心內(nèi)科心絞痛疾病護(hù)理要點(diǎn)解答心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。一、病因和發(fā)病機(jī)制本病多見于男性，多數(shù)患者在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，本病還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等引起。對(duì)心臟予以機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血與缺氧則引起疼痛。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需求之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。心肌耗氧的多少由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定。心肌張力二左室收縮壓（動(dòng)脈收縮壓）X心室半徑。心肌收縮強(qiáng)度和心室半徑經(jīng)常不變，因此常用“心率X收縮壓”（即二重乘積）作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)。心肌能量的產(chǎn)生要求大量的氧氣供應(yīng)，心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的65%?75%,近年“不穩(wěn)定型心絞痛”一詞在臨床上被廣泛應(yīng)用，指介于穩(wěn)定型勞累性心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的中間狀態(tài)。它包括了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的上述所有類型的心絞痛，還包括冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。其病理基礎(chǔ)是在原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、形成血栓、冠狀動(dòng)脈痙攣等。（一）心電圖.靜息時(shí)心電圖心絞痛不發(fā)作時(shí)，約半數(shù)患者在正常范圍，也可有非特異性ST-T異常或陳舊性心肌梗死圖形，有時(shí)有房室或束支傳導(dǎo)阻滯、過早搏動(dòng)等。.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位;有時(shí)T波倒置者發(fā)作時(shí)變直立（偽改善），心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段水平或下斜壓低21mli1,變異性心絞痛發(fā)作時(shí)，ST段抬高三2mm（變異型心絞痛）；T波低平或倒置?？沙霈F(xiàn)各種心律失常。.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)用于心電圖正?；蚩梢蓵r(shí)。有雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（master試驗(yàn)）、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、蹬車試驗(yàn)潘生丁試驗(yàn)、心房調(diào)搏和異丙腎上腺素靜脈滴注試驗(yàn)等。.動(dòng)態(tài)心電圖24h持續(xù)記錄心電圖ST-T改變，以證實(shí)胸痛時(shí)有無心電圖缺血改變及無痛性禁忌缺血發(fā)作。（二）放射性核素檢查.刈鴕（2O1T1）心肌顯像或兼作負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)）試驗(yàn)休息時(shí)銘顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。而缺血心肌常在心臟負(fù)荷后顯示灌注缺損，并在休息后復(fù)查出現(xiàn)缺損區(qū)再灌注現(xiàn)象。近年用。Tc-MIBI作心肌灌注顯像（靜息或負(fù)荷）取得良好效果。.放射性核素心腔造影靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后，再注射。TI,即可使紅細(xì)胞被標(biāo)記上放射性核素，得到心腔內(nèi)血池顯影。可測定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。（三）超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖可檢出部分冠狀動(dòng)脈左主干病變，結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可觀察到心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，有助于心肌缺血的診斷，靜息狀態(tài)下心臟圖像陰性，尚可通過負(fù)荷試驗(yàn)確定,近年三維、經(jīng)食管、血管內(nèi)和心內(nèi)超聲檢查增加了其診斷的陽性率和準(zhǔn)確性。無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。(五)冠狀動(dòng)脈造影可直接觀察冠狀動(dòng)脈解剖及病變程度與范圍是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但它是一種有一定危險(xiǎn)的有創(chuàng)檢查，不宜作為常規(guī)診斷手段。