機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是通氣機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主1機(jī)械通氣的目的是什么？

機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，它不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。因此在危重病的搶救過程中，明確機(jī)械通氣的目的是非常必要的。

機(jī)械通氣的目的是什么？

機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的2呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機(jī)（ventilator）更符合實(shí)際情況。美國胸科學(xué)會對通氣機(jī)所作的定義是：“為增加或代替患者自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置”。二、呼吸機(jī)（respirator）的基本構(gòu)造和種類

呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而3呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。

呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完4種類

依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。依吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)（時(shí)間切換）。

依調(diào)控方式不同：簡單、微電腦控制。種類依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（5三、正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)

1、呼吸系統(tǒng)；2、循環(huán)系統(tǒng)的影響（心肺交互作用）；3、消化系統(tǒng)；4、腎臟；5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)；三、正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)

1、呼吸系統(tǒng)；6機(jī)械通氣的目的

⑴．改善肺的氣體交換

糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒

糾正嚴(yán)重低氧血癥，緩解組織缺氧

⑵．緩解呼吸窘迫

降低呼吸氧耗

逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞

機(jī)械通氣的目的

⑴．改善肺的氣體交換

糾正嚴(yán)重的呼吸7⑶．改善壓力－容量關(guān)系

預(yù)防和治療肺不張

改善順應(yīng)性

預(yù)防進(jìn)一步的損傷

⑷．其它

保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全

降低顱內(nèi)壓（過度通氣療法）

維持胸壁的穩(wěn)定性

有利于肺和氣道的愈合

避免并發(fā)癥⑶．改善壓力－容量關(guān)系

預(yù)防和治療肺不張

改善順應(yīng)性8四、機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣四、機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣9（一）、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開（一）、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開10氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：11氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：估計(jì)不足誤入食道機(jī)械損傷顱壓升高留置時(shí)阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動作氣管痙攣氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：留置時(shí)12氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)拔管后延遲并發(fā)癥13機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件14（二）通氣方式的選擇

（二）通氣方式的選擇

15一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。一控制通氣(Controlventilation16

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。三壓力支持通氣

（Pressuresupportv17

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是指令通氣條件下，整個(gè)呼氣期壓力保持正值與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓18PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)COPD

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)COPD19PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會增多。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。可用于撤機(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿20五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。五同步間歇指令通氣(SIMV)21

一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時(shí)，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)。可與PSV并用于撤機(jī)過程。注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。一般12次／分開始，以后逐漸減少SIM22（三）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

1.FiO2：＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。吸入氧濃度>60%常用于心肺腦復(fù)蘇,急性左心衰,ARDS,肺間質(zhì)纖維化等患者的搶救,一般情況下氧濃度60%不宜超過24小時(shí),氧濃度80%不宜超過去12小時(shí);氧濃度100%不宜超過4-6小時(shí).

（三）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

1.FiO2：＞50%時(shí)需警惕232.VT:一般為8～12ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT；壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則;2.VT:一般為8～12ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)血?dú)夂秃?43.RR：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為14～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

3.RR：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；254.I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機(jī)配合難以協(xié)調(diào)，有時(shí)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。

4.I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有26

5.吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。較長的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。

5.吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超276.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；(6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。

6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”287.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。壓力觸發(fā)一般置于-1～2cmH2O或流量觸發(fā)1～3L/min。

