一線起始全程推薦

阿卡波糖在2型糖尿病早期防治策略中的地位一線起始治療地位聯(lián)合用藥中的價(jià)值阿卡波糖療效與飲食中碳水化合物含量的關(guān)系胃腸道不良反應(yīng)是否存在正面的臨床意義糖尿病治療的目的糖尿病危害在于急慢性并發(fā)癥沒(méi)有并發(fā)癥，糖尿病本身沒(méi)有必要處理預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是糖尿病的治療目的優(yōu)化血糖管理是糖尿病管理的重要組成部分著眼終點(diǎn)（預(yù)防心血管事件）

關(guān)注過(guò)程（優(yōu)化血糖管理）內(nèi)容IGT防治策略顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者早期的治療策略阿卡波糖在新版指南的地位：一線起始、全程推薦阿卡波糖著眼餐后，有效降低FPG和HbA1c改善血糖波動(dòng),改善血管內(nèi)皮功能2型糖尿病患者聯(lián)合治療的治療策略阿卡波糖適合和任何降糖藥物聯(lián)合使用內(nèi)容IGT防治策略顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者早期的治療策略阿卡波糖在新版指南的地位：一線起始、全程推薦阿卡波糖著眼餐后，有效降低FPG和HbA1c改善血糖波動(dòng),改善血管內(nèi)皮功能2型糖尿病患者聯(lián)合治療的治療策略阿卡波糖適合和任何降糖藥物聯(lián)合使用高血糖的診斷糖尿病I-IFG單純性空腹血糖受損IFG+IGT正常I-IGT單純性糖耐量減低OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.811.1空腹血糖(mmol/L)7.06.15.62007中國(guó)2型糖尿病防治指南ADA.DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98空腹血糖受損（IFG）WHO/CDS：空腹血糖6.1-6.9mmol/L；ADA：空腹血糖5.6－6.9mmol/L；且2小時(shí)血糖<11.1mmol/L糖耐量減低（IGT）OGTT2小時(shí)血糖范圍為7.8-11.0mmol/L，且空腹血糖《7.0

mmol/L糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L和/或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L2007-2008年中國(guó)14省流行病學(xué)調(diào)查

中國(guó)糖尿病前期患者表現(xiàn)以負(fù)荷后血糖升高為主YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGI-IFG：

單純性空腹血糖受損：WHO認(rèn)為空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之間為空腹血糖受損，ADA則將6.1mmol/L這一切點(diǎn)下調(diào)至5.6mmol/LI-IGT：?jiǎn)渭冃蕴悄土繙p低：OGTT2小時(shí)血糖范圍為7.8-11.1mmol/LFPG切點(diǎn)6.1-6.9mmol/L大慶研究

20年隨訪92.8%未進(jìn)行干預(yù)的IGT個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿病進(jìn)展為2型糖尿病的百分比(％)隨訪時(shí)間(年)LiGuangwei,etal.Lancet.2008;371:1783–89一項(xiàng)對(duì)IGT確診人群進(jìn)行生活方式干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)照干預(yù)6年干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)率比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年隨訪的危險(xiǎn)率比：0.57(95%CI0.41-0.81)HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.護(hù)士健康研究

糖尿病診斷之前，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)已顯著增加1976年開(kāi)始，隨訪20年117,629名女性護(hù)士（入組年齡30–55歲之間）心血管疾?。盒募」Ｋ溃渲兴C萃分析

IGT階段心血管事件危險(xiǎn)顯著增加20％FordES,etal.JAmColl

Cardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.高危人群全體人群I-IFG，代謝綜合征年齡≥45歲肥胖/超重，高血壓，卒中，冠心病缺少體力運(yùn)動(dòng)，糖尿病家族史，妊娠糖尿病病史，巨大兒分娩史IGT±IFG普通人群糖尿病高危人群的確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)最高風(fēng)險(xiǎn)低AEuropeanEvidence-BasedGuidelineforthePreventionofType2Diabetes2010年中國(guó)指南對(duì)高危人群干預(yù)的建議高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會(huì)有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《2型糖尿病防治指南》2010年征求意見(jiàn)稿國(guó)際共識(shí)指南推薦