其主要指征為：(1)胸痛疑似心絞痛不能確診者。(2)內(nèi)科治療無效的心絞痛，需明確冠狀病變情況而考慮手術(shù)者。(六)激發(fā)試驗(yàn)為診斷冠脈痙攣，常用冷加壓、過度換氣及麥角新堿作激發(fā)試驗(yàn)，前兩種試驗(yàn)較安全，但敏感性差，麥角新堿可引起冠脈劇烈收縮，僅適用于造影時(shí)冠脈正?；蚬潭íM窄病變<50%的可疑冠脈痙攣患者。五、診斷要點(diǎn)根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷。下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛。(―)性質(zhì)心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛或晝夜不停的胸悶感覺。其實(shí)也并非“絞痛”。在少數(shù)患者可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊窄感。疼痛或不適感開始時(shí)較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少因?yàn)轶w位改變或呼吸運(yùn)動(dòng)所影響。（二）部位疼痛或不適處常位于胸骨機(jī)器附近，也可發(fā)生在上腹部至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時(shí)可位于左肩或左臂，偶爾也可位于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。對(duì)于疼痛或不適感分布的范圍，患者常需用整個(gè)手掌或拳頭來指示，僅用一手指的指端來指示者極少。（三）時(shí)限為1?15min,多數(shù)3?5min,偶有達(dá)30min的（中間綜合征除外）。疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)，再次為寒冷環(huán)境、進(jìn)冷飲及身體其他部位的疼痛。在體力活動(dòng)后而不是在體力活動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動(dòng)再加情緒激動(dòng)，則更易誘發(fā)，自發(fā)性心絞痛可在無任何明顯誘因下發(fā)生。（五）硝酸甘油的效應(yīng)舌下含用硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1?2nlin內(nèi)緩解（也有需5min的，要考慮到患者可能對(duì)時(shí)間的估計(jì)不夠準(zhǔn)確），對(duì)臥位型的心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評(píng)定硝酸甘油的效應(yīng)時(shí)，還要注意患者所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。（六）心電圖發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低,T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮做負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24h動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。六、鑒別診斷（一）X綜合征目前臨床上被稱為X綜合征的有兩種情況：一是1973年Kemp所提出的原因未明的心絞痛；二是1988年Keaven所提出的與胰島素抵抗有關(guān)的代謝失常。心絞痛需與Kemp的X綜合征相鑒別。X綜合征（Kemp）目前被認(rèn)為是小的冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙所致，以反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生，發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血表現(xiàn)、核素心肌灌注可示灌注缺損、超聲心動(dòng)圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動(dòng)脈造影陰性，左心室無肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗(yàn)陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好則與冠心病心絞痛不同。（二）心臟神經(jīng)官能癥多發(fā)于青年或更年期的女性患者，心前區(qū)刺痛或經(jīng)常性胸悶，與體力活動(dòng)無關(guān)，常伴心悸及嘆息樣呼吸，手足麻木等。過度換氣或自主神經(jīng)功能紊亂時(shí)可有T波低平或倒置,但心電圖心得安試驗(yàn)或氯化鉀試驗(yàn)時(shí)T波多能恢復(fù)正常。（三）急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但程度更劇烈,持續(xù)時(shí)間多在半小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解。常伴有休克、心律失常及心衰；心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波；血清心肌酶增高。如主動(dòng)脈夾層形成、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈瓣病變、肥厚型心肌病、急性心包炎等。