7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩29五、機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理五、機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理30壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過高氣道壓力過低壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>31氣道壓過高原因呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管插管；通氣機(jī)送氣管折疊或被壓于病人身下；通氣機(jī)送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳；設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低；氣道壓過高原因呼吸道分泌物多且粘稠；32氣道壓過低原因人工氣道脫落；管道漏氣：管道銜接不緊密、濕化罐蓋未擰緊、氣囊漏氣或充氣不足；呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常氣道壓過低原因人工氣道脫落；33通氣量報(bào)警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min通氣量報(bào)警通氣量下限：VE>4L/min34通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理35通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣36呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足37呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時(shí)請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足38通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障通氣過量原因39呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時(shí)間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對抗呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率40其他報(bào)警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度其他報(bào)警斷電41六、氣壓傷原因病人因素呼吸機(jī)因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫六、氣壓傷原因42氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機(jī)模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素氣胸類型43氣胸－呼吸機(jī)的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng)氣胸－呼吸機(jī)的因素壓力過高44氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴45氣胸－緊急處理排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流氣胸－緊急處理排氣減壓46皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱膈47呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素48氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳49氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔50臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能臨床表現(xiàn)皮下氣腫51七、管道護(hù)理的原則保持通暢；保持清潔；固定牢靠；置管時(shí)間不過晚、拔管不過早、原管不久留；選管尺度粗細(xì)適中、長短相宜、軟硬適度；吸痰管不管太細(xì)、不能太粗、不能太硬、不能太短；七、管道護(hù)理的原則保持通暢；52氣管插管護(hù)理患者頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫；導(dǎo)管固定在牢靠，定時(shí)測量導(dǎo)管外露的長短，交接班；做好口腔護(hù)理；氣管插管護(hù)理患者頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫；53吸痰

1、吸痰管選擇吸痰管的選擇：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；比氣管導(dǎo)管長4~5cm;軟硬適中；開放式或封閉式吸痰管的選擇；吸痰

1、吸痰管選擇吸痰管的選擇：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1542、吸痰方法時(shí)機(jī)：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；氣道壓力上升；血氧分壓或血氧飽和度下降；嚴(yán)格無菌操作；吸痰要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰不宜超過15秒，每次吸痰連續(xù)不超過2次；每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，注意心率、血氧飽和度等變化；2、吸痰方法時(shí)機(jī)：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘55人工氣道濕化氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用

加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。脫離呼吸機(jī)但保留氣管導(dǎo)管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分鐘速度滴入，24小時(shí)可用250~300ml；

人工氣道濕化氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作56人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂；溫化不足：分泌物黏稠、吸引困難；濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安；人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利57導(dǎo)管氣囊管理作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入氣管；機(jī)械通氣時(shí)不漏氣；氣囊壓力：理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即最小封閉壓；導(dǎo)管氣囊管理作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入氣管；機(jī)械通58如何加強(qiáng)呼吸機(jī)和自主呼吸的協(xié)調(diào)？

發(fā)生呼吸機(jī)與自主呼吸對抗時(shí)，首先應(yīng)查明原因，分別針對不同情況給予處理。

⑴做好思想工作,爭取病人配合。

⑵逐漸過渡法:將呼吸機(jī)與病人連接后，先采用壓力支持通氣模式。給予100％的吸氧濃度和較高的吸氣輔助壓力，迅速解除病人的缺氧和較快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中樞受抑制以后，再調(diào)整擬采用的通氣模式和呼吸機(jī)參數(shù)。

如何加強(qiáng)呼吸機(jī)和自主呼吸的協(xié)調(diào)？

發(fā)生呼吸機(jī)與自主呼吸對抗時(shí)59⑶、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用:病人煩躁、緊張、疼痛等引起的呼吸機(jī)與自主呼吸對抗，可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。

⑷、鎮(zhèn)咳治療:因氣管內(nèi)刺激性嗆咳反射導(dǎo)致人機(jī)對抗者，除給予鎮(zhèn)靜劑以外,可向氣管內(nèi)注入2％～4％利多卡因1～2ml行表面麻醉。

⑶、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用:病人煩躁、緊張、疼痛等引起的呼吸機(jī)與自60⑸、選用易同步的通氣模式,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù):同步性較好的模式有PACV、PSV、PRVCV、VSV和PAV。呼吸機(jī)基本參數(shù)的設(shè)置也與人機(jī)協(xié)調(diào)性密切相關(guān)，有時(shí)改變其中一個(gè)參數(shù)或數(shù)個(gè)參數(shù)可明顯改變?nèi)藱C(jī)協(xié)調(diào)性。

⑹、肌松劑的應(yīng)用:應(yīng)用肌松劑后應(yīng)密切觀察肌肉松弛情況和可能出現(xiàn)的副作用,根據(jù)病人的反應(yīng)情況來調(diào)整用藥劑量和間歇時(shí)間,并及時(shí)處理已發(fā)生的各種不良反應(yīng).

