兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件流行病學(xué)資料（1）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．主要危險(xiǎn)因素：①出院前血清總膽紅素水平和經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平在高危區(qū)內(nèi)（圖1)；②生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；③母嬰血型不合且直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，有其他溶血性疾病如G-6PD缺陷癥；④呼氣末一氧化碳升高(溶血程度）；流行病學(xué)資料（1）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生流行病學(xué)資料（2）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．主要危險(xiǎn)因素：⑤孕周為35～36周；⑥同胞接受過(guò)光療；⑦頭顱血腫或明顯淤傷；⑧單獨(dú)母乳喂養(yǎng)時(shí)護(hù)理不好或體重減少過(guò)多；⑨母親是東亞地區(qū)人種。流行病學(xué)資料（2）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．次要危險(xiǎn)因素：①出院前TSB和TcB水平在中高危區(qū)②孕周為37～38周；③出院前發(fā)現(xiàn)黃疸；④同胞兄姊有過(guò)黃疸；⑤母親有糖尿病的巨大兒；⑥母親年齡超過(guò)25歲；⑦男嬰。美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．次美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．低危因素：①TSB和TcB水平在低危區(qū)內(nèi)(圖1)；②孕周超過(guò)41周；③人工喂養(yǎng)；④母親為黑種人；⑤出生72h后出院。美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．低兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件概述膽紅素腦病是指未結(jié)合膽紅素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聚集，聯(lián)結(jié)，沉積引起的一種病變。1904年Schmorl對(duì)重癥黃疸死亡的新生兒進(jìn)行尸解發(fā)現(xiàn)腦基底核黃染而首次命名。50%-75%死于急性期，幸存者75%-90%有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。概述膽紅素腦病是指未結(jié)合膽紅素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聚集，聯(lián)結(jié)，沉概念膽紅素腦病

是指由于膽紅素對(duì)基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)核黃疸

是病理學(xué)診斷，即腦深部神經(jīng)核黃染概念膽紅素腦病臨床病因?qū)W研究早產(chǎn)、感染生后窒息、頭顱血腫、ABO或Rh溶血、G6PD缺陷疾病、遺傳代謝疾病母嬰同室以前以感染性為主，近年母乳性黃疸為主G6PD缺乏是伴性X染色體不完全顯性遺傳病，是引起新生兒重癥高膽紅素血癥和核黃疸的主要原因

圍生因素是影響新生兒高膽紅素血癥重要因素之一，病因不明黃疸比率有所上升。臨床病因?qū)W研究早產(chǎn)、感染膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制游離膽紅素過(guò)高血腦屏障開(kāi)放

受其他因素影響，如血液PH、缺氧、藥物

這兩個(gè)因素在膽紅素入腦的機(jī)制中起著互相促進(jìn)作用，相互影響、相互關(guān)聯(lián)。膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制游離膽紅素過(guò)高膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素①血清間接膽紅素增高，超過(guò)白蛋白聯(lián)結(jié)能力②血漿白蛋白濃度降低③存在與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白聯(lián)結(jié)位點(diǎn)物質(zhì)④酸中毒時(shí)使白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)親和力下降正常情況游離未結(jié)合膽紅素濃度少于血清總膽紅素濃度的1％膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制血腦屏障開(kāi)放

①胎齡、體重②感染、酸中毒完整血腦屏障限制與白蛋白結(jié)合的膽紅素等大分子物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)腦組織有保護(hù)作用。病理情況，通透性增高，游離未結(jié)合膽紅素、與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素進(jìn)入腦組織，但后者不會(huì)引起腦損傷。腦干和小腦血腦屏障對(duì)膽紅素通透性大于大腦皮質(zhì)血腦屏障。膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制血腦屏障開(kāi)放影響膽紅素病理作用的因素膽紅素濃度

足月新生兒血清間接膽紅素濃度超過(guò)352umol/L時(shí)極易發(fā)生核黃疸游離未結(jié)合膽紅素的梯度（B/A比值）機(jī)體的狀態(tài)