（五）頸胸疾患如頸椎病、胸椎病、肋軟骨炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、胸肌勞損、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等。（六）消化系統(tǒng)疾病如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃及十二指腸潰瘍、急性胰腺炎、急性膽囊炎及膽石癥等。七、治療預(yù)防本病主要是防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。(-)發(fā)作時(shí)的治療.休息發(fā)作時(shí)立刻休息；一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低其阻力、增加其血流量外，還通過對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧量，從而緩解心絞痛。(1)硝酸甘油：可用0.3?0.6mg片劑，置于舌下含化，使其迅速為唾液所溶解而吸收，1?2min即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失，對(duì)約92%的患者有效，其中76%在3min內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時(shí)提示患者并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑患者輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低，停用10d以上，可恢復(fù)有效性。近年還有噴霧劑和膠囊制劑，能達(dá)到更迅速起效的目的。不良反應(yīng)有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶爾有血壓下降，因此第一次用藥時(shí)，患者宜取平臥位，必要時(shí)吸氧。（2）硝酸異山梨酯（消心痛）：可用5?20mg,舌下含化，2?5min見效，作用維持2?3h。或用噴霧劑噴到口腔兩側(cè)黏膜上，每次1.25mg,Imin見效。（3）亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安甑內(nèi)，每安甑0.2mL,用時(shí)以小手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，在10?15s內(nèi)開始，幾分鐘即可消失。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，有引起暈厥的可能，目前臨床多不推薦使用。同類制劑還有亞硝酸辛酯。在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。（二）緩解期的治療宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食,特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；有血脂質(zhì)異常者積極調(diào)整血脂；一般不需臥床休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作增多、加重（惡化型）或臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者，應(yīng)予休息一段時(shí)間。使用作用持久的抗心絞痛藥物，應(yīng)防止心絞痛發(fā)作，單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。.硝酸酯制劑(1)硝酸異山梨酯：①硝酸異山梨酯：口服后半小時(shí)起作用，持續(xù)12h,常用量為10?20mg/4?6h,初服時(shí)常有頭痛反應(yīng)，可將單劑改為5mg,以后逐漸加量。②單硝酸異山梨酯(異樂定)：口服后吸收完全，解離緩慢，藥效達(dá)8h,常用量為20?40nig/8?12h。近年傾向于應(yīng)用緩釋制劑減少服藥次數(shù)，硝酸異山梨酯的緩釋制劑1次口服作用持續(xù)8h,可用20?60mg/8h；單硝酸異山梨酯的緩釋制劑用量為50mg,每天1?2次。(2)長效硝酸甘油制劑：①硝酸甘油緩釋制劑：口服后使硝酸甘油部分藥物得以逃逸肝臟代謝，進(jìn)入體循環(huán)而發(fā)揮其藥理作用。一般服后半小時(shí)起作用，時(shí)間可長達(dá)8?12h,常用劑量為2.5mg,每天2?3次。②硝酸甘油軟膏和貼片制劑：前者為2%軟膏，均勻涂于皮膚上，每次直徑2?5厘米，涂藥60?90nlin起作用，維持4?6h；后者每貼含藥20mg,貼于皮膚上后lh起作用，維持12?24h。胸前或上臂皮膚為最合適于涂或貼藥的部位，以預(yù)防夜間心絞痛。患青光眼、顱內(nèi)壓增高、低血壓或休克者不宜選用本類藥物。.B腎上腺素能受體阻滯劑(B受體阻滯劑)B受體有B1和B2兩個(gè)亞型。心肌組織中B1受體占主導(dǎo)地位而支氣管和血管平滑肌中以82受體為主。所有B受體阻滯劑對(duì)兩型B受體都能抑制，但對(duì)心臟有些制劑有選擇性作用。它們具有阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。國外學(xué)者建議用量要大。不良反應(yīng)有心室射血時(shí)間延長和心臟容積增加,這雖可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良反應(yīng)。常用制劑有以下幾種。