a1危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a1危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a21、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a21、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點a3如腸道具有功能,應首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a3如腸道具有功能,應首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a4腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整、減少細菌移位進而減少感染并發(fā)癥。但由于不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)、以及返流和誤吸風險較高，高達60%接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者不能達到其目標攝入量。a4腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整a5幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性減少VAP等并發(fā)癥更易達到目標喂養(yǎng)量a5幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性a6幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學差異（1）機械方面的差異幽門后喂養(yǎng)明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養(yǎng)尤其如此。（2）神經(jīng)激素分泌方面的差異；幽門前與幽門后喂養(yǎng)對胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運動作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)有更強的胃腸道反應—刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經(jīng)空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌，而經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)則可。a6幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學差異（1）機械方面的差異a7鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

鼻胃管鼻空腸管適應證納差、吞咽困難、胃癱、胃出口梗阻、反復誤吸吞咽痛重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺誤吸高風險者（昏迷者）插管技術容易實施、不需內(nèi)鏡或需內(nèi)鏡或胃動力藥

X線或藥物費用因所用導管便宜以及護士器械貴，需由醫(yī)生來操作，因而即可完成，因此費用低費用高

生理保持正常的胃腸運動及胃腸運動及激素分泌所受控制減少。激素分泌特性，更符合生理如導管尖于Trietz韌帶以遠對胰腺刺激減少a7鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別a8鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))

鼻胃管鼻空腸管喂養(yǎng)方式快速推注或連續(xù)泵注。持續(xù)給予。多數(shù)情況下需用營養(yǎng)泵泵注泵注不是必須的誤吸風險有胃食道反流及吞咽功能誤吸不常發(fā)生但不能絕對防止。降低的患者為高風險者。管道堵塞由于管徑較大，發(fā)生率低較常發(fā)生a8鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))a91、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a91、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點a10

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸/空腸 胃造口(手術,內(nèi)窺鏡)

空腸造口(手術,內(nèi)窺鏡)幽門前喂養(yǎng)與幽門后喂養(yǎng)實施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a10 經(jīng)口實施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a11幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置南京軍區(qū)總醫(yī)院,

北京同仁醫(yī)院a11幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置a12幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管國外a12幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管a13幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a13幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a144、電磁導航CORTRAKa144、電磁導航CORTRAKa15

5、continuousstomach

electrocardiogram

(ECG)forpost-pyloricplacement.94%sensitivity

IntensiveCareMed(2004)30:103–107

a15

5、continuousstomachelecta166.超聲引導GublerC,BauerfeindP,VavrickaSR,MullhauptB,FriedM,WildiSM.Bedsidesonographiccontrolforpositioningenteralfeedingtubes:acontrolledstudyinintensivecareunitpatients.Endoscopy.2006Dec;38(12):1256-60..a166.超聲引導GublerC,Bauerfeinda17幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術對危重癥患者來講組織實施困難，需轉(zhuǎn)運到內(nèi)鏡室或放射導管室而增加危重癥患者風險，以及射線或有創(chuàng)操作的風險，因組織實施困難進而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，且費用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設備,費用貴。a17幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，a18a18a19建立更為實用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學面臨的一個挑戰(zhàn)。a19建立更為實用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學面臨的a201、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a201、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點a21介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因1、需短期腸內(nèi)營養(yǎng)但有誤吸高風險者（如昏迷病人、老年人）2、胃動力障礙,對促動力藥無反應3、SAP4、食道氣管瘺a21介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因a22介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標準包括（1）遠端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。a22介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標準包括a23介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術涉及3個階段，即食管段、胃段、幽門后段導管的放置。操作成功的關鍵是在進入下一階段操作前要確認導管頭端到達指定位置。流程見圖1。a23介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術涉及3個階段，a24病人體位抬高30°~45°

食道管置管證實管尖位置胃段放置證實管尖位置幽門后段放置證實管尖位置開始鼻飼前腹部平片證實注入氣體聽氣過水聲導絲喉鏡氣過水聲及真空試驗導絲回抽液PH值氣過水聲及真空試驗導絲回抽液PH值否否是是a24病人體位抬高30°~45°食道管置管證實管尖位置胃段a25導管位置的確認聽診法吸引術：消化液pH值真空試驗導絲回抽試驗腹部平片a25導管位置的確認聽診法a26導管位置的確認聽診法氣過水聲最強點的變化a26導管位置的確認聽診法a27導管位置的確認吸引術：回抽消化液的顏色及pH值

