1心律失常cardiacarrhythmia1心律失常cardiac2按大綱要求（4學時）掌握：常見心律失常的臨床表現、心電圖診斷要點、處理原則熟悉：常見心律失常的病因和分類了解：心律失常的發(fā)生機理《心律失常》學習內容2按大綱要求（4學時）《心律失?！穼W習內容3什么是心律失常？心臟傳導系統(tǒng)組成正常沖動形成部位正常沖動傳導路徑3什么是心律失常？心臟傳導系統(tǒng)組成4心律失常的定義心臟沖動形成異常竇房結的異常頻率與節(jié)律起源部位不在竇房結：異位節(jié)律心臟沖動傳導異常傳導速度：阻滯、房室旁路激動次序：如提前激動、折返4心律失常的定義心臟沖動形成異常51.按心律失常發(fā)生的原理沖動形成異常沖動傳導異常2.按心室率快慢分類3.快速心率時，按心律失常發(fā)生部位室性心律失常\室上性心律失常4.按QRS波時間心律失常的分類51.按心律失常發(fā)生的原理心律失常的分類6常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫室上速、預激房室傳導阻滯室早、室速、室撲、室顫分類依據6常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有心律失常發(fā)生機制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導異常

1、傳導阻滯

2、折返（reentry）心律失常發(fā)生機制沖動形成異常折返機制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯的通道再次激動折返機制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：Reentry特點突發(fā)突止（陣發(fā)性）由早搏觸發(fā)波形規(guī)則（AF、PSVT、VT//Af、Vf）使得折返路徑中某部位處于不應期而終止刺激迷走神經（PSVT）錘擊胸部（VT）延緩傳導藥物（大多數）電轉復（所有）Reentry特點突發(fā)突止（陣發(fā)性）自律性增強條件（房性、交界性、室性）逸搏加速性自主心律特點：逐漸（非陣發(fā)性）不是早搏觸發(fā)刺激迷走N延緩AVN傳導，不能終止常規(guī)抗心律失常藥物常無效自律性增強條件（房性、交界性、室性）觸發(fā)活動（triggeredactivity）機制：后除極先天性長QT綜合征、抗心律失常藥物的致心律失常作用（IA，Ⅲ）、紅霉素、低鉀、低鎂特點：室性心動過速TDP（尖端扭轉型室性心動過速）觸發(fā)活動（triggeredactivity）機制：心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經異常心律失常的原因器質性心臟病13心律失常的臨床表現有哪些？無癥狀心悸血流動力學心率心律基礎心臟病心律失常類型13心律失常的臨床表現有哪些？無癥狀14心律失常的臨床表現14心律失常的臨床表現15心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素煙、酒、茶、可樂、勞累、運動、精神刺激心悸等癥狀時的感受心律失常發(fā)作的頻繁程度心律失常對患者造成的影響心律失常對藥物及非藥物方法的反應15心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素16心律失常的體檢有什么表現？竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫、室上速、預激房室傳導阻滯室早、室速、室撲、室顫16心律失常的體檢有什么表現？竇速、竇緩、竇停、病竇17心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查請思考：上述檢查有什么共同點？17心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查18※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術記錄常規(guī)12導聯(lián)心電圖P波清楚的導聯(lián)（通常V1或Ⅱ導聯(lián)）應記錄較長P波18※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術P波19心律失常體表心電圖分析要點心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？頻率各為多少？PR間期是否恒定？P波與QRS波群形態(tài)是否正常？P波與QRS波群的相互關系？19心律失常體表心電圖分析要點心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？20長時間心電圖記錄Holter（24小時動態(tài)心電圖）應用價值癥狀與心律失常的關系心律失常與心肌缺血的誘因及晝夜分布治療評價：藥物、非藥物20長時間心電圖記錄Holter（24小時動態(tài)心電圖）應用價21運動試驗注意：正常人運動后可出現室早敏感性不如Holter21運動試驗注意：22食管心電圖解剖學位置應用基礎：記錄心房電位結合電刺激技術誘發(fā)、終止心律失常心房快速起搏食道調搏刺激儀22食管心電圖解剖學位置食道調搏刺激儀23臨床心電生理檢查