（1）普蔡洛爾（心得安）：每天3?4次，開始時(shí)每次10哨,逐步增加劑量，達(dá)每天80?200mg；其緩釋制劑用160mg,1次/d。（2）氧烯洛爾（心得平）：每天3?4次，每次20?40mg。（3）阿普洛爾（心得舒）：每天2?3次，每次25?50mg?？谝堵鍫枺ㄐ牡渺o）：每天3?4次，每次5mg,逐步增至60mg/do（5）索他洛爾（心得怡）：每天2?3次，每次20mg,逐步增至200mg/do而身體其他組織則僅攝取10%?25%,因此心肌平時(shí)對(duì)血液中氧的吸收已接近于最大量，氧需要增加時(shí)已難以從血液中更多地?cái)z取氧，只能依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量來提供。在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備力，其血流量可增加到休息時(shí)的6?7倍。缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈也擴(kuò)張，能使其流量增加4?5倍。動(dòng)脈粥樣硬化而致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，且對(duì)心肌的供血量相對(duì)地比較穩(wěn)定。心肌的血液供給如減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無癥狀。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭等，使心肌張力增加（心腔容積增加、心室舒張末期壓力增高）、心肌收縮力增加（收縮壓增高、心室壓力曲線量大壓力隨時(shí)間變化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加時(shí)，心肌對(duì)血液的需求增加；或當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣（如吸煙過度或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙）時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下（如休克、極度心動(dòng)過速等），心肌血液供求之間的矛盾加深，心肌血液供給不足，遂引起心絞痛。嚴(yán)重貧血的患者,在心肌供血量雖未減少的情況下，可由于紅細(xì)胞減少，血液攜氧量不足而引起心絞痛。在多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率X收縮壓”值的水平上發(fā)生。(6)美托洛爾(美多心安)：每天2次，每次25?50mg；其緩釋制劑用100?200mg,1次/d。(7)阿替洛爾(氨酰心安)：每天2次，每次12.5?25mgo(8)醋丁洛爾(醋丁酰心安)：每天200?400mg,分2?3次服。(9)納多洛爾(康加多爾)：每天1次，每次40?80mg。(10)嘎嗎洛爾(嚷嗎心安)：每天2次，每次5?15鳴。本類藥物有引起心動(dòng)過緩、降低血壓、抑制心肌收縮力、引起支氣管痙攣等作用，長期應(yīng)用有些可以引起血脂增高,故選用藥物時(shí)和用藥過程中要加以注意和觀察。新的一代制劑中賽利洛爾具有心臟選擇性B1受體阻滯作用，同時(shí)部分的激動(dòng)B2受體。其減緩心率的作用較輕，甚至可使夜間心率增快；有輕度興奮心臟的作用；有輕度擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用；使血膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯降低而高密度脂蛋白膽固醇增高；使纖維蛋白降低而纖維蛋白原增高;長期應(yīng)用對(duì)血糖無影響，因而更適用于老年冠心患者。劑量為200?400明，每天1次。我國患者對(duì)降受體阻滯劑的耐受性較差宜用低劑量。B受體阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①B受體阻滯劑可與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。②停用B受體阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能。③心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不宜用。由于其有減慢心律的不良反應(yīng)，因而限制了劑量的加大。.鈣通道阻滯劑亦稱鈣拮抗劑此類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮,收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：（1）苯烷胺衍生物：最常用的是維拉帕米（異搏定）80?120mg,每天3次；其緩釋制劑240?480mg,每天1次。不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過緩、PR間期延長、血壓下降等。（2）二氫嗽咤衍生物：①硝苯地平（心痛定）：40?80mg,每4?8h1次口服；舌下含用3?5min后起效；其緩釋制劑用量為240mg,每天1次。②氨氯地平（絡(luò)活喜）：5?10mg,每天1次。③尼卡地平：10?30mg,每天3?4次。④尼索地平：10?20mg,每天2?3次。⑤非洛地平（波依定）：5?20mg,每天1次。⑥伊拉地平：2.5?10mg,每12hl次。本類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、面部潮紅、血壓下降、心率增快、下肢水腫等，也可有胃腸道反應(yīng)。(3)苯嘎氮嗖衍生物：最常用的是地爾硫草(恬爾心、合心爽)，30?60mg,每天3次，其緩釋制劑用量為45?90mg,每天2次。