缺氧、酸中毒、低體溫、感染等藥物影響

維生素K、西地蘭、消炎痛、磺胺類等影響膽紅素病理作用的因素膽紅素濃度2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病生后一周出現(xiàn)，膽紅素神經(jīng)性毒性引起急性期表現(xiàn)慢性核黃疸后膽紅素腦病

膽紅素毒性所致慢性、永久性臨床后遺癥2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病分期☆

初期①輕度遲鈍②輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少③吸吮不好，哭聲稍高尖☆中期

①中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一，常增高②可頸后仰-角弓反張③吃奶極少，哭聲高尖☆極期

①極度遲鈍至昏迷②肌張力常增高，可有頸后仰-

角弓反張③不進(jìn)食，哭聲高尖2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)

嗜睡、拒奶、尖叫、煩躁和抽搐癥狀、死亡。后遺癥--核黃疸四聯(lián)癥

手足徐動(dòng)癥、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙及牙釉質(zhì)發(fā)育不全膽紅素腦病臨界值

一般認(rèn)為血清膽紅素超過(guò)342~256μmol/L臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SB／清蛋白比值(B／Amg/DL:g/L)

①B／A比值較TSB更能反映血中游離膽紅素水平，為評(píng)估膽紅素神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素指標(biāo)之一②B／A比值越大，提示積極處理

35～37周高危兒

B／A>6.8

35～37周健康兒、38周高危兒

B／A>7.2

38周高危兒

B／A>8.0

考慮換血實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SB／清蛋白比值(B／Amg/DL:g/L實(shí)驗(yàn)室檢查特異性神經(jīng)生化指標(biāo)

①S-100蛋白

是一種酸性鈣合蛋白，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞液中

(0.36±0.14)pg／L

S-100蛋白含量與B／A比值呈正相關(guān)性

②神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)

是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一個(gè)標(biāo)志酶，主要存在于大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查特異性神經(jīng)生化指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)①以Ⅲ、V波異常多，表現(xiàn)為潛伏期(PL)及波間潛伏期(IPL)延長(zhǎng)和聽(tīng)閾值的增高

②膽紅素水平越高，神經(jīng)系統(tǒng)損傷越明顯

③外周及腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路均有明顯損害，BAEP是無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性，客觀性均好CSF膽紅素

使腦細(xì)胞內(nèi)線粒體氧化磷酸化偶聯(lián)作用脫節(jié)，能量產(chǎn)生受抑制引起損傷

CSF中UCB與血清UCB無(wú)相關(guān)；與B／A比值正相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)MRI---早期診斷，客觀評(píng)價(jià)預(yù)后影像學(xué)特征基底節(jié)、蒼白球損傷，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)

DWI上信號(hào)無(wú)異常改變，藉此HIE所致基底節(jié)損傷鑒別膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)MRI---早期診斷，客觀評(píng)價(jià)預(yù)后

膽紅素腦病典型MR表現(xiàn)

急性期

T1WI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)；丘腦腹外側(cè)對(duì)稱稍高信號(hào)

T2WI大部分表現(xiàn)無(wú)明顯異常，少數(shù)稍高信號(hào)。

DWI上信號(hào)無(wú)異常改變后遺癥期

T1WI雙側(cè)蒼白球等信號(hào)或低信號(hào)，與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性

T2WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)，終末期神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘有關(guān)，提示預(yù)后不良

DWI上（信號(hào)均未見(jiàn)特殊改變）對(duì)診斷核黃疸無(wú)幫助波普分析

乳酸波峰增高；磷酸肌酸波峰下降

膽紅素腦病典型MR表現(xiàn)

急性期膽紅素腦病影像學(xué)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)病理基礎(chǔ)

膽紅素沉積→神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜；膽紅素本身毒性作用影響因素

與黃疸水平密切相關(guān)，發(fā)生率隨TSB升高而升高

研究表明當(dāng)TBS>30mg/dl

預(yù)測(cè)性瞬態(tài)現(xiàn)象，持續(xù)1-3周，與長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)必然聯(lián)系