（心腔內心電生理檢查）23臨床心電生理檢查

（心腔內心電生理檢查）24心律失常的治療：安全！有效！總原則：注重基礎疾病的治療；關注病因和誘因注意各種治療方法的適應癥和禁忌癥24心律失常的治療：安全！有效！總原則：25心律失常的治療手段針對病因藥物（針對快速型；針對緩慢型）器械電復律、除顫射頻消融起搏器手術25心律失常的治療手段針對病因26抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑分類：Ia類：代表藥有奎尼?。ˋPD）Ib類：代表藥有利多卡因、美西律（APD）Ic類：代表藥有心律平（APD）26抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑27抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：阻斷鉀通道、延長復極（胺碘酮）Ⅳ類：阻斷慢鈣通道（維拉帕米)其它：洋地黃、ATP、MgSO4、KCl27抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑28抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）傳統(tǒng)四類藥物：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ其他：洋地黃、腺苷電復律射頻消融緩慢型心律失常的治療（藥物、儀器）阿托品、異丙腎上腺素起搏器28抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）29正常心電圖的特點（牢記）正常沖動起源：竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置PR間期：0.12～0.20s心率：60～100次/分PP間期差≤0.12s29正常心電圖的特點（牢記）正常沖動起源：竇性心律30竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇30竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇31竇性心動過速

Sinustachycardia病因與誘因：交感神經興奮的表現生理、病理、藥物心電圖特點：竇性節(jié)律頻率：100-150bpm（請思考：＞150？）頻率變化特點：逐漸開始和終止請思考：突然開始和終止？31竇性心動過速

Sinustachycardia病因與誘32P波竇性心動過速心電圖表現32P波竇性心動過速心電圖表現33竇速的治療

Therapyofsinustachycardia原則：主要是病因和誘因治療必要時：Ⅱ類抗心律失常藥

Ⅳ類抗心律失常藥33竇速的治療

Therapyofsinustachy病因：常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平竇性心動過緩

Sinusbradycardia病因：竇性心動過緩

Sinusbradycardiasinusbradycardia心電圖特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊sinusbradycardia心電圖特征：sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；有癥狀（心輸出量不足）：藥物：阿托品、異丙腎上腺素器械：起搏器sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；竇性停搏（sinuspause）病因：由于各種原因使竇房結不能按時產生沖動常見于竇房結變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏竇性停搏（sinuspause）病因：sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數關系sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突病態(tài)竇房結綜合征

Sicksinussyndrome,SSS簡稱病竇，是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現?？珊喜⑿姆孔月尚援惓？珊喜⒎渴覀鲗Чδ苷系K病因：淀粉樣變、甲減、缺血、藥物病態(tài)竇房結綜合征

Sicksinussyndrome,Sicksinussyndrome,SSS臨床表現：以心動過緩為主、慢快綜合征過快：心悸、心絞痛過慢：頭暈、黑蒙、乏力、暈厥Sicksinussyndrome,SSS臨床表現：SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯慢—快綜合征SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）內科學：心律失常課件43典型心電圖結合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mgiv,15min<90次/分為陽性）運動后瞬時心率測定(<90次/分為陽性)竇房結恢復時間：確診SNRT>2000msSSS—診斷43典型心電圖結合臨床癥狀SSS—診斷44Sicksinussyndrome,SSS治療無癥狀定期隨訪,避免用降低心率藥有癥狀者或慢-快綜合征或伴心衰考慮起搏器治療，在此基礎上可用抗心律失常藥物44Sicksinussyndrome,SSS治療45房性心律失常房早、房速、房撲、房顫45房性心律失常房早、房速、房撲、房顫46房早激動起源于竇房結以外心房的任何部位可能是快速性房性心律失常（如室上速）的先兆房速陣發(fā)性室上性心動過速（簡稱室上速）的一種類型由連續(xù)三個及以上房早組成心房頻率160—250bpm房撲心房內大折返環(huán)路激動心房F波頻率250—350bpm房顫心房內多個小折返環(huán)路激動心房f波頻率350—600bpm房性心律失常46房早房性心律失常房性期前收縮

（atrialprematurebeats）特征：于Ⅱ導聯(lián)可見一提前出現的P'波,P'-R間期>0.12秒P'后QRS波群正常其后代償間歇不完全↑房性期前收縮

（atrialprematurebeats分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

病因：嚴重器質性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速房性心動過速自律性房性心動過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導阻滯房性心動過速自律性房性心動過速房性心動過速(一)自律性房性心動過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