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、皮膚潮紅、下肢水腫、心率減慢、血壓下降、胃腸道不適等。以鈣通道阻滯劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中二氫口比噬衍生物類如硝苯地平尚可與B阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫草與8阻滯劑合用時(shí)則有過度抑制心臟的危險(xiǎn)。停用本類藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑為能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑，從理論上說將能增加冠狀動(dòng)脈的血流，改善心肌的血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴(kuò)張劑如雙喀達(dá)莫，可能擴(kuò)張無病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有以下幾種。(1)嗎多明：1?2mg,每天2?3次，不良反應(yīng)有頭痛、面紅、胃腸道不適等。(2)胺碘酮：100?200mg,每天3次，也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道不適、藥疹、角膜色素沉著、心動(dòng)過緩、甲狀腺功能障礙等。(3)乙氧黃酮：30?60mg,每天2?3次。(4)卡波羅孟：75?150mg,每天3次。(5)奧昔非君：8?16mg,每天3?4次。(6)氨茶堿：100?200mg,每天3?4次。(7)罌粟堿：30?60mg,每天3次等。(三)中醫(yī)中藥治療根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)辨證論治，采用治標(biāo)和治本兩法。所謂治標(biāo)，主要在疼痛期應(yīng)用，以“通”為主的方法，有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等法；所謂治本，一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽、臟腑、氣血為主，有補(bǔ)陽、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹參、紅花、川茸、蒲黃、郁金等)和“芳香溫通”法(常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最為常用。此外,針刺或穴位按摩治療也有一定療效。)其他藥物和非藥物治療右旋糖酎40或羥乙基淀粉注射液：250?500mL/d,靜脈滴注14?30日為一療程，作用為改善微循環(huán)的灌流，可能改善心肌的血流灌注，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類制劑。鑒于不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是在原有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集形成血栓，近年對(duì)之采用抗凝血、溶血栓和抗血小板藥物治療，收到較好的效果。（五）冠狀動(dòng)脈介入性治療.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）為用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈，在導(dǎo)引鋼絲的引導(dǎo)下進(jìn)入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張,在有指征的患者中可收到與外科手術(shù)治療同樣的效果。過去認(rèn)為理想的指征為：（1）心絞痛病程（VI年）藥物治療效果不佳，患者失眠。（2）1支冠狀動(dòng)脈病變，且病變?cè)诮?、無鈣化或痙攣。（3）有心肌缺血的客觀證據(jù)。（4）患者有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)。無法行PTCA或施行本術(shù)如不成功需作緊急主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。近年隨著技術(shù)的改進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)指征已擴(kuò)展到:①治療多支或單支多發(fā)病變。②治療近期完全閉塞的病變，包括發(fā)病6h內(nèi)的急性心肌梗死。③治療病情初步穩(wěn)定2?3周后的不穩(wěn)定型心絞痛。④治療主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血管狹窄。無血供保護(hù)的左冠狀動(dòng)脈主干病變?yōu)橛帽臼中g(shù)治療的禁忌。本手術(shù)即時(shí)成功率在90%左右，但術(shù)后3?6個(gè)月內(nèi)，25%?35%患者可再發(fā)生狹窄。.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)(ISI)以不銹鋼、鉆合金或鋰等金屬和高分子聚合物制成的篩網(wǎng)狀、含槽的管狀和環(huán)繞狀的支架，通過心導(dǎo)管置入冠狀動(dòng)脈，由于支架自行擴(kuò)張或借球囊膨脹作用使其擴(kuò)張，支撐在血管壁上，從而維持血管內(nèi)血流暢通。用于以下幾點(diǎn)。(1)改善PTCA的療效，降低再狹窄的發(fā)生率，尤其適于PTCA擴(kuò)張效果不理想者。