任務(wù)8護理程序在護理工作中的實施

教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)教學(xué)小結(jié)課堂練習(xí)閱讀建議教學(xué)目標(biāo)

⊙了解護理程序的歷史發(fā)展。⊙熟悉護理程序每一步驟的工作內(nèi)容和基本要求；護理診斷的陳述方式、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別。⊙掌握護理程序的概念、基本步驟。⊙掌握收集資料的目的、來源、內(nèi)容?！颜莆兆o理診斷排序原則、制定措施的要求?！颜莆諏嵤┰u價的方式、步驟。一、概述一護理程序的概念和特點

二護理程序的歷史發(fā)展

三護理程序的基本步驟及相互關(guān)系四護理程序?qū)ψo理實踐的知道意義

2.特點（1）系統(tǒng)性（2）個體化和創(chuàng)造性（3）計劃性和次序性（4）目標(biāo)性和反饋性（5）持續(xù)循環(huán)性（6）合作性（7）以理論為基礎(chǔ)（8）廣泛應(yīng)用性（二）護理程序的歷史發(fā)展1955年，護理學(xué)家莉迪亞?海爾（LydiaHall）第一次描述了護理是一個程序過程。1961年奧蘭多（Orlando）撰寫了《護士與患者的關(guān)系》一書，首次使用了“護理程序”一詞。1967年，尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）將護理程序發(fā)展為四個步驟，即評估、計劃、實施、評價，其中“評估”步驟包含了“護理診斷”的內(nèi)容。（二）護理程序的歷史發(fā)展1973年，美國護士會（AmericanNursesAssociation，ANA）規(guī)定護理程序包括評估、診斷、計劃、實施及評價五個步驟，并將其列入護理實踐標(biāo)準(zhǔn)。1977年美國護理學(xué)會發(fā)表正式聲明，使護理程序走向合法化。20世紀(jì)80年代初，美籍華裔學(xué)者李式欒博士來華講學(xué)，將美國的“PrimaryNursing”護理分工制度引入中國，后譯為“責(zé)任制護理”。1994年美籍華裔學(xué)者袁劍云博士來華講學(xué)。（三）護理程序的基本步驟及相互關(guān)系

2．相互關(guān)系

護理程序的五個步驟相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響，是一個動態(tài)的循環(huán)往復(fù)的過程。

2．對護理專業(yè)的意義（1）促進護理專業(yè)發(fā)展（2）推動護理教育改革（3）提高護理管理水平3．對護理人員的意義（1）明確了護理程序（2）提高了護士能力二、護理評估

護理評估（nursingassessment）是指有組織地、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集護理對象有關(guān)健康方面的資料，并對資料的價值進行判斷的過程。

護理評估是一個連續(xù)、動態(tài)的過程，貫穿于護理工作的始終。

評估包括收集資料、整理和分析資料、資料記錄三個部分。（一）收集資料

1、收集資料的目的（1）建立護理對象健康狀況的基礎(chǔ)資料（2）為做出正確的護理診斷提出依據(jù)（3）為評價護理效果提供依據(jù)（4）為護理科研積累資料

（一）收集資料2、資料的來源

（1）護理對象（2）關(guān)系密切者（3）醫(yī)生、護士和其他健康保健人員（4）病歷及各種檢查報告（5）醫(yī)療護理文獻

3、資料的分類資料按來源分為兩類——主觀資料和客觀資料主觀資料即病人的主訴，是指服務(wù)對象對自己健康狀況的認(rèn)知和體驗

。客觀資料指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實驗室檢查等方法獲得的有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的資料

。如發(fā)熱、血壓升高等

如“我頭暈”、“胸痛”、“我感覺緊張”等一、收集資料3、資料的分類資料按時間分為兩種——既往資料和現(xiàn)在資料既往資料是指與服務(wù)對象過去健康狀況有關(guān)的資料

?，F(xiàn)在資料：是指與服務(wù)對象現(xiàn)在健康狀況有關(guān)的資料

。如過去手術(shù)經(jīng)驗、吸煙史、常用避孕方法、血糖狀況等

。如現(xiàn)在的血壓、脈搏、飲食、排泄?fàn)顩r等

一、收集資料一、收集資料5、收集資料的方法

（1）

交談（2）

觀察法（3）

健康評估（4）

查閱資料二、整理分析資料

1、核實資料

（1）核實主觀資料（2）澄清含糊的資料（3）肯定所收集到的資料是護理對象的癥狀和體征而非護士的推論（4）并非所有的資料都要核實（一）依據(jù)馬斯洛需要層次進行分類1.生理的需要如體溫升高、心動過速、腹痛、水樣便等。2.安全的需要如對醫(yī)院環(huán)境的陌生，夜間睡眠需開燈，術(shù)前精神緊張，走路易摔倒等。3.愛與歸屬的需要如病人害怕孤獨，希望有親友來探望等。4.尊重的需要如病人說“你們怎么用這種口氣和我說話”，“你們應(yīng)該征求我的意見”等。5.自我實現(xiàn)的需要如擔(dān)心住院會影響工作、學(xué)習(xí)，無法實現(xiàn)自己的理想等。（二）依據(jù)功能性健康形態(tài)整理分類健康感知—健康管理型態(tài)營養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動—運動型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識—感知型態(tài)自我認(rèn)識—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)價值—信念型態(tài)舒適成長和發(fā)展（四）依據(jù)人類反應(yīng)形態(tài)分類法Ⅱ分類