房性心動過速(一)自律性房性心動過速房性心動過速(二)折返性房性心動過速病因：常發(fā)生在器質性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速(二)折返性房性心動過速房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-130次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽。抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：房性心動過速房性心動過速（atrialtachycardia）特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。提早出現的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳房性心動過速（atrialtachycardia）特征：短55病因：部分見于正常人；部分同房顫臨床表現：基本同房顫。但有以下特點不穩(wěn)定性：自動轉復竇性心律；進展為房顫；持續(xù)存在成倍性：心室率成倍數改變，即150→75房撲Atrialflutter55病因：部分見于正常人；部分同房顫房撲Atrialfl心房撲動（atrialflutter）特征：P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～300次/分房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房撲動（atrialflutter）特征：57針對病因和誘因（藥物）急性發(fā)作期：最有效終止房撲的方法：直流電復律→竇性超速心房起搏藥物終止效果有限穩(wěn)定期：預防復發(fā)（維持竇律）首選射頻消融術，可根治藥物預防效果有限房撲的治療57針對病因和誘因（藥物）房撲的治療58病因正常人（孤立性房顫）、誘因心臟以外疾病多見于器質性心臟?。骸炀C合征的一種表現心房顫動

Atrialfibrillation58病因心房顫動

Atrialfibrillation59臨床表現：癥狀輕重受室率快慢的影響心悸室率>150次/分：易心衰和心絞痛心輸出量減少25%,易出現腦栓塞體征：三不一

Atrialfibrillation59臨床表現：

Atrialfibrillationatrialfibrillation

心電圖特征：P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分R-R間期絕對不等atrialfibrillation心電圖特征：61處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）。

急性房顫的治療原則61處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。急性房62原則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復律(根據Af持續(xù)時間、心房大小等)，預防復發(fā)

復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預防栓塞慢性房顫的治療原則62原則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞慢性房顫的二、預防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復律時抗凝：

復律前華法令3周，持續(xù)至復律后4周。如需緊急復律，可用肝素抗凝心房顫動二、預防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）心房顫動64是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常總稱。根據折返部位分為4種，后二者＞90%竇房結折返性心動過速心房內折返性心動過速（房速）房室結內折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT64是一類以折返為發(fā)生機制的心律失?？偡Q。陣發(fā)性室上性心動過65病因：通常無器質性心臟病臨床特點：心悸與血流動力學障礙表現。特點：發(fā)作突然開始和終止（鑒別？）心律絕對勻齊（鑒別？）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）65病因：通常無器質性心臟病陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）66PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R絕對勻齊2.QRS形態(tài)一般正常3.P波一般較難辨認4.由房性早搏觸發(fā)66PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R671.急性發(fā)作期:刺激迷走神經：如頸動脈竇按摩藥物：首選腺苷食管心房調搏直流電復律2.預防復發(fā)首選射頻消融術，可根治藥物預防效果一般陣發(fā)性室上性心動過速治療671.急性發(fā)作期:陣發(fā)性室上性心動過速治療房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖Wolff-Parkinson-White綜合征

PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預激：根據V1導聯(lián)QRS波主波方向

Wolff-Parkinson-White綜合征PR<0.A型預激B型預激預激綜合征A型預激B型預激預激綜合征

正向性房室折返性心動過速

預激綜合征合并的心律失常正向性房室折返性心動過速預激綜合征合并的心律失2.反向性房室折返性心動過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關系此型心動過速易與室速混淆預激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動過速預激綜合征合并的心律失常3.預激綜合癥合并房顫或房撲：可產生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A激綜合征合并的心律失常3.預激綜合癥合并房顫或房撲：預激綜合征合并的心律失常預激合并房顫切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預激合并房顫切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑預激合并房顫房顫經旁路前傳容易出現室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA預激合并房顫房顫經旁路前傳治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經導管消融或外科手術預激綜合征治療預激綜合征77室性心律失常室早、室速、室撲、室顫77室性心律失常室早、室速、室撲、室顫78室早：激動起源于心室的任何部位室速連續(xù)三個及以上室早心室頻率140—200bpm室撲心室肌產生環(huán)形激動心室頻率200—250bpm室顫心室肌多灶性局部興奮心室頻率200—500bpm室性心律失常78室早：激動起源于心室的任何部位室性心律失常79室性期前收縮

prematureventricularbeats最常見的心律失常病因：病理：常見于冠心病、心肌病、風濕心、二尖瓣脫垂生理臨床表現：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、低血壓等血流動力學障礙79室性期前收縮

prematureventricula80室性期前收縮心電圖特點提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)ST-T改變；其前無P或無相關的P波；代償間歇完全；80室性期前收縮心電圖特點提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)室性逸搏