PTCA術(shù)時(shí)由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫、血管彈性而回縮、冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓形成而出現(xiàn)急性血管閉塞者。(3)慢性病變冠狀動(dòng)脈近于完全阻塞者。(4)旁路移植血管段狹窄者。(5)急性心肌梗死者。術(shù)后使用抗血小板治療預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，目前認(rèn)為新一代的抗血小板制劑一血小板GPHb/ni受體阻滯劑有較好效果,可用abciximab靜脈注射,0.25mg/kg,然后靜脈滴注10gg/kg/h,共12h；或eptifibatibe靜脈注射,180ug/kg,然后,靜脈滴注每分鐘2口g/kg,共96h；或tirofiban,靜脈滴注每分鐘0.4口g/kg,共30nlin,然后每分鐘0.1ug/kg,滴注48h?？诜苿┯?xemilo-fiban：5?20mg,每天2次等。也可口服常用的抗血小板藥物如阿司匹林、雙喀達(dá)莫、嘎氯此哽或較新的氯叱格雷等。.其他介入性治療尚有冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋切吸引術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)等，這些在PTCA的基礎(chǔ)上發(fā)展的方法，期望使冠狀動(dòng)脈再通更好，使再狹窄的發(fā)生率降低。近年還有用冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療的介入性方法，其結(jié)果有待觀察。（六）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動(dòng)的耐受量，改善癥狀。（七）不穩(wěn)定型心絞痛的處理各種不穩(wěn)定型心絞痛的患者均應(yīng)住院臥床休息，在密切監(jiān)護(hù)下，進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。需取血測血清心肌酶和觀察心電圖變化以除外急性心肌梗死，并注意胸痛發(fā)作時(shí)的ST段改變。胸痛時(shí)可先含硝酸甘油0.3?0.6mg,如反復(fù)發(fā)作可舌下含硝酸異山梨酯5?10mg,每2hl次，必要時(shí)加大劑量，以收縮壓不過于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無心力衰竭可加用B受體阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑，劑量可偏大些。胸痛嚴(yán)重而頻繁或難以控制者，可靜脈內(nèi)滴注硝酸甘油，以1mg溶于5%葡萄糖液50?100mL中，開始時(shí)10?20口g/min,需要時(shí)逐步增加至100?200Lig/min；也可用硝酸異山梨酯lOmg溶于5%葡萄糖100mL中，以30?lOOug/min靜脈滴注。對(duì)發(fā)作時(shí)ST段抬高或有其他證據(jù)提示其發(fā)作主要由冠狀動(dòng)脈痙攣引起者，宜用鈣通道阻滯劑取代B受體阻滯劑。鑒于本型患者常有冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、血栓形成、血管痙攣以及血小板聚集等病變基礎(chǔ)，近年主張用阿司匹林口服和肝素或低分子肝素皮下或靜脈內(nèi)注射以預(yù)防血栓形成。情況穩(wěn)定后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，考慮介入或手術(shù)治療。八、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估.病史詢問有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素，及勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等誘因。.身體狀況主要評(píng)估胸痛的特征，包括誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及心理感受等。典型心絞痛的特征為：①發(fā)作在勞力等誘因的當(dāng)時(shí)。②疼痛部位在胸骨體上段或中段之后,可波及心前區(qū)約手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清晰,常放射至左肩臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽、下頜部。③疼痛性質(zhì)為壓迫、緊縮性悶痛或燒灼感，偶伴瀕死感，迫使患者立即停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。④疼痛一般持續(xù)3?5min,經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油，幾分鐘內(nèi)緩解，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日發(fā)作多次。⑤發(fā)作時(shí)多有緊張或恐懼，發(fā)作后有焦慮、多夢(mèng)。發(fā)作時(shí)體檢常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分患者有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律、交替脈。