CGFDC-SQ-04/2019附件3加工產(chǎn)品調(diào)查表申請人（蓋章）申請日期年月日中國綠色食品發(fā)展中心填表說明本表適用于以符合綠色食品生產(chǎn)相關(guān)要求的植物、動物和微生物產(chǎn)品為原料，進行加工和包裝的食品，如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒類等。本表一式三份，中國綠色食品發(fā)展中心、省級工作機構(gòu)和申請人各一份。購買全國綠色食品原料標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地原料或綠色食品產(chǎn)品分包裝的申請人需填寫此表。本表應(yīng)如實填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說明理由。本表無蓋章、簽字無效。本表的內(nèi)容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。本表可從中國綠色食品發(fā)展中心下載，用A4紙打印。本表由中國綠色食品發(fā)展中心負責(zé)解釋。一加工產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱商標(biāo)產(chǎn)量（噸）有無包裝包裝規(guī)格備注注：續(xù)展產(chǎn)品名稱、商標(biāo)變化等情況需在備注欄說明。二加工廠環(huán)境基本情況加工廠地址加工廠是否遠離工礦區(qū)和公路鐵路干線？加工廠周圍5km，主導(dǎo)風(fēng)向的上風(fēng)向20km內(nèi)是否有工礦企業(yè)、醫(yī)院、垃圾處理場等？綠色食品生產(chǎn)區(qū)和生活區(qū)域是否具備有效的隔離措施？請具體描述。注:相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量》（NY/T391）三產(chǎn)品加工情況工藝流程及工藝條件各產(chǎn)品加工工藝流程圖（應(yīng)體現(xiàn)所有加工環(huán)節(jié)，包括所用原料、食品添加劑、加工助劑等），并描述各步驟所需生產(chǎn)條件（溫度、濕度、反應(yīng)時間等）：是否建立生產(chǎn)加工記錄管理程序？是否建立批次號追溯體系？是否存在平行生產(chǎn)？具體原料運輸、加工及儲藏各環(huán)節(jié)中進行隔離與管理，避免交叉污染的措施。四加工產(chǎn)品配料情況產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量（噸）出成率（%）主輔料使用情況表名稱比例（%）年用量（噸）來源食品添加劑使用情況名稱比例(‰)年用量(噸)用途來源加工助劑使用情況名稱有效成分年用量(噸)用途來源是否使用加工水？請說明其來源、年用量（噸）、作用，并說明是否使用凈水設(shè)備。主輔料是否有預(yù)處理過程？如是，請?zhí)峁╊A(yù)處理工藝流程、方法、使用物質(zhì)名稱和預(yù)處理場所。注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品食品添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T392）2.主輔料“比例（%）”應(yīng)扣除加入的水后計算。五平行加工是否存在平行生產(chǎn)？如是，請列出常規(guī)產(chǎn)品的名稱、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)規(guī)模。常規(guī)產(chǎn)品及非綠色食品產(chǎn)品在申請人生產(chǎn)總量中所占的比例？請詳細說明常規(guī)及非綠色食品產(chǎn)品在工藝流程上與綠色食品產(chǎn)品的區(qū)別。在原料運輸、加工及儲藏各環(huán)節(jié)中進行隔離與管理，避免交叉污染的措施?！鯊目臻g上隔離(不同的加工設(shè)備)□從時間上隔離(相同的加工設(shè)備)□其他措施，請具體描述：六包裝、儲藏和運輸包裝材料（來源、材質(zhì)）、包裝充填劑包裝使用情況□可重復(fù)使用□可回收利用□可降解庫房是否遠離粉塵、污水等污染源和生活區(qū)等潛在污染源？庫房是否能滿足需要及類型（常溫、冷藏或氣調(diào)等）申報產(chǎn)品是否與常規(guī)產(chǎn)品同庫儲藏？如是，請簡述區(qū)分方法。申請人運輸情況（工具、措施等）注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品包裝通用準(zhǔn)則》(NY/T658)和《綠色食品貯藏運輸準(zhǔn)則》(NY/T1056)七設(shè)備清洗、維護及有害生物防治加工車間、設(shè)備所需使用的清洗、消毒方法及物質(zhì)。包裝車間、設(shè)備的清潔、消毒、殺菌方式方法庫房中消毒、殺菌、防蟲、防鼠的措施，所用設(shè)備及藥品的名稱、使用方法、用量。八污水、廢棄物處理情況及環(huán)境保護措施加工過程中產(chǎn)生污水的處理方式、排放措施和渠道。加工過程中產(chǎn)生廢棄物的處理措施其他環(huán)境保護措