（心功能Ⅰ-Ⅱ）2007-10-13嘉興26PID診治進(jìn)展心衰治療病因治療減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力支持治療適時(shí)終止妊娠2007-10-13嘉興27PID診治進(jìn)展（一）病因治療

降血壓糾正心律失?？共《局委熂m正貧血、治療感染等2007-10-13嘉興28PID診治進(jìn)展

（三）支持治療糾正電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)心肌藥物改善心肌代謝預(yù)防感染2007-10-13嘉興30PID診治進(jìn)展

（四）適時(shí)終止妊娠

心衰難以控制時(shí)：內(nèi)科、剖宮取胎術(shù)估計(jì)胎兒能存活：適時(shí)地予以終止妊娠2007-10-13嘉興31PID診治進(jìn)展產(chǎn)科處理妊娠前妊娠期分娩期產(chǎn)褥期2007-10-13嘉興32PID診治進(jìn)展

妊娠前重點(diǎn)考慮：能否手術(shù)糾正能否勝任妊娠2007-10-13嘉興33PID診治進(jìn)展

妊娠前：可以妊娠

心臟病變較輕心功能Ⅰ-Ⅱ級既往無心力衰竭史，也無其它并發(fā)癥者妊娠前：不宜妊娠見于：

2007-10-13嘉興34PID診治進(jìn)展

妊娠期決定能否繼續(xù)妊娠定期產(chǎn)前檢查防治心力衰竭2007-10-13嘉興35PID診治進(jìn)展

促胎兒生長，促胎肺成熟低體重兒發(fā)生率高多休息，多營養(yǎng)，多吸氧改善微循環(huán)，增加胎盤灌注孕30周后促胎肺成熟，為可能的早產(chǎn)作準(zhǔn)備2007-10-13嘉興36PID診治進(jìn)展

分娩期：妊娠晚期，提前選擇好適宜的分娩方式選擇陰道分娩注意點(diǎn)心功能Ⅰ-Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件好，無產(chǎn)科并發(fā)癥第一產(chǎn)程：吸氧，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察心功能和產(chǎn)程進(jìn)展第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程—會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)第三產(chǎn)程：腹部放置沙袋，幫助子宮收縮和防止產(chǎn)后出血臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或有頭盆不稱趨勢，心功能進(jìn)一步升級及時(shí)剖宮產(chǎn)2007-10-13嘉興37PID診治進(jìn)展

擇期剖宮產(chǎn)的圍手術(shù)期處理孕產(chǎn)婦的處理圍生兒的處理2007-10-13嘉興38PID診治進(jìn)展

（一）孕產(chǎn)婦處理麻醉科會診：選擇麻醉方法、麻醉用藥等血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血功能檢查頸外靜脈插管CVP測定，左側(cè)臥位15度，上身抬高30度選擇有經(jīng)驗(yàn)主刀醫(yī)師三慢：羊水慢慢吸，胎兒慢慢娩出，胎盤慢慢娩出術(shù)后：繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)記出入量，限制補(bǔ)液量，控制補(bǔ)液速度預(yù)防感染，延長抗菌素使用2007-10-13嘉興39PID診治進(jìn)展

心臟病孕婦剖宮產(chǎn)

術(shù)前需用西地蘭，加用速尿減負(fù)擔(dān)兼用廣譜抗菌素，硬膜麻醉易偏淺手術(shù)操作輕巧快，補(bǔ)液該慢勿逾千保暖鎮(zhèn)痛兼關(guān)懷，計(jì)劃生育記心間2007-10-13嘉興40PID診治進(jìn)展

（二）新生兒術(shù)前：促胎肺成熟術(shù)時(shí)：新生兒醫(yī)生到場，參與搶救根據(jù)胎齡評分和Apgar評分，迅速予肺表面活性劑按早產(chǎn)兒處理，病情嚴(yán)重者早轉(zhuǎn)入NICU。2007-10-13嘉興41PID診治進(jìn)展

哺乳期心功能Ⅲ-Ⅳ級者不宜哺乳盡早回乳：中藥（如芒硝、麥芽），不宜用雌激素2007-10-13嘉興42P