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）心電圖檢查：主要是在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段和T波異常等。（2）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：通過增加心臟負(fù)荷及心肌氧耗量，激發(fā)心肌缺血性ST-T改變，有助于臨床診斷和療效評(píng)定等。常用的方法有：飽餐試驗(yàn)、雙倍階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）等。（3）動(dòng)態(tài)心電圖：可以連續(xù)24h記錄心電圖，觀察缺血時(shí)的ST-T改變，有助于診斷、觀察藥物治療效果以及有無心律失常。（4）超聲波檢查：二維超聲顯示：左主冠狀動(dòng)脈及分支管腔可能變窄，管壁不規(guī)則增厚及回聲增強(qiáng)。心絞痛發(fā)作時(shí)或運(yùn)動(dòng)后局部心肌運(yùn)動(dòng)幅度減低或無運(yùn)動(dòng)及心功能減低。超聲多普勒于二尖瓣上取樣，可測出舒張?jiān)缙谘核俣葴p低,舒張末期流速增加，表示舒張?jiān)缙谛募№槕?yīng)性減低。X線檢查：冠心病患者在合并有高血壓病或心功能不全時(shí)，可有心影擴(kuò)大、主動(dòng)脈弓屈曲延長；心衰重時(shí)，可合并肺充血改變；有陳舊心肌梗死合并室壁瘤時(shí)，X線下可見心室反向搏動(dòng)(記波攝影)。(6)放射性核素檢查：靜脈注射如輪，心肌缺血區(qū)不顯像。仙鉉運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，可使休息時(shí)無異常表現(xiàn)的冠心病患者呈現(xiàn)不顯像的缺血區(qū)。(7)冠狀動(dòng)脈造影：可發(fā)現(xiàn)中動(dòng)脈粥樣硬化引起的狹窄性病變及其確切部位、范圍和程度，并能估計(jì)狹窄處遠(yuǎn)端的管腔情況。(二)護(hù)理目標(biāo)(1)患者主訴胸痛次數(shù)減少，程度減輕。(2)患者能夠掌握活動(dòng)規(guī)律并保持最佳活動(dòng)水平，表現(xiàn)為活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧表現(xiàn)。心率、血壓、呼吸維持在預(yù)定范圍。(3)患者能夠運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制減輕或控制焦慮。(4)患者能了解本病防治常識(shí)，說出所服用藥物的名稱、用法、作用和不良反應(yīng)。(5)無并發(fā)癥發(fā)生。(三)護(hù)理措施產(chǎn)生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)；或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)第1?5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛的感覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟解剖位置處。有人認(rèn)為，在缺血區(qū)內(nèi)富有神經(jīng)供應(yīng)的冠狀血管的異常牽拉和收縮，可以直接產(chǎn)生疼痛沖動(dòng)。病理解剖檢查顯示心絞痛的患者，至少有一支冠狀動(dòng)脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75%以上。有側(cè)支循環(huán)形成者，則冠狀動(dòng)脈的主支有更嚴(yán)重的阻塞才會(huì)發(fā)生心絞痛。另一方面，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)5%?10%的心絞痛患者，其冠狀動(dòng)脈的主要分支無明顯病變，提示這些患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致?；颊咴谛慕g痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓增高和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性減低，發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力和收縮速度降低、噴血速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左.一般護(hù)理(1)患者應(yīng)臥床休息，囑患者避免突然用力的動(dòng)作,飯后不宜進(jìn)行體力活動(dòng)，防止精神緊張、情緒激動(dòng)、受寒、飽餐及吸煙酗酒，宜少量多餐，用清淡飲食，不宜進(jìn)含動(dòng)物脂肪及高膽固醇的食物。對(duì)有恐懼和焦慮心理的患者，應(yīng)向患者解釋冠心病的性質(zhì)，只要注意生活保健，堅(jiān)持治療，可以防止病情的發(fā)展;對(duì)情緒不穩(wěn)者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。(2)保持大小便通暢，做好皮膚及口腔的護(hù)理。.病情觀察與護(hù)理(1)不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)放監(jiān)護(hù)室予以監(jiān)護(hù)，密切觀察病情和心電圖變化，觀察胸痛持續(xù)的時(shí)間、次數(shù)，并注意觀察硝酸鹽類等藥物的不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助相應(yīng)的處理。