⑸、選用易同步的通氣模式,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù):同步性較好的模式有61撤離呼吸機(jī)拔除氣管導(dǎo)管的護(hù)理向患者解釋病情的好轉(zhuǎn)、脫機(jī)過程和步驟，消除緊張、恐懼的心理；停機(jī)后通過氣管導(dǎo)管給氧，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓和血氧飽和度等生命體征的變化；撤離呼吸機(jī)拔除氣管導(dǎo)管的護(hù)理向患者解釋病情的好轉(zhuǎn)、脫機(jī)過程和62拔管及拔管后的護(hù)理拔管前3小時(shí)內(nèi)一般不給予進(jìn)食，拔管后一般仍保留胃管，拔管24小時(shí)左右，患者吞咽功能完全恢復(fù)、喝水無嗆咳才考慮進(jìn)食；鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣；鼓勵(lì)患者咳痰；避免使用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜藥；觀察生命體征；拔管及拔管后的護(hù)理拔管前3小時(shí)內(nèi)一般不給予進(jìn)食，拔管后一般仍63八、撤機(jī)和拔管失敗的常見原因1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）MV時(shí)通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲備下降或撤機(jī)過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。八、撤機(jī)和拔管失敗的常見原因1、氣道分泌物潴留；64

機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）。醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開始，大部分工作是護(hù)理工作，護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生65謝謝！謝謝！66機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是通氣機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主67機(jī)械通氣的目的是什么？

機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，它不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。因此在危重病的搶救過程中，明確機(jī)械通氣的目的是非常必要的。

機(jī)械通氣的目的是什么？

機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的68呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機(jī)（ventilator）更符合實(shí)際情況。美國胸科學(xué)會對通氣機(jī)所作的定義是：“為增加或代替患者自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置”。二、呼吸機(jī)（respirator）的基本構(gòu)造和種類

呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而69呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。

呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完70種類

依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（以電為動力）。依吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)（時(shí)間切換）。

依調(diào)控方式不同：簡單、微電腦控制。種類依工作動力不同：手動、氣動（以壓縮氣體為動力）、電動（71三、正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)

1、呼吸系統(tǒng)；2、循環(huán)系統(tǒng)的影響（心肺交互作用）；3、消化系統(tǒng)；4、腎臟；5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)；三、正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)

1、呼吸系統(tǒng)；72機(jī)械通氣的目的

⑴．改善肺的氣體交換

糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒

糾正嚴(yán)重低氧血癥，緩解組織缺氧

⑵．緩解呼吸窘迫

降低呼吸氧耗

逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞

機(jī)械通氣的目的

⑴．改善肺的氣體交換

糾正嚴(yán)重的呼吸73⑶．改善壓力－容量關(guān)系

預(yù)防和治療肺不張

改善順應(yīng)性

預(yù)防進(jìn)一步的損傷

⑷．其它

保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全

降低顱內(nèi)壓（過度通氣療法）

維持胸壁的穩(wěn)定性

有利于肺和氣道的愈合

避免并發(fā)癥⑶．改善壓力－容量關(guān)系

預(yù)防和治療肺不張

改善順應(yīng)性74四、機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣四、機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣75（一）、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開（一）、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開76氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：77氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：估計(jì)不足誤入食道機(jī)械損傷顱壓升高留置時(shí)阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動作氣管痙攣氣管插管時(shí)的并發(fā)癥插管時(shí)：留置時(shí)78氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎氣管插管的并發(fā)癥拔管時(shí)拔管后延遲并發(fā)癥79機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件80（二）通氣方式的選擇

