中醫(yī)腎內(nèi)科跟師筆記第一節(jié)水腫【目的要求】一、了解水腫的概念。二、掌握水腫的發(fā)病因素及肺、脾、腎三臟在水腫病機中的作用。三、熟悉水腫的辨證以陰陽為綱，治療以發(fā)汗、利水、攻逐、健脾、溫腎為大法，但對攻逐法應慎用、少用。四、掌握水腫的辨證論治。五、了解水腫的預后及飲食宜忌。【重點難點】一、水腫有單一原因發(fā)病，亦有兼雜而致病，致使病情復雜。二、水腫在發(fā)病機理方面，肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響。三、水腫的辨治原則和治療大法。四、水腫的分類、各證型的證治。五、水腫各證型之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系。六、謹慎使用攻逐法?！窘虒W時數(shù)】3學時?！窘虒W方法】一、課堂講授，注意與臨床相結(jié)合。二、投影?！緝?nèi)容提要】【概述】一、概念:水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。(嚴重者還可伴有胸水、腹水等。)二、沿革:(一)病名分類1、本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，根據(jù)不同癥狀分為風水、石水、涌水。2、《金匱要略》對水腫稱為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。3、宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。(二)病機治法1、《內(nèi)經(jīng)》認為其發(fā)病與肺、脾、腎有關。并提出基本治療原則。2、《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則。3、《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治:4、《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。5、明代李梃《醫(yī)學入門?水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說。三、討論范圍:水腫在西醫(yī)學中，是多種疾病的一個癥狀，包括腎性水腫，心性水腫，肝性水腫，營養(yǎng)不良性水腫，功能性水腫，內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等，本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。肝性水腫，是以腹水為主癥，屬于鼓脹范疇。心性水腫常以心悸、胸痛、氣急為主癥，可以參照心悸、胸痛、喘證等章節(jié)，并結(jié)合本篇內(nèi)容，辨證施治。其他水腫，可以用本篇內(nèi)容與虛勞等病證互參?！静∫虿C】一、病因(一)、風邪襲表:(二)、瘡毒內(nèi)犯:(三)、外感水濕(四)、飲食不節(jié)(五)、稟賦不足，久病勞倦二、病機(一)水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。(二)病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。(三)病理因素為風邪、水濕、瘡毒、瘀血。(四)水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。(五)水腫轉(zhuǎn)歸，陽水易消，陰水難治【診查要點】一、診斷要點二、病證鑒別(一)、水腫與臌脹的鑒別:(二)、陽水和陰水的鑒別:三、相關檢查【辨證論治】一、辨證要點:(一)水腫病證首先須辨陽水、陰水。(二)辨水腫之病因:(三)辨病變之臟腑。二、治療原則:發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。(一)陽水應以驅(qū)邪為主:(二)陰水當扶正祛邪:(三)虛實夾雜者攻補兼施:三、分證論治:(見附表)【臨證備要】一、提高臨診辨證能力:二、正確使用攻下逐水法:三、活血化瘀利水法的應用:四、慎用腎毒性藥物:五、及時治療水腫的嚴重變證:(一)、濁阻陽明、和降受擾:(二)、水凌心肺、陽氣衰微:(三)、虛風擾動、神明不守:(四)、邪毒內(nèi)閉、元神渙散:【復習思考題】一、如何理解水腫的病機主要在肺、脾、腎,如何理解水腫的關鍵在腎,二、陽水、陰水常見證型有哪些,如何掌握各證之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系,三、水腫的辨證和治療原則是什么,攻逐法為什么要謹慎使用,(一)陽水證治簡表風水相搏證濕毒侵淫證水濕浸漬證濕熱壅盛證癥主眼瞼浮腫，繼眼瞼浮腫，延及全全身水腫，身體遍體浮腫，皮膚狀癥則四肢及全身皆身，皮膚光亮，身發(fā)瘡困重，下肢明顯，按繃急光亮腫，來勢迅速，按痍，甚者潰爛。之沒指，小便短少，之水腫凹陷易恢起病緩慢，病程較長。復。兼惡寒發(fā)熱，肢小便不利，惡風發(fā)胸悶，納呆，泛胸脘痞悶，煩熱癥節(jié)酸楚，小便不熱惡口渴，小便短赤，或利，伴咽喉紅腫疼大便干結(jié)痛，或兼惡寒，咳喘。舌舌質(zhì)紅，脈浮舌質(zhì)紅苔白膩苔黃膩苔滑數(shù);舌苔薄白脈脈浮滑或緊，苔薄黃，脈浮數(shù)或脈沉緩脈沉數(shù)或濡數(shù)象亦可見沉脈?；瑪?shù)證機風邪襲表，肺瘡毒內(nèi)歸脾肺，三水濕內(nèi)侵，脾氣濕熱內(nèi)盛，三焦概要氣閉塞，通調(diào)失焦氣化不利，水濕內(nèi)受困，脾陽不振。