生活方式干預(yù)不夠時(shí)應(yīng)積極采取藥物干預(yù)《IDF2型糖尿病預(yù)防共識(shí)》：當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期體重和血糖控制目標(biāo)時(shí)，采取藥物干預(yù)措施?！禔CE/AACE糖尿病前期診斷與治療共識(shí)》：對(duì)高危糖尿病前期人群,單純生活方式干預(yù)不能控制血糖惡化時(shí)，可考慮進(jìn)行藥物干預(yù)?！禔DA糖尿病治療指南》：所有糖尿病前期人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危人群可用藥物干預(yù)。1.ENDOCRINEPRACTICEVol14No.7October20089332.JClin

Endocrinol

Metab,October2008,93(10):3671–36893.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61糖尿病前期干預(yù)藥物選擇的要點(diǎn)療效既顯著降低2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)又顯著降低心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)對(duì)不同類型的人群都有效安全性預(yù)防用藥的前提是不增加額外的風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖顯著降低

新發(fā)糖尿病和心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖顯著減少心血管事件發(fā)生2阿卡波糖顯著減少新發(fā)糖尿病1ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7Jean-LouisChiasson,etal.JAMA.2003;290(4):486-494阿卡波糖顯著降低

IGT人群進(jìn)展為2型糖尿病的危險(xiǎn)平均治療時(shí)間3.3年以單次OGTT陽(yáng)性

為標(biāo)準(zhǔn)以連續(xù)2次OGTT陽(yáng)性

為標(biāo)準(zhǔn)(p=0.0015)(p=0.0017)24.8%35.8%ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7阿卡波糖降低糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)

不受年齡和基線BMI等影響P值

25%0.001521%31%

0.0559

0.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖總體年齡(歲)

55>55

性別男女

BMI(kg/m2)

30<30

有利于安慰劑發(fā)病率降低ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7阿卡波糖顯著降低

IGT人群任一心血管事件的發(fā)病危險(xiǎn)RRR

(%)p阿卡波糖(n=682)安慰劑(n=686)病例數(shù)有利于00.51.01.52.0冠心病心肌梗死 1 12 91心絞痛 5 12 55血運(yùn)重建 11 20 39心血管死亡 1 2 45腦血管事件/卒中2 444外周血管疾病1 1 –任一心血管事件 15 32 490.020.130.180.630.510.930.03心血管事件阿卡波糖安慰劑Jean-LouisChiasson,etal.JAMA.2003;290(4):486-494中國(guó)人群：阿卡波糖降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)作用更顯著2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)43%87.8%76.8%楊文英等.中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(3):131-4.阿卡渡糖50mg每日3次，二甲雙胍0.25g，每口3次N=321MichaelStumvoll,etal.Lancet,2005;365:1333-46不同機(jī)制的降糖藥物，如何選擇格列奈類/磺脲類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類二甲雙胍降糖藥物碳水化合物吸收↓葡萄糖輸出↓肝胰島素敏感性↑胰島素分泌↑肝、肌肉胰島素敏感性↑調(diào)節(jié)脂肪因子釋放脂肪再分布IGT患者應(yīng)如何選擇？IGT藥物干預(yù)研究小結(jié)藥物類型研究名稱

干預(yù)藥物降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)不同人群均有效心血管獲益

不增加臨床不良事件α-糖苷酶抑制劑STOP-NIDDM阿卡波糖√√各類人群均有效√√中國(guó)6中心研究√未報(bào)未報(bào)√ACE心血管二級(jí)預(yù)防研究，正在進(jìn)行中VoglibosePh-3伏格列波糖√√各類人群均有效未報(bào)√脂肪酶抑制劑XENDOS奧利司他√男女、年齡有影響未報(bào)√雙胍類DPP二甲雙胍√年齡、空腹血糖水平和BMI都影響療效?√IDPP中國(guó)6中心研究二甲雙胍√未報(bào)?√胰島素ORIGIN甘精胰島素多數(shù)為IGT個(gè)體，正在進(jìn)行中促泌劑NAVIGATOR那格列奈X未報(bào)?低血糖噻唑烷二酮類TRIPODDPP曲格列酮√未報(bào)?XDREAM羅格列酮√√XX*MICHF