1.若房室交界區(qū)不能發(fā)生激動或激動不能下傳至心室激動時，心室的節(jié)律點可發(fā)出延遲的激動。2.QRS波形與室早波形相同3.三次以上為室性自搏性心律，HR為20～40次/分；4.臨床意義：多見于嚴重房室傳導阻滯室性逸搏治療：一、無器質性心臟病

無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血

頻發(fā)、多源、成對或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺

三、慢性心臟病變

心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮治療：室性期前收縮83室性心動過速

ventriculartachycardia病因常見于各種器質性心臟病，最常見冠心病，其次心肌病。代謝障礙，藥物中毒，長Q-T綜合征偶發(fā)于無器質性心臟病患者83室性心動過速

ventriculartachycard84室性心動過速的臨床表現臨床表現：因發(fā)作時心室率、心動過速、持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：（﹤30s，能自行終止）→無癥狀或心悸

持續(xù)性室速：（﹥30s，不能自行終止，屬惡性心律失常）→血流動力學障礙（低血壓、暈厥、心絞痛）84室性心動過速的臨床表現臨床表現：因發(fā)作時心室率、心動過速85室性心動過速心電圖特點心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現；

QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為140-250bpm，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始必要時心臟電生理檢查確診85室性心動過速心電圖特點心電圖：室性心動過速室性心動過速室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率100～250次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速

（ventriculartachycardi支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關，常呈現1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室上速并差傳：室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r消失）QRS波電軸左偏，時限＞0.14”全部胸導聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室速與室上速并差傳的鑒別90室性心動過速治療原則治療原則：（1）無器質性心臟?。?/p>

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質性心臟病，均應治療；

（2）有器質性心臟病：非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療90室性心動過速治療原則治療原則：(一)終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、胺碘酮。2.電復律：藥物無效或病人出現明顯血流動力學障礙3.洋地黃中毒所致室速:不宜用電復律，可用苯妥因鈉、利多卡因4.特發(fā)性室速：維拉帕米或β阻滯劑

室性心動過速治療方法(一)終止急性發(fā)作：室性心動過速治療方法（二）預防復發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復律除顫器（ICD）、導管消融室性心動過速治療方法（二）預防復發(fā)室性心動過速治療方法ECG：連續(xù)3個或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動過速的開始呈漸進性，可出現心室與竇房結兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。加速性室性自主心律ECG：加速性室性自主心律病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。治療：病人常無癥狀，去除病因后多可恢復心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。加速性室性自主心律病因：加速性室性自主心律ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉。

尖端扭轉性室速ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周病因：先天性、電解質紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關藥物。可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時心房或心室起搏4.先天性長QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉性室速病因：尖端扭轉性室速97致命性心律失常心室撲動（ventricularflutter）心室顫動（ventricularfibrillation）共同病因：缺血性心臟病部分抗心律失常藥嚴重缺血、缺氧預激合并房顫等極快的心室率電擊傷97致命性心律失常心室撲動（ventricularflut98Ventricularflutter

&ventricularfibrillation臨床表現意識喪失，抽搐；呼吸停頓，無脈搏，血壓為零，心音消失；ECG特征P-QRS-T波形消失，取而代之室撲（室顫）波室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波治療：搶救??！立即心肺復蘇98Ventricularflutter

&ventr內科學：心律失常課件程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯心臟傳導阻滯程度：心臟傳導阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。阻滯部位：房室結希氏束束支

房室傳導阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳102房室傳導阻滯

atrioventricularblock，AVB病因：迷走張力高，正常人可以出現莫氏Ⅰ型AVB急性心肌梗塞心肌炎電解質紊亂臨床表現：I度AVB常無癥狀，II度AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ度AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等102房室傳導阻滯

atrioventricularblo103房室傳導阻滯分度命名First-degreeAVB房室傳導延遲，房率：室率=1：1Sceond-degreeAVB房室傳導部分不能下傳。分為二度Ⅰ型（MobitztypeⅠ）二度Ⅱ型（MobitztypeⅡ）Third-degree（complete）AVB103房室傳導阻滯分度命名First-degreeAVB104First-degreeAVB臨床表現：無癥狀；S1減弱ECG：①