相同部位轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)2WI對(duì)稱性高信號(hào)時(shí)，則提示預(yù)后不良膽紅素腦病影像學(xué)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)病理基礎(chǔ)正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病

正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病9d新生兒1A.TWI、1B.TWI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(hào)(箭頭)8月齡嬰兒

2A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈等信號(hào);2B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(hào)。腦病MRI9d新生兒8月齡嬰兒腦病MRIT1WIT2WI膽紅素腦病

T1WIT2WI膽紅素腦病膽紅素腦病早期診斷臨床表現(xiàn)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

☆

腦干誘發(fā)電位與耳聲發(fā)射檢查

☆典型BAEP改變（潛伏期及波間隙延長(zhǎng)和聽(tīng)閾值增☆無(wú)反應(yīng)波者提示預(yù)后不良

☆聽(tīng)閾值大于100分貝恢復(fù)比較困難頭顱MR檢查膽紅素腦病早期診斷臨床表現(xiàn)膽紅素腦病預(yù)防重在預(yù)防

有溶血傾向者應(yīng)早期轉(zhuǎn)診、密切觀察、治療積極有效防治高膽紅素血癥

白蛋白、光療、積極糾正低氧血癥和酸中毒和抗感染治療換血治療膽紅素腦病預(yù)防重在預(yù)防高膽紅素血癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的閾值不同日齡、胎齡、高危因素下腦損傷閾值不同24小時(shí)內(nèi)間接膽紅素250ummol/L就有腦損傷危險(xiǎn)一般認(rèn)為20mg/dl（340ummol/L）為其危險(xiǎn)值高膽紅素血癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的閾值不同日齡、胎齡、高危因素下腦新生兒黃疸干預(yù)新進(jìn)展

2014年新生兒黃疸診療原則專家共識(shí)2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”仍適用于指導(dǎo)新生兒黃疸診斷和治療。并提出若干補(bǔ)充意見(jiàn)：新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)1.干預(yù)基本依據(jù)

☆2000年《中華兒科雜志》發(fā)表的我國(guó)健康足月新生兒不同日齡膽紅素百分位值，并制定日齡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸干預(yù)新進(jìn)展

2014年新生兒黃疸診療原則專家共識(shí)2有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

新生兒危重癥救治指南（衛(wèi)生部婦幼保健與社會(huì)衛(wèi)生司聯(lián)合基金會(huì)）

膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡光療換血

<24肉眼可見(jiàn)≥13∽48≥13≥15∽72≥16≥20>72≥17≥20高危因素：早產(chǎn)、低體重、敗血癥、溶血病有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

新生兒危重癥救治指南新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆存在高危因素者，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值，也可考慮干預(yù)2.建議制作我國(guó)足月兒及早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位列線圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)3.高危因素（參考2004年美國(guó)）新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)4.早產(chǎn)兒☆早產(chǎn)兒生理功能不成熟，對(duì)膽紅素毒性更敏感☆光療及換血標(biāo)準(zhǔn)較足月兒更低新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)4.早產(chǎn)兒2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南最新干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆

兩個(gè)列線圖表：光療、換血☆引進(jìn)了小時(shí)膽紅素值☆加入高危因素2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南最新干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南將小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、高危因素三者有機(jī)結(jié)合在一起指導(dǎo)臨床工作以小時(shí)膽紅素列線圖為基礎(chǔ)將風(fēng)險(xiǎn)管理（高危因素）與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合在一起，制定不同風(fēng)險(xiǎn)程度是的光療、換血標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)臨床有極大幫助2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南將小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、高出院后隨訪計(jì)劃高危因素評(píng)估，出院前至少要TSB或TCB出院標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素處于Bhutani曲線第75百分位以下需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定