*ACTNOW吡格列酮√√XX#CHF#?：臨床終點(diǎn)之一但未觀察到差異*：顯著增加心肌梗死和心衰＃：顯著增加心衰同樣降低餐后血糖，臨床結(jié)局不同研究STOP-NIDDMNAVIGATOR干預(yù)手段拜唐蘋促泌劑那格列奈人群特征IGTIGT隨訪時(shí)間（年）3.35基線空腹血糖（mmol/L）6.26.1基線2小時(shí)血糖（mmol/L）9.29.2糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)(％)－36.4（p=0.015）＋7（p=0.05）新診斷高血壓相對(duì)危險(xiǎn)(％)－34（p=0.006）未報(bào)心肌梗死相對(duì)危險(xiǎn)(％)－91（p=0.02)－5（p=0.66）預(yù)先定義的心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)（％）－49（p=0.03）－7（p=0.16）STOP-NIDDMTrialResearchGroup,Lancet2002;359:2072–77Markolf

Hanefeld,ExpertRevCardiovasThera,2008,6(2):153-163TheNAVIGATORStudyGroup,N

EnglJMed,2010,362:16,1533-1535干預(yù)糖尿病前期IGT人群阿卡波糖干預(yù)IGT：低風(fēng)險(xiǎn)全面獲益降低CV風(fēng)險(xiǎn)增加CV風(fēng)險(xiǎn)？降低DM風(fēng)險(xiǎn)降低CV風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖促泌劑那格列奈TZD類羅格列酮吡格列酮二甲雙胍降低DM風(fēng)險(xiǎn)√降低DM風(fēng)險(xiǎn)√僅在髙BMI、青年、合并空腹高血糖的人群有效降低CV風(fēng)險(xiǎn)？IGT適應(yīng)癥√降低DM風(fēng)險(xiǎn)√降低CV風(fēng)險(xiǎn)√不同人群都有效

阿卡波糖：

唯一具有IGT適應(yīng)癥的口服降糖藥物，預(yù)防或延緩進(jìn)展為糖尿病，顯著降低心血管事件不同人群均有效降低DM風(fēng)險(xiǎn)

√阿卡波糖唯一具有IGT適應(yīng)癥的口服降糖藥物顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同人群，同等獲益早期干預(yù)，更多獲益拜唐蘋

全球唯一擁有IGT適應(yīng)癥的口服降糖藥2002年8月6日首先在中國(guó)被批準(zhǔn)現(xiàn)在已經(jīng)在全球50+個(gè)國(guó)家被批準(zhǔn)阿卡波糖：唯一具有IGT適應(yīng)癥的降糖藥物內(nèi)容IGT防治策略顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者早期的治療策略阿卡波糖在新版指南的地位：一線起始、全程推薦阿卡波糖著眼餐后，有效降低FPG和HbA1c改善血糖波動(dòng),改善血管內(nèi)皮功能2型糖尿病患者聯(lián)合治療的治療策略阿卡波糖適合和任何降糖藥物聯(lián)合使用上海糖尿病研究

新診斷糖尿病患者：以負(fù)荷后血糖升高為主已知DM：6.5%新診斷DM:4.9%39%49%12%IFH0.6%IPH2.4%CH1.9%CH：混合高血糖；IFH：?jiǎn)渭兛崭垢哐牵籌PH：?jiǎn)渭冐?fù)荷后高血糖負(fù)荷后血糖升高患者比例高達(dá)88%88%餐后血糖升高JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.新診斷糖尿病患者比例高2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市社區(qū)居民2007-2008年中國(guó)14省流行病學(xué)調(diào)查

成人新診斷糖尿病：IPH占全部的46.6％男性：IPH患病率2.9%N=46239IPH（IsolatedPostchallengeHyperglycemia）單純OGTT后2小時(shí)血糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％IFH：isolatedfastinghyperglycemiaα－糖苷酶抑制劑：一線起始全程推薦2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預(yù)糖尿病血糖異常的自然病程