（二）通氣方式的選擇

81一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。一控制通氣(Controlventilation82

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。三壓力支持通氣

（Pressuresupportv83

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是指令通氣條件下，整個(gè)呼氣期壓力保持正值與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓84PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)COPD

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)COPD85PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會增多。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿86五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。五同步間歇指令通氣(SIMV)87

一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時(shí)，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)?？膳cPSV并用于撤機(jī)過程。注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。一般12次／分開始，以后逐漸減少SIM88（三）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

1.FiO2：＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。吸入氧濃度>60%常用于心肺腦復(fù)蘇,急性左心衰,ARDS,肺間質(zhì)纖維化等患者的搶救,一般情況下氧濃度60%不宜超過24小時(shí),氧濃度80%不宜超過去12小時(shí);氧濃度100%不宜超過4-6小時(shí).

（三）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

1.FiO2：＞50%時(shí)需警惕892.VT:一般為8～12ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT；壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則;2.VT:一般為8～12ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)血?dú)夂秃?03.RR：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為14～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

3.RR：（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；914.I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機(jī)配合難以協(xié)調(diào)，有時(shí)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。

4.I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有92

5.吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。較長的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。

5.吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超936.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；(6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。

6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”947.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。壓力觸發(fā)一般置于-1～2cmH2O或流量觸發(fā)1～3L/min。

7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩95五、機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理五、機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理96壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過高氣道壓力過低壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>97氣道壓過高原因呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管插管；通氣機(jī)送氣管折疊或被壓于病人身下；通氣機(jī)送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳；設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低；氣道壓過高原因呼吸道分泌物多且粘稠；98氣道壓過低原因人工氣道脫落；管道漏氣：管道銜接不緊密、濕化罐蓋未擰緊、氣囊漏氣或充氣不足；呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常氣道壓過低原因人工氣道脫落；99通氣量報(bào)警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min通氣量報(bào)警通氣量下限：VE>4L/min100通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理101通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣102呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足103呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時(shí)請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足104通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障通氣過量原因105呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時(shí)間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對抗呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率106其他報(bào)警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度其他報(bào)警斷電107六、氣壓傷原因病人因素呼吸機(jī)因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫六、氣壓傷原因108氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機(jī)模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素氣胸類型109氣胸－呼吸機(jī)的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng)氣胸－呼吸機(jī)的因素壓力過高110氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴111氣胸－緊急處理排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流氣胸－緊急處理排氣減壓112皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱膈113呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素114氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳115氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔116臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能臨床表現(xiàn)皮下氣腫117七、管道護(hù)理的原則保持通暢；保持清潔；固定牢靠；置管時(shí)間不過晚、拔管不過早、原管不久留；選管尺度粗細(xì)適中、長短相宜、軟硬適度；吸痰管不管太細(xì)、不能太粗、不能太硬、不能太短；七、管道護(hù)理的原則保持通暢；118氣管插管護(hù)理患者頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫；導(dǎo)管固定在牢靠，定時(shí)測量導(dǎo)管外露的長短，交接班；做好口腔護(hù)理；氣管插管護(hù)理患者頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫；119吸痰

1、吸痰管選擇吸痰管的選擇：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；比氣管導(dǎo)管長4~5cm;軟硬適中；開放式或封閉式吸痰管的選擇；吸痰

1、吸痰管選擇吸痰管的選擇：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的11202、吸痰方法時(shí)機(jī)：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；氣道壓力上升；血氧分壓或血氧飽和度下降；嚴(yán)格無菌操作；吸痰要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰不宜超過15秒，每次吸痰連續(xù)不超過2次；每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，注意心率、血氧飽和度等變化；2、吸痰方法時(shí)機(jī)：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘121人工氣道濕化氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用

加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。脫離呼吸機(jī)但保留氣管導(dǎo)管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分鐘速度