壅滯，氣滯水停。職，風遏水阻。停。治法疏風清熱，宣宣肺解毒，利濕消健脾化濕，通陽分利濕熱肺行水腫利水代表方越婢加術湯麻黃連翹赤小豆五皮飲合胃苓湯疏鑿飲子加減湯合五味消毒飲常用藥麻黃、杏仁、麻黃、杏仁、桑白桑白皮、陳皮、羌活、秦艽、防防風、浮萍、白術、皮、赤小豆、銀花、野大腹皮、茯苓皮、生風、大腹皮、茯苓皮、茯苓、澤瀉、車前菊花、蒲公英、紫花地姜皮、蒼術、厚樸、生姜皮、豬苓、茯苓、子、石膏、桑白皮、丁、紫背天葵陳皮、草果、桂枝、澤瀉、木通、椒目、黃芩白術、茯苓、豬苓、赤小豆、黃柏、商陸、澤瀉檳榔、生大黃(二)陰水證治簡表脾陽虛衰證腎陽衰微證瘀水互結(jié)證癥主腰以下腫甚，按之凹面浮身腫，腰以下尤水腫延久不退，腫勢輕狀癥陷不易起甚，按之凹陷不起重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主兼脘腹脹悶，納減便溏，腰部冷痛酸重，尿量減皮膚瘀斑，腰部刺痛或癥面色萎黃，神倦肢冷，小少或增多，四肢厥冷，怯寒伴血尿便短少神疲，面色灰滯或觥白，心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿。舌舌質(zhì)淡，苔白膩或白舌質(zhì)淡胖，苔白舌紫暗，苔白苔滑脈脈沉緩或沉弱脈沉細或沉遲無力脈沉細澀象證機脾陽不振，運化無權，脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚血水瘀塞經(jīng)脈，三焦氣概要土不制水?；焕畏ń∑仃柪疁啬I助陽，化氣行水活血祛瘀，化氣行水代表方實脾飲濟生腎氣丸合真武湯桃紅四物湯合五苓散常用藥干姜、附子、草果仁、附子、肉桂、巴戟肉、當歸、赤芍、川芎、丹桂枝、白術、茯苓、炙甘仙靈脾、白術、茯苓、澤瀉、參、益母草、紅花、莪術、草、生姜、大棗、茯苓、車前子、牛膝桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子、木瓜、木澤瀉、車前子香、厚樸、大腹皮第二節(jié)淋證【目的要求】一、了解淋證的概念、歷史沿革及病癥范圍。二、掌握淋證的辨證治療原則，六淋的證治及相互聯(lián)系。三、熟悉淋證的診查要點、臨證提要及預防調(diào)護?！倦y點、重點】一、淋證病因病機的演變關系二、淋證的辨治原則和治療大法三、六淋的主癥與分證論治四、淋證與癃閉、尿血、尿濁的鑒別【課時安排】4學時【教學方法】一、課堂講解，注意與臨床相結(jié)合二、多媒體、膠片投影輔助教學【內(nèi)容提要】【概說】一、概念淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。二、沿革:(一)淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》。(二)漢代張仲景在《金匱要略?五臟風寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其病機歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略?消渴小便不利淋病篇》中對本病的癥狀作了描述。(三)漢代華佗《中藏經(jīng)》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，乃為淋證臨床分類的雛形。(四)隋?巢元方指出:“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！边@種以腎虛為本，膀胱熱為標的淋證病機分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機理論。(五)唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋;宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。三、討論范圍根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于西醫(yī)學所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結(jié)核，尿路結(jié)石，急、慢性前列腺炎，化學性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證，凡是具有淋證特征者，均可參照本篇內(nèi)容辨證論治?！静∫虿C】一、病因:(一)外感濕熱(二)飲食不節(jié)(三)情志失調(diào)(四)稟賦不足或勞傷久病二、病機(一)基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。(二)病位在膀胱與腎，且與肝脾有關。(三)病理性質(zhì):初起多實，病久轉(zhuǎn)虛，每見虛實夾雜?！驹\查要點】一、診斷依據(jù)二、病證鑒別淋證與癃閉、尿血，膏淋與尿濁及六種淋證間的鑒別三、相關檢查【辨證論治】一、辨證要點(一)首辨六淋主癥(二)辨淋證虛實(三)虛實轉(zhuǎn)化過程中，辨標本虛實之主次及六淋相互兼見二、治療原則(一)治分虛實:實則清利，虛則補益。(二)急則治標，緩則治本。(三)注意忌汗、忌補的正確運用。三、證治分類(見附表)【臨證要點】一、正確分辨淋證的兼夾、轉(zhuǎn)化，明辨標本虛實二、急則治標，緩者治本三、注意忌汗、忌補的正確運用四、博采兼收，擴大立法思路【復習思考題】1、試述淋證的發(fā)病因素和主要病機,2、試述六淋的主癥及病機。、如何理解淋無補法,34