竇性P波規(guī)律出現②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波

104First-degreeAVB臨床表現：無癥狀；S1105Second-degreeAVB

——MobitztypeⅠ

癥狀：心悸；S1逐漸減弱或恒定，心搏脫漏ECG：竇性P波規(guī)律出現

P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

aVR導聯(lián)105Second-degreeAVB

——Mobitz106癥狀：心悸；血流動力學障礙；ECG：①

竇性P波規(guī)律出現②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L)。

Second-degreeAVB

——MobitztypeⅡ106癥狀：心悸；血流動力學障礙；Second-degreeSecond-degreeAVB

——MobitztypeⅡSecond-degreeAVB

——Mobitztyp108癥狀：血流動力學障礙；聽診S1不一、大炮音、可有S2分裂ECG：①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍omplete（third-degree）AVB108癥狀：血流動力學障礙；聽診S1不一、大炮音、可有S2分III度房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯病因治療。I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應給予適當治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應行心臟起搏治療。房室傳導阻滯的治療病因治療。房室傳導阻滯的治療定義：

指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。室內三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滯：器質性心臟病或正常人左束支阻滯：多見于器質性心臟病室內傳導阻滯定義：室內傳導阻滯ECG：（1）V1呈rsR’；（2）I、V6導聯(lián)S波寬深；（3）QRS≥0.12″（4）ST—T改變；

完全性右束支傳導阻滯①②③ECG：完全性右束支傳導阻滯①②③ECG：（1）I、V6導聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍；（2）V1呈QS或rS波型；（3）QRS≥0.12″；（4）ST-T改變

①②③完全性左束支傳導阻滯ECG：①②③完全性左束支傳導阻滯治療：慢性束支傳導阻滯如無癥狀，不需治療雙分支與不完全性三分支阻有可能進展為完全性房室傳導阻滯室內傳導阻滯治療：室內傳導阻滯115小結關于心律失常，患者就診的可能癥狀有哪些？對于常見的心律失常，體檢特點？對于心律失常的患者，如何選擇輔助檢查？常見心律失常的心電圖診斷要點心律失常的治療原則。例如：診斷為竇速的患者，應該如何治療？發(fā)現房顫的患者，如何考慮治療方案？留意其它章節(jié)提到的不同心臟病并發(fā)心律失常的治療特點115小結關于心律失常，患者就診的可能癥狀有哪些？對于常見的116116心動過速比較竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因1.生理（運動、激動）2.發(fā)熱、貧血、甲亢、心肌炎、心衰常無器質性心臟病1.器質性心臟病2.無器質性心臟病ECG1.P〉100bpm2.竇性P波3.PR間期0.12-0.20s4.QRS正常1.150-250bpm、規(guī)則2.QRS正常3.逆行P波1.連續(xù)室早≧32.室率100-250bpm、規(guī)則±3.房室分離4.心室奪獲、室性融合波臨床表現可無癥狀或原發(fā)病癥狀1.突發(fā)突止2.心悸、乏力1.非持續(xù)性無癥狀2.氣促、低血壓、心絞痛、暈厥治療原發(fā)病、誘因、β-blocker1.刺激迷走N終止2.腺苷、維拉帕米3、洋地黃、β-blocker4、電復律、射頻1、病因、誘因2、無動力學障礙：利多卡因、胺碘酮有動力學障礙：電復律3、射頻心動過速比較竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因1.生AVB一度二度I型二度II型三度病因正常or運動員功能性器質性病變器質性病變阻滯部位任何部位的傳導緩慢房室結希氏束近端房室結希氏束遠端或束支希氏束及其近鄰室內傳導系統(tǒng)遠端ECG1.PR間期＞0.20s2.P后均有QRS波1.PR進行性延長；包含受阻P波在內的RR＜正常PP2倍2.QRS正常1.PR恒定，部分P后無QRS2.QRS正?；蚧?.P與QRS無關2.房率＞室率3.QRS正常或增寬臨表無癥狀心悸、心搏脫漏←心絞痛、暈厥、心衰治療無需治療1.起搏器2.阿托品（房室結）異丙腎上腺素（任何部位）AVB一度二度I型二度II型三度病因正常or運動員功能性器質119心律失常cardiacarrhythmia1心律失常cardiac120按大綱要求（4學時）掌握：常見心律失常的臨床表現、心電圖診斷要點、處理原則熟悉：常見心律失常的病因和分類了解：心律失常的發(fā)生機理《心律失常》學習內容2按大綱要求（4學時）《心律失?！穼W習內容121什么是心律失常？心臟傳導系統(tǒng)組成正常沖動形成部位正常沖動傳導路徑3什么是心律失常？心臟傳導系統(tǒng)組成122心律失常的定義心臟沖動形成異常竇房結的異常頻率與節(jié)律起源部位不在竇房結：異位節(jié)律心臟沖動傳導異常傳導速度：阻滯、房室旁路激動次序：如提前激動、折返4心律失常的定義心臟沖動形成異常1231.按心律失常發(fā)生的原理沖動形成異常沖動傳導異常2.按心室率快慢分類3.快速心率時，按心律失常發(fā)生部位室性心律失常\室上性心律失常4.按QRS波時間心律失常的分類51.按心律失常發(fā)生的原理心律失常的分類124常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫室上速、預激房室傳導阻滯室早、室速、室撲、室顫分類依據6常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有心律失常發(fā)生機制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導異常