出院后隨訪計(jì)劃出院日齡（h）

出院時(shí)膽紅素水平（%）

隨訪天數(shù)（d）

48～72<402~340~751~272~96<403~540~752~396~120<403~540~752~3出院后隨訪計(jì)劃高危因素評(píng)估，出院前至少要TSB或TCB兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件流行病學(xué)資料（1）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．主要危險(xiǎn)因素：①出院前血清總膽紅素水平和經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平在高危區(qū)內(nèi)（圖1)；②生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；③母嬰血型不合且直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，有其他溶血性疾病如G-6PD缺陷癥；④呼氣末一氧化碳升高(溶血程度）；流行病學(xué)資料（1）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生流行病學(xué)資料（2）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．主要危險(xiǎn)因素：⑤孕周為35～36周；⑥同胞接受過(guò)光療；⑦頭顱血腫或明顯淤傷；⑧單獨(dú)母乳喂養(yǎng)時(shí)護(hù)理不好或體重減少過(guò)多；⑨母親是東亞地區(qū)人種。流行病學(xué)資料（2）美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．次要危險(xiǎn)因素：①出院前TSB和TcB水平在中高危區(qū)②孕周為37～38周；③出院前發(fā)現(xiàn)黃疸；④同胞兄姊有過(guò)黃疸；⑤母親有糖尿病的巨大兒；⑥母親年齡超過(guò)25歲；⑦男嬰。美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．次美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．低危因素：①TSB和TcB水平在低危區(qū)內(nèi)(圖1)；②孕周超過(guò)41周；③人工喂養(yǎng)；④母親為黑種人；⑤出生72h后出院。美國(guó)對(duì)35周以上新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)調(diào)查研究．低兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件概述膽紅素腦病是指未結(jié)合膽紅素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聚集，聯(lián)結(jié)，沉積引起的一種病變。1904年Schmorl對(duì)重癥黃疸死亡的新生兒進(jìn)行尸解發(fā)現(xiàn)腦基底核黃染而首次命名。50%-75%死于急性期，幸存者75%-90%有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。概述膽紅素腦病是指未結(jié)合膽紅素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聚集，聯(lián)結(jié)，沉概念膽紅素腦病

是指由于膽紅素對(duì)基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)核黃疸

是病理學(xué)診斷，即腦深部神經(jīng)核黃染概念膽紅素腦病臨床病因?qū)W研究早產(chǎn)、感染生后窒息、頭顱血腫、ABO或Rh溶血、G6PD缺陷疾病、遺傳代謝疾病母嬰同室以前以感染性為主，近年母乳性黃疸為主G6PD缺乏是伴性X染色體不完全顯性遺傳病，是引起新生兒重癥高膽紅素血癥和核黃疸的主要原因

圍生因素是影響新生兒高膽紅素血癥重要因素之一，病因不明黃疸比率有所上升。臨床病因?qū)W研究早產(chǎn)、感染膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制游離膽紅素過(guò)高血腦屏障開(kāi)放

受其他因素影響，如血液PH、缺氧、藥物

這兩個(gè)因素在膽紅素入腦的機(jī)制中起著互相促進(jìn)作用，相互影響、相互關(guān)聯(lián)。膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制游離膽紅素過(guò)高膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素①血清間接膽紅素增高，超過(guò)白蛋白聯(lián)結(jié)能力②血漿白蛋白濃度降低③存在與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白聯(lián)結(jié)位點(diǎn)物質(zhì)④酸中毒時(shí)使白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)親和力下降正常情況游離未結(jié)合膽紅素濃度少于血清總膽紅素濃度的1％膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制血腦屏障開(kāi)放

①胎齡、體重②感染、酸中毒完整血腦屏障限制與白蛋白結(jié)合的膽紅素等大分子物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)腦組織有保護(hù)作用。病理情況，通透性增高，游離未結(jié)合膽紅素、與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素進(jìn)入腦組織，但后者不會(huì)引起腦損傷。腦干和小腦血腦屏障對(duì)膽紅素通透性大于大腦皮質(zhì)血腦屏障。膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制血腦屏障開(kāi)放影響膽紅素病理作用的因素膽紅素濃度