(2)患者心絞痛發(fā)作時(shí)，囑其安靜臥床休息，做心電圖檢查觀察其ST-T的改變，并給予舌下含化硝酸甘油0.6mg,吸氧。對(duì)有頻繁發(fā)作的心絞痛或?qū)僮园l(fā)型心絞痛的患者,疼痛持續(xù)15?30分鐘仍未緩降，需提高警惕，用心電監(jiān)護(hù)觀察有無發(fā)展為心肌梗死。如有上述變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(1)患者及家屬講解有關(guān)疾病的病因及誘發(fā)因素，防止過度腦力勞動(dòng)，適當(dāng)參加體力活動(dòng)；合理搭配飲食結(jié)構(gòu);肥胖者需限制飲食；戒煙酒。積極防治高血壓、高脂血癥和糖尿病。有上述疾病家族史的青年，應(yīng)早期注意血壓及血脂變化，爭取早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。(2)心絞痛癥狀控制后，應(yīng)堅(jiān)持服藥治療。避免導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的誘因。對(duì)不經(jīng)常發(fā)作者，需鼓勵(lì)做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉如散步、打太極拳等，這樣有利于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立。隨身攜帶硝酸甘油片或亞硝酸異戊酯等藥物，以備心絞痛發(fā)作時(shí)自用。(3)出院時(shí)指導(dǎo)患者根據(jù)病情調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持醫(yī)生、護(hù)士建議的合理化飲食。教會(huì)家屬正確測量血壓、脈搏、體溫的方法。教會(huì)患者及家屬識(shí)別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素，如吸煙，情緒激動(dòng)等。(4)出院帶藥，給患者提供有關(guān)的書面材料，指導(dǎo)患者正確用藥。(5)叮囑患者門診隨訪知識(shí)。心室舒張末期壓和血容量增加等左心衰竭的病理生理變化。左心室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分心室壁有收縮減弱的現(xiàn)象。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀.典型發(fā)作突然發(fā)生的胸骨后上、中段可波及心前區(qū)壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)及無名指和小指。重者有瀕死的恐懼感和冷汗，往往迫使患者停止活動(dòng)。疼痛歷時(shí)1?5min,很少超過15min,休息或含化硝酸甘油多在1?3nlin內(nèi)（很少超過5min）緩解。.不典型發(fā)作（1）疼痛部位可出現(xiàn)在上腹部、頸部、下頜、左肩胛部或右前胸等。（2）疼痛輕微或無疼痛，而出現(xiàn)胸部悶感、胸骨后燒灼感等，稱心絞痛得相當(dāng)癥狀。上述癥狀亦應(yīng)為發(fā)作型，休息或含化硝酸甘油可緩解。心前區(qū)刺痛，手指能明確指出疼痛部位，以及持續(xù)性疼痛或胸悶，多不是心絞痛。（二）體征平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心率增快、血壓增高、表情焦慮、出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌功能不全）。（三）心絞痛嚴(yán)重程度的分級(jí)根據(jù)加拿大心血管學(xué)會(huì)分類分為四級(jí)。①I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。②n級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健⒋?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。③ni級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1?2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。④w級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。三、分型（一）勞累性心絞痛由活動(dòng)和其他可引起心肌耗氧增加的情況下而誘發(fā)。又可分為以下幾點(diǎn)。.穩(wěn)定型勞累性心絞痛特點(diǎn)（1）病程〉1個(gè)月。（2）胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加多有固定關(guān)系，即心絞痛閾值相對(duì)不變。（3）誘發(fā)心絞痛的勞力強(qiáng)度相對(duì)固定，并可重復(fù)。（4）胸痛發(fā)作在勞力當(dāng)時(shí)，被迫停止活動(dòng)，癥狀可緩解。（5）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多呈陽性。此型冠狀動(dòng)脈固定狹窄度超過管徑70%,多支病變居多,冠狀動(dòng)脈動(dòng)力性阻塞多不明顯，粥樣斑塊無急劇增大或破裂出血，故臨床病情較穩(wěn)定。.初發(fā)型勞力性心絞痛特點(diǎn)（1）病程〈1個(gè)月。（2）年齡較輕。（3）男性居多。（4）臨床癥狀差異大。①輕型：中等度勞