1、傳導阻滯

2、折返（reentry）心律失常發(fā)生機制沖動形成異常折返機制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯的通道再次激動折返機制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：Reentry特點突發(fā)突止（陣發(fā)性）由早搏觸發(fā)波形規(guī)則（AF、PSVT、VT//Af、Vf）使得折返路徑中某部位處于不應期而終止刺激迷走神經（PSVT）錘擊胸部（VT）延緩傳導藥物（大多數）電轉復（所有）Reentry特點突發(fā)突止（陣發(fā)性）自律性增強條件（房性、交界性、室性）逸搏加速性自主心律特點：逐漸（非陣發(fā)性）不是早搏觸發(fā)刺激迷走N延緩AVN傳導，不能終止常規(guī)抗心律失常藥物常無效自律性增強條件（房性、交界性、室性）觸發(fā)活動（triggeredactivity）機制：后除極先天性長QT綜合征、抗心律失常藥物的致心律失常作用（IA，Ⅲ）、紅霉素、低鉀、低鎂特點：室性心動過速TDP（尖端扭轉型室性心動過速）觸發(fā)活動（triggeredactivity）機制：心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經異常心律失常的原因器質性心臟病131心律失常的臨床表現有哪些？無癥狀心悸血流動力學心率心律基礎心臟病心律失常類型13心律失常的臨床表現有哪些？無癥狀132心律失常的臨床表現14心律失常的臨床表現133心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素煙、酒、茶、可樂、勞累、運動、精神刺激心悸等癥狀時的感受心律失常發(fā)作的頻繁程度心律失常對患者造成的影響心律失常對藥物及非藥物方法的反應15心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素134心律失常的體檢有什么表現？竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫、室上速、預激房室傳導阻滯室早、室速、室撲、室顫16心律失常的體檢有什么表現？竇速、竇緩、竇停、病竇135心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查請思考：上述檢查有什么共同點？17心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查136※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術記錄常規(guī)12導聯(lián)心電圖P波清楚的導聯(lián)（通常V1或Ⅱ導聯(lián)）應記錄較長P波18※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術P波137心律失常體表心電圖分析要點心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？頻率各為多少？PR間期是否恒定？P波與QRS波群形態(tài)是否正常？P波與QRS波群的相互關系？19心律失常體表心電圖分析要點心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？138長時間心電圖記錄Holter（24小時動態(tài)心電圖）應用價值癥狀與心律失常的關系心律失常與心肌缺血的誘因及晝夜分布治療評價：藥物、非藥物20長時間心電圖記錄Holter（24小時動態(tài)心電圖）應用價139運動試驗注意：正常人運動后可出現室早敏感性不如Holter21運動試驗注意：140食管心電圖解剖學位置應用基礎：記錄心房電位結合電刺激技術誘發(fā)、終止心律失常心房快速起搏食道調搏刺激儀22食管心電圖解剖學位置食道調搏刺激儀141臨床心電生理檢查