足月新生兒血清間接膽紅素濃度超過(guò)352umol/L時(shí)極易發(fā)生核黃疸游離未結(jié)合膽紅素的梯度（B/A比值）機(jī)體的狀態(tài)

缺氧、酸中毒、低體溫、感染等藥物影響

維生素K、西地蘭、消炎痛、磺胺類等影響膽紅素病理作用的因素膽紅素濃度2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病生后一周出現(xiàn)，膽紅素神經(jīng)性毒性引起急性期表現(xiàn)慢性核黃疸后膽紅素腦病

膽紅素毒性所致慢性、永久性臨床后遺癥2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病分期☆

初期①輕度遲鈍②輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少③吸吮不好，哭聲稍高尖☆中期

①中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一，常增高②可頸后仰-角弓反張③吃奶極少，哭聲高尖☆極期

①極度遲鈍至昏迷②肌張力常增高，可有頸后仰-

角弓反張③不進(jìn)食，哭聲高尖2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels

關(guān)于膽紅素腦病分臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)

嗜睡、拒奶、尖叫、煩躁和抽搐癥狀、死亡。后遺癥--核黃疸四聯(lián)癥

手足徐動(dòng)癥、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙及牙釉質(zhì)發(fā)育不全膽紅素腦病臨界值

一般認(rèn)為血清膽紅素超過(guò)342~256μmol/L臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SB／清蛋白比值(B／Amg/DL:g/L)

①B／A比值較TSB更能反映血中游離膽紅素水平，為評(píng)估膽紅素神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素指標(biāo)之一②B／A比值越大，提示積極處理

35～37周高危兒

B／A>6.8

35～37周健康兒、38周高危兒

B／A>7.2

38周高危兒

B／A>8.0

考慮換血實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SB／清蛋白比值(B／Amg/DL:g/L實(shí)驗(yàn)室檢查特異性神經(jīng)生化指標(biāo)

①S-100蛋白

是一種酸性鈣合蛋白，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞液中

(0.36±0.14)pg／L

S-100蛋白含量與B／A比值呈正相關(guān)性

②神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)

是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一個(gè)標(biāo)志酶，主要存在于大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查特異性神經(jīng)生化指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)①以Ⅲ、V波異常多，表現(xiàn)為潛伏期(PL)及波間潛伏期(IPL)延長(zhǎng)和聽(tīng)閾值的增高

②膽紅素水平越高，神經(jīng)系統(tǒng)損傷越明顯

③外周及腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路均有明顯損害，BAEP是無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性，客觀性均好CSF膽紅素

使腦細(xì)胞內(nèi)線粒體氧化磷酸化偶聯(lián)作用脫節(jié)，能量產(chǎn)生受抑制引起損傷

CSF中UCB與血清UCB無(wú)相關(guān)；與B／A比值正相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)MRI---早期診斷，客觀評(píng)價(jià)預(yù)后影像學(xué)特征基底節(jié)、蒼白球損傷，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)

DWI上信號(hào)無(wú)異常改變，藉此HIE所致基底節(jié)損傷鑒別膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)MRI---早期診斷，客觀評(píng)價(jià)預(yù)后

膽紅素腦病典型MR表現(xiàn)

急性期

T1WI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)；丘腦腹外側(cè)對(duì)稱稍高信號(hào)

T2WI大部分表現(xiàn)無(wú)明顯異常，少數(shù)稍高信號(hào)。

DWI上信號(hào)無(wú)異常改變后遺癥期

T1WI雙側(cè)蒼白球等信號(hào)或低信號(hào)，與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性

T2WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)，終末期神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘有關(guān)，提示預(yù)后不良

DWI上（信號(hào)均未見(jiàn)特殊改變）對(duì)診斷核黃疸無(wú)幫助波普分析

乳酸波峰增高；磷酸肌酸波峰下降

膽紅素腦病典型MR表現(xiàn)