起之以波動(dòng)振幅增大，繼而基線不斷抬升MonnierL,etal.DiabetesCare30:263-269,200715141312111098765024681012141618202224早餐‘黎明’時(shí)期A1C(%)葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后9.08.07.06.5/<6.5小時(shí)(n=130)0.74.48.410.011.5糖尿病病程早期，何種治療手段？病程（年）單用一線起始阿卡波糖競(jìng)爭(zhēng)性抑制α－糖苷酶碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用阿卡波糖服用阿卡波糖空腸回腸空腸回腸未服用阿卡波糖服用阿卡波糖碳水化合物吸收碳水化合物α－糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物的吸收，節(jié)約胰島素DPP－IV抑制劑注冊(cè)臨床試驗(yàn)

初診2型糖尿病患者，阿卡波糖顯著降低HbA1c可達(dá)1.3%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，入選31家中心（其中15家在中國(guó)）初診2型糖尿病患者，基線HbA1c為8.6%，糖尿病病程1.2~1.3年。給予DPP-4抑制劑(100mg/d,bid，n=441)vs阿卡波糖(300mg/dtid，n=220)，治療24周平均HbA1c(%)DiabetMed.2008Apr;25(4):435-41.降低1.3%阿卡波糖著眼餐后，

有效降低空腹血糖、餐后血糖和HbA1c在2型糖尿病和糖耐量減低患者中使用阿卡波糖，平均治療13.9周檢測(cè)值(mg/dL)檢測(cè)值(%)1.492.238.51.4N=2250ChangYP,etal.ClinDrugInvest2007;27(6):397-405Essen-IIstudy：阿卡波糖

二甲雙胍頭對(duì)頭比較研究Jurgen

Hoffmann,et

al.AmJMed.1997;103:483–490.HbA1creduction(%)n=94,F/U:24W;Acarbose100mg,tidMetformin,850mg.bid2型糖尿病患者普遍合并餐后血管內(nèi)皮功能受損AntonioCeriello,Diabetes

Vasc

DisRes2008;5:260–682型糖尿病患者：那格列奈vs.阿卡波糖KatoT,InoueT&NodeK.CardiovascularDiabetology2010,9:1230例患者(平均年齡68歲)隨機(jī)分入3組:阿卡波糖300mg/天那格列奈270mg/天沒(méi)有治療“Cookie”混合餐試驗(yàn)由75g碳水化合物，25g黃油脂肪，7g蛋白質(zhì)組成－總熱量為553千卡分別在基線和治療12周后測(cè)量混合餐負(fù)荷后血糖，胰島素和血流介導(dǎo)的血管舒張（FMD）阿卡波糖改善血管內(nèi)皮功能的比較研究那格列奈vs.阿卡波糖

血糖和胰島素水平的變化葡萄糖(mg/dL)胰島素(uU/ml)對(duì)照組(n=10)阿卡波糖組(n=10)那格列奈組(n=10)基線第12周KatoT,InoueT&NodeK.CardiovascularDiabetology2010,9:12*p<0.05,**p<0.01,***P<0.001基線vs

第12周阿卡波糖有效改善2型糖尿病患者餐后內(nèi)皮功能（可能部分不依賴于降糖作用）(N=10)(N=10)(N=10)餐后FMD*下降百分比(%)*FMD：血流介導(dǎo)的血管舒張功能P<0.00001P<0.05P<0.05KatoT,etal.Cardiovasc

Diabetol.2010Mar24;9:12同樣干預(yù)餐后高血糖，血管內(nèi)皮反應(yīng)有所不同對(duì)血管內(nèi)皮功能的凈效應(yīng)獨(dú)立于降低餐后血糖以外的血管內(nèi)皮功能改善作用阿卡波糖顯著延緩IMT進(jìn)展

