(Acuterenalfailure)急性腎功能衰竭患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍祝?+），尿比重1.015，尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、無尿的機制是什么？患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和水腫等的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C體有什么影響？一、病因與分類

(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質(zhì)損害(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻(一)腎缺血

(Renalischemia)1.腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

2.

腎血管收縮(contractionofrenalvessels)

3.

腎臟血液流變學的變化

(alterationofrenalhemorheology)2.腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積(三)

原尿反流(Refluxofurine)腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復期

(recoverystage)

尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)尿成分

與腎小管損害有關(guān)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒(4)高鉀血癥(hyperkalemia)尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外2.多尿期(diureticstage)多尿期的標志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分3.

恢復期

(recoverystage)(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法

細胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克

血管床容量增加嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物

α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征

持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解

腎中毒

休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動脈對CA敏感性高血兒茶酚胺

(CA)↑腎缺血或