（心腔內心電生理檢查）23臨床心電生理檢查

（心腔內心電生理檢查）142心律失常的治療：安全！有效！總原則：注重基礎疾病的治療；關注病因和誘因注意各種治療方法的適應癥和禁忌癥24心律失常的治療：安全！有效！總原則：143心律失常的治療手段針對病因藥物（針對快速型；針對緩慢型）器械電復律、除顫射頻消融起搏器手術25心律失常的治療手段針對病因144抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑分類：Ia類：代表藥有奎尼?。ˋPD）Ib類：代表藥有利多卡因、美西律（APD）Ic類：代表藥有心律平（APD）26抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑145抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：阻斷鉀通道、延長復極（胺碘酮）Ⅳ類：阻斷慢鈣通道（維拉帕米)其它：洋地黃、ATP、MgSO4、KCl27抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑146抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）傳統(tǒng)四類藥物：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ其他：洋地黃、腺苷電復律射頻消融緩慢型心律失常的治療（藥物、儀器）阿托品、異丙腎上腺素起搏器28抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）147正常心電圖的特點（牢記）正常沖動起源：竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置PR間期：0.12～0.20s心率：60～100次/分PP間期差≤0.12s29正常心電圖的特點（牢記）正常沖動起源：竇性心律148竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇30竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇149竇性心動過速

Sinustachycardia病因與誘因：交感神經興奮的表現生理、病理、藥物心電圖特點：竇性節(jié)律頻率：100-150bpm（請思考：＞150？）頻率變化特點：逐漸開始和終止請思考：突然開始和終止？31竇性心動過速

Sinustachycardia病因與誘150P波竇性心動過速心電圖表現32P波竇性心動過速心電圖表現151竇速的治療

Therapyofsinustachycardia原則：主要是病因和誘因治療必要時：Ⅱ類抗心律失常藥

Ⅳ類抗心律失常藥33竇速的治療

Therapyofsinustachy病因：常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平竇性心動過緩

Sinusbradycardia病因：竇性心動過緩

Sinusbradycardiasinusbradycardia心電圖特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊sinusbradycardia心電圖特征：sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；有癥狀（心輸出量不足）：藥物：阿托品、異丙腎上腺素器械：起搏器sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；竇性停搏（sinuspause）病因：由于各種原因使竇房結不能按時產生沖動常見于竇房結變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏竇性停搏（sinuspause）病因：sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數關系sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突病態(tài)竇房結綜合征

Sicksinussyndrome,SSS簡稱病竇，是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現?？珊喜⑿姆孔月尚援惓？珊喜⒎渴覀鲗Чδ苷系K病因：淀粉樣變、甲減、缺血、藥物病態(tài)竇房結綜合征

Sicksinussyndrome,Sicksinussyndrome,SSS臨床表現：以心動過緩為主、慢快綜合征過快：心悸、心絞痛過慢：頭暈、黑蒙、乏力、暈厥Sicksinussyndrome,SSS臨床表現：SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯慢—快綜合征SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）內科學：心律失常課件161典型心電圖結合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mgiv,15min<90次/分為陽性）運動后瞬時心率測定(<90次/分為陽性)竇房結恢復時間：確診SNRT>2000msSSS—診斷43典型心電圖結合臨床癥狀SSS—診斷162Sicksinussyndrome,SSS治療無癥狀定期隨訪,避免用降低心率藥有癥狀者或慢-快綜合征或伴心衰考慮起搏器治療，在此基礎上可用抗心律失常藥物44Sicksinussyndrome,SSS治療163房性心律失常房早、房速、房撲、房顫45房性心律失常房早、房速、房撲、房顫164房早激動起源于竇房結以外心房的任何部位可能是快速性房性心律失常（如室上速）的先兆房速陣發(fā)性室上性心動過速（簡稱室上速）的一種類型由連續(xù)三個及以上房早組成心房頻率160—250bpm房撲心房內大折返環(huán)路激動心房F波頻率250—350bpm房顫心房內多個小折返環(huán)路激動心房f波頻率350—600bpm房性心律失常46房早房性心律失常房性期前收縮

（atrialprematurebeats）特征：于Ⅱ導聯(lián)可見一提前出現的P'波,P'-R間期>0.12秒P'后QRS波群正常其后代償間歇不完全↑房性期前收縮

（atrialprematurebeats分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

病因：嚴重器質性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速房性心動過速自律性房性心動過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導阻滯房性心動過速自律性房性心動過速房性心動過速(一)自律性房性心動過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