（合并冠心病的新診斷2型糖尿病和IGT）KoyasuM,etal.Clin

Ther.2010Aug;32(9):1610-7.n=90，分為2組，干預(yù)隨訪1年內(nèi)容IGT防治策略顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者早期的治療策略阿卡波糖在新版指南的地位：一線起始、全程推薦阿卡波糖著眼餐后，有效降低FPG和HbA1c改善血糖波動(dòng),改善血管內(nèi)皮功能2型糖尿病患者聯(lián)合治療的治療策略阿卡波糖適合和任何降糖藥物聯(lián)合使用聯(lián)合全程推薦隨病程進(jìn)展，聯(lián)合用藥不可避免（以促泌劑為例）DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-95糖尿病血糖異常的自然病程

起之以波動(dòng)振幅增大，繼而基線不斷抬升MonnierL,etal.DiabetesCare30:263-269,200715141312111098765024681012141618202224早餐‘黎明’時(shí)期A1C(%)葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后9.08.07.06.5/<6.5小時(shí)(n=130)0.74.48.410.011.5病程（年）空腹高血糖＋餐后高血糖何種治療手段？阿卡波糖獨(dú)特作用機(jī)制

可與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用阿卡波糖減少肝臟葡萄糖輸出增加外周組織葡萄糖的吸收刺激胰島素的釋放或直接補(bǔ)充胰島素雙胍類、噻唑烷二酮類磺脲類、格列奈類、胰島素阿卡波糖：高血糖基礎(chǔ)治療用藥獨(dú)特的作用機(jī)制，可以與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用僅2-3%吸收入血，無(wú)顯著藥物交互作用單獨(dú)使用不引起低血糖持續(xù)保持降糖作用，無(wú)原發(fā)或繼發(fā)失效CurrMedResOpin.

2009;25(3):607-15.051015202530-1.1%-1.4%13152528mg/dl瑞格列奈阿卡波糖基線*P＜0.05VS

基線隨機(jī)、雙盲臨床研究：103例T2DM患者接受磺脲+二甲雙胍聯(lián)合治療，4周導(dǎo)入期后隨機(jī)增加瑞格列奈（2mgtid）或阿卡波糖（100mgtid）治療15周阿卡波糖VS.瑞格列奈HbA1cFPGPPG阿卡波糖聯(lián)合治療：降糖幅度與瑞格列奈相當(dāng)阿卡波糖不直接針對(duì)改善胰島素不足和胰島素抵抗

但更符合病理生理需求20%10%0%-10%-20%治療前后變化相對(duì)比例(%)30%-30%-40%瑞格列奈阿卡波糖P<0.05，vs

瑞格列奈空腹胰島素水平HOMA-IR**22.5%-16.1%2.7%-30.1%**HOMA-IR=FPG

×FIns/22.5HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)；FPG：空腹血糖；Fins：空腹胰島素減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)節(jié)約內(nèi)源性胰島素分泌不增加體重更有利于胰島素敏感性改善DerosaG,etal.CurrMedResOpin.2009Mar;25(3):607-15.阿卡波糖與格列吡嗪控釋片聯(lián)合：消峰去谷0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00(單藥治療時(shí)間)02468101214血糖濃度(mmol/L)02468101214血糖濃度(mmol/L)0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00單用格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片+阿卡波糖聯(lián)合用藥(聯(lián)合治療時(shí)間)BaoYQ,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2010Jan17.新診斷2型糖尿病，HbA1c8%阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍：消峰去谷林世鐸（臺(tái)灣），待發(fā)表二甲雙胍單藥二甲雙胍+阿卡波糖50-100mg二甲雙胍單藥二甲雙胍+格列本脲2型糖尿病，OAD

≥1種，治療≥3月,基線HbA1C7~11%阿卡波糖聯(lián)合胰島素：消峰去谷NGRL-MAGEH-MAGEH-MAGE+Acarbose

Age(years)42±645±1247±1047±11BMI(kg/m2)25.0±1.427.1±1.726.8±1.526.8±1.5Diseaseduration(years)-6.6±2.17.2±2.57.2±2.5FPG(mmol/L)5.1±0.45.5±0.74.8±0.65.2±0.72h-PG(mmol/L)6.4±0.67.0±0.67.2±1.06.5±0.8In