pH>7.0pH<5.0a27導管位置的確認吸引術：a28導管位置的確認真空試驗經(jīng)導管注入100ml空氣，再回抽。如回抽量<20ml，為陽性。提示導管已過幽門進入腸道。a28導管位置的確認真空試驗a29導管位置的確認導絲回抽試驗可判斷導管是否在胃內(nèi)打卷a29導管位置的確認導絲回抽試驗a30導管位置的確認腹部平片金標準a30導管位置的確認腹部平片a31床邊鼻腸管放置：一種新方法結(jié)果：成功率高：成功率93%,到達空腸75%。平均置管時間15分鐘。從開始決定腸內(nèi)營養(yǎng)到實施時間平均4小時。a31床邊鼻腸管放置：一種新方法結(jié)果：a32a32a33a33a34注意事項管道維護：細，相對容易堵塞導管異位：進入氣道---胸腔氣胸a34注意事項管道維護：細，相對容易堵塞a35綜上所述，本研究證實床邊徒手放置幽門后喂養(yǎng)管是可能的。聯(lián)合采用各種方法有利于導管位置的判斷。本方法不需要特殊設備，只需普通帶導絲鼻胃腸管，一個工作人員床邊即可完成操作，為臨床提供了一安全、性價比高的營養(yǎng)支持途徑，值得推廣使用。a35綜上所述，本研究證實床邊徒手放置幽門后喂養(yǎng)管是可能的。a36a36a37Thanksa37Thanksa38危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a1危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)通道的

建立a391、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a21、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點a40如腸道具有功能,應首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a3如腸道具有功能,應首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).a41腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整、減少細菌移位進而減少感染并發(fā)癥。但由于不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)、以及返流和誤吸風險較高，高達60%接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者不能達到其目標攝入量。a4腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整a42幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性減少VAP等并發(fā)癥更易達到目標喂養(yǎng)量a5幽門后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性a43幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學差異（1）機械方面的差異幽門后喂養(yǎng)明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養(yǎng)尤其如此。（2）神經(jīng)激素分泌方面的差異；幽門前與幽門后喂養(yǎng)對胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運動作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)有更強的胃腸道反應—刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經(jīng)空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌，而經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)則可。a6幽門前與幽門后喂養(yǎng)生理學差異（1）機械方面的差異a44鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

鼻胃管鼻空腸管適應證納差、吞咽困難、胃癱、胃出口梗阻、反復誤吸吞咽痛重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺誤吸高風險者（昏迷者）插管技術容易實施、不需內(nèi)鏡或需內(nèi)鏡或胃動力藥

X線或藥物費用因所用導管便宜以及護士器械貴，需由醫(yī)生來操作，因而即可完成，因此費用低費用高

生理保持正常的胃腸運動及胃腸運動及激素分泌所受控制減少。激素分泌特性，更符合生理如導管尖于Trietz韌帶以遠對胰腺刺激減少a7鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別a45鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))

鼻胃管鼻空腸管喂養(yǎng)方式快速推注或連續(xù)泵注。持續(xù)給予。多數(shù)情況下需用營養(yǎng)泵泵注泵注不是必須的誤吸風險有胃食道反流及吞咽功能誤吸不常發(fā)生但不能絕對防止。降低的患者為高風險者。管道堵塞由于管徑較大，發(fā)生率低較常發(fā)生a8鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))a461、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a91、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點a47

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸/空腸 胃造口(手術,內(nèi)窺鏡)

空腸造口(手術,內(nèi)窺鏡)幽門前喂養(yǎng)與幽門后喂養(yǎng)實施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a10 經(jīng)口實施腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑a48幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置南京軍區(qū)總醫(yī)院,

北京同仁醫(yī)院a11幽門后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置a49幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管國外a12幽門后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管a50幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a13幽門后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管a514、電磁導航CORTRAKa144、電磁導航CORTRAKa52

5、continuousstomach

electrocardiogram

(ECG)forpost-pyloricplacement.94%sensitivity

IntensiveCareMed(2004)30:103–107

a15

5、continuousstomachelecta536.超聲引導GublerC,BauerfeindP,VavrickaSR,MullhauptB,FriedM,WildiSM.Bedsidesonographiccontrolforpositioningenteralfeedingtubes:acontrolledstudyinintensivecareunitpatients.Endoscopy.2006Dec;38(12):1256-60..a166.超聲引導GublerC,Bauerfeinda54幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術對危重癥患者來講組織實施困難，需轉(zhuǎn)運到內(nèi)鏡室或放射導管室而增加危重癥患者風險，以及射線或有創(chuàng)操作的風險，因組織實施困難進而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，且費用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設備,費用貴。a17幽門后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，a55a18a56建立更為實用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學面臨的一個挑戰(zhàn)。a19建立更為實用的幽門后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學面臨的a571、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法a201、危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施:益處及難點a58介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因1、需短期腸內(nèi)營養(yǎng)但有誤吸高風險者（如昏迷病人、老年人）2、胃動力障礙,對促動力藥無反應3、SAP4、食道氣管瘺a21介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因a59介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標準包括（1）遠端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。a22介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標準包括a60介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術涉及3個階段，即食管段、胃段、幽門后段導管的放置。操作成功的關鍵是在進入下一階段操作前要確認導管頭端到達指定位置。流程見圖1。a23介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術涉及3個階段，a61病人體位抬高30°~45°

食道管置管證實管尖位置胃段放置證實管尖位置幽門后段放置證實管尖位置開始鼻飼前腹部平片證實注入氣體聽氣過水聲導絲喉鏡氣過水聲及真空試驗導絲回