急性期膽紅素腦病影像學(xué)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)病理基礎(chǔ)

膽紅素沉積→神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜；膽紅素本身毒性作用影響因素

與黃疸水平密切相關(guān)，發(fā)生率隨TSB升高而升高

研究表明當(dāng)TBS>30mg/dl

預(yù)測(cè)性瞬態(tài)現(xiàn)象，持續(xù)1-3周，與長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)必然聯(lián)系

相同部位轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)2WI對(duì)稱性高信號(hào)時(shí)，則提示預(yù)后不良膽紅素腦病影像學(xué)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)病理基礎(chǔ)正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病

正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病9d新生兒1A.TWI、1B.TWI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(hào)(箭頭)8月齡嬰兒

2A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈等信號(hào);2B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(hào)。腦病MRI9d新生兒8月齡嬰兒腦病MRIT1WIT2WI膽紅素腦病

T1WIT2WI膽紅素腦病膽紅素腦病早期診斷臨床表現(xiàn)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

☆

腦干誘發(fā)電位與耳聲發(fā)射檢查

☆典型BAEP改變（潛伏期及波間隙延長(zhǎng)和聽(tīng)閾值增☆無(wú)反應(yīng)波者提示預(yù)后不良

☆聽(tīng)閾值大于100分貝恢復(fù)比較困難頭顱MR檢查膽紅素腦病早期診斷臨床表現(xiàn)膽紅素腦病預(yù)防重在預(yù)防

有溶血傾向者應(yīng)早期轉(zhuǎn)診、密切觀察、治療積極有效防治高膽紅素血癥

白蛋白、光療、積極糾正低氧血癥和酸中毒和抗感染治療換血治療膽紅素腦病預(yù)防重在預(yù)防高膽紅素血癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的閾值不同日齡、胎齡、高危因素下腦損傷閾值不同24小時(shí)內(nèi)間接膽紅素250ummol/L就有腦損傷危險(xiǎn)一般認(rèn)為20mg/dl（340ummol/L）為其危險(xiǎn)值高膽紅素血癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的閾值不同日齡、胎齡、高危因素下腦新生兒黃疸干預(yù)新進(jìn)展

2014年新生兒黃疸診療原則專家共識(shí)2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”仍適用于指導(dǎo)新生兒黃疸診斷和治療。并提出若干補(bǔ)充意見(jiàn)：新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)1.干預(yù)基本依據(jù)

☆2000年《中華兒科雜志》發(fā)表的我國(guó)健康足月新生兒不同日齡膽紅素百分位值，并制定日齡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸干預(yù)新進(jìn)展

2014年新生兒黃疸診療原則專家共識(shí)2有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

新生兒危重癥救治指南（衛(wèi)生部婦幼保健與社會(huì)衛(wèi)生司聯(lián)合基金會(huì)）

膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡光療換血

<24肉眼可見(jiàn)≥13∽48≥13≥15∽72≥16≥20>72≥17≥20高危因素：早產(chǎn)、低體重、敗血癥、溶血病有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

新生兒危重癥救治指南新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆存在高危因素者，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值，也可考慮干預(yù)2.建議制作我國(guó)足月兒及早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位列線圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)3.高危因素（參考2004年美國(guó)）新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)4.早產(chǎn)兒☆早產(chǎn)兒生理功能不成熟，對(duì)膽紅素毒性更敏感☆光療及換血標(biāo)準(zhǔn)較足月兒更低新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)4.早產(chǎn)兒2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南最新干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)☆

兩個(gè)列線圖表：光療、換血☆引進(jìn)了小時(shí)膽紅素值☆加入高危因素2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南最新干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件兒科學(xué)03新生兒黃疸、溶血癥課件2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南將小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、高危因素三者有機(jī)結(jié)合在一起指導(dǎo)臨床工作以小時(shí)膽紅素列線圖為基礎(chǔ)將風(fēng)險(xiǎn)管理（高危因素）與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合在一起，制定不同