促進健康營養(yǎng)排泄活動與休息感知和認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全與防范舒適成長與發(fā)展

3．分析資料（1）與正常值比較分析時應(yīng)將資料與正常值進行比較以發(fā)現(xiàn)異常所在（2）找出相關(guān)因素和危險因素分析資料可以判斷造成異常相關(guān)因素和潛在的危險因素三、記錄資料

1．及時、準(zhǔn)確、真實、客觀、全面、避免錯別字。

2．主觀資料應(yīng)記錄病人的原話，并加上引號，如“我頭痛厲害，從沒像這么痛過”。

3．客觀資料應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)清晰、簡潔、具體、確切。

4．盡量避免使用無法衡量的詞語，如：佳、尚可、增加、減少、正常、嚴(yán)重等。一、護理診斷的概念北美護理診斷協(xié)會（NANDA）在1990年第9次會議上提出并通過的定義為：護理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負(fù)責(zé)的。三、護理診斷的陳述（一）護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素是對護理對象的健康狀況的概括性描述是對名稱（護理診斷）的一種清晰的、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他診斷相區(qū)別。例如：體溫過高的定義是個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。是指作出該護理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)資料在診斷中所起的作用分為：

主要依據(jù)：指證實該診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史。

次要依據(jù)：指證實該診斷多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征和病史。

是指引發(fā)服務(wù)對象健康問題的原因或情境。

常見因素包括病理、生理、治療、情境、心理、年齡等方面。

二、護理診斷的分類

1.現(xiàn)存的護理診斷

2.潛在的護理診斷

3.健康的護理診斷

4.綜合的護理診斷5.可能的護理診斷

現(xiàn)存是對個人、家庭或社區(qū)服務(wù)對象進行評估時發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問題或反應(yīng)的描述

02潛在是對易感的個人、家庭或社區(qū)服務(wù)對象的健康狀況或生命過程目前尚未發(fā)生的，但有危險因素存在，若不加以預(yù)防處理，就極有可能發(fā)生的健康問題反應(yīng)的描述

03健康是對個體、家庭或社區(qū)服務(wù)對象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述

04綜合是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護理診斷

護理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問題（problem）癥狀或體征（symptomsorsigns）原因（etiology）（二）護理診斷的陳述護理診斷主要有以下三種陳述方式（1）三部分陳述

即PES公式或PSE公式（2）兩部分陳述

即PE公式，只有護理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)

（3）一部分陳述

只有P，多用于健康的護理診斷

例如，體溫過高（P）：口溫39℃（S）：與肺部感染有關(guān)（E）例如，有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床有關(guān)（E）例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）“有……危險”四、合作性問題

1.概述

合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。2．合作性問題的陳述方式

合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：××××”或簡寫為“PC：××××”。五、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

護理診斷是護士使用規(guī)范化的專用名詞，用于判斷個人、家庭、社區(qū)對健康問題、健康狀態(tài)存在的一些潛在的、健康的、綜合的反應(yīng)。醫(yī)療診斷是醫(yī)生使用特定的專業(yè)名詞，用于確定一個體疾病或病理狀態(tài)。內(nèi)容護理診斷醫(yī)療診斷適用對象核心內(nèi)容問題狀態(tài)決策者職責(zé)可變程度數(shù)量陳述方式(舉例）個人、家庭、社區(qū)對生命過程或健康問題的反應(yīng)現(xiàn)存的或潛在的護理人員制訂和實施護理干預(yù)計劃因反應(yīng)不同而改變多個PES/PE/P（皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)）個體疾病狀態(tài)或病理改變多為現(xiàn)存的醫(yī)療人員診斷、治療一經(jīng)確立多不改變一般只有一個特定疾病名稱或?qū)Ｓ忻~（壓瘡）1.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

2.護理診斷書寫的注意事項

（1）使用統(tǒng)一的護理診斷名稱（2）明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素（3）相關(guān)因素部分陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式（4）貫徹整體護理觀（5）有關(guān)“知識缺乏”的陳述

（6）陳述護理診斷時，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤認(rèn)為是相關(guān)因素（7）陳述護理診斷作為護理對象健康問題或健康狀態(tài)的改變，而不是作為護理對象的需要（8）護理診斷要避免價值判斷（9）護理診斷的描述不應(yīng)有易引起法律糾紛的陳述課堂練習(xí)

A2型題

2.張某，女，18