房性心動過速(一)自律性房性心動過速房性心動過速(二)折返性房性心動過速病因：常發(fā)生在器質性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速(二)折返性房性心動過速房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-130次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：房性心動過速房性心動過速（atrialtachycardia）特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。提早出現的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳房性心動過速（atrialtachycardia）特征：短173病因：部分見于正常人；部分同房顫臨床表現：基本同房顫。但有以下特點不穩(wěn)定性：自動轉復竇性心律；進展為房顫；持續(xù)存在成倍性：心室率成倍數改變，即150→75房撲Atrialflutter55病因：部分見于正常人；部分同房顫房撲Atrialfl心房撲動（atrialflutter）特征：P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～300次/分房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房撲動（atrialflutter）特征：175針對病因和誘因（藥物）急性發(fā)作期：最有效終止房撲的方法：直流電復律→竇性超速心房起搏藥物終止效果有限穩(wěn)定期：預防復發(fā)（維持竇律）首選射頻消融術，可根治藥物預防效果有限房撲的治療57針對病因和誘因（藥物）房撲的治療176病因正常人（孤立性房顫）、誘因心臟以外疾病多見于器質性心臟?。骸炀C合征的一種表現心房顫動

Atrialfibrillation58病因心房顫動

Atrialfibrillation177臨床表現：癥狀輕重受室率快慢的影響心悸室率>150次/分：易心衰和心絞痛心輸出量減少25%,易出現腦栓塞體征：三不一

Atrialfibrillation59臨床表現：

Atrialfibrillationatrialfibrillation

心電圖特征：P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分R-R間期絕對不等atrialfibrillation心電圖特征：179處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）。

急性房顫的治療原則61處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。急性房180原則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復律(根據Af持續(xù)時間、心房大小等)，預防復發(fā)

復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預防栓塞慢性房顫的治療原則62原則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞慢性房顫的二、預防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復律時抗凝：

復律前華法令3周，持續(xù)至復律后4周。如需緊急復律，可用肝素抗凝心房顫動二、預防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）心房顫動182是一類以折返為發(fā)生機制的心律失?？偡Q。根據折返部位分為4種，后二者＞90%竇房結折返性心動過速心房內折返性心動過速（房速）房室結內折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT64是一類以折返為發(fā)生機制的心律失?？偡Q。陣發(fā)性室上性心動過183病因：通常無器質性心臟病臨床特點：心悸與血流動力學障礙表現。特點：發(fā)作突然開始和終止（鑒別？）心律絕對勻齊（鑒別？）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）65病因：通常無器質性心臟病陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）184PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R絕對勻齊2.QRS形態(tài)一般正常3.P波一般較難辨認4.由房性早搏觸發(fā)66PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R1851.急性發(fā)作期:刺激迷走神經：如頸動脈竇按摩藥物：首選腺苷食管心房調搏直流電復律2.預防復發(fā)首選射頻消融術，可根治藥物預防效果一般陣發(fā)性室上性心動過速治療671.急性發(fā)作期:陣發(fā)性室上性心動過速治療房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖Wolff-Parkinson-White綜合征

PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預激：根據V1導聯(lián)QRS波主波方向

Wolff-Parkinson-White綜合征PR<0.A型預激B型預激預激綜合征A型預激B型預激預激綜合征

正向性房室折返性心動過速

預激綜合征合并的心律失常正向性房室折返性心動過速預激綜合征合并的心律失2.反向性房室折返性心動過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關系此型心動過速易與室速混淆預激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動過速預激綜合征合并的心律失常3.預激綜合癥合并房顫或房撲：可產生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A激綜合征合并的心律失常3.預激綜合癥合并房顫或房撲：預激綜合征合并的心律失常預激合并房顫切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預激合并房顫切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑預激合并房顫房顫經旁路前傳容易出現室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA預激合并房顫房顫經旁路前傳治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經導管消融或外科手術預激綜合征治療預激綜合征195室性心律失常室早、室速、室撲、室顫77室性心律失常室早、室速、室撲、室顫196室早：激動起源于心室的任何部位室速連續(xù)三個及以上室早心室頻率140—200bpm室撲心室肌產生環(huán)形激動心室頻率200—250bpm室顫心室肌多灶性局部興奮心室頻率200—500bpm室性心律失常78室早：激動起源于心室的任何部位室性心律失常197室性期前收縮

prematureventricularbeats最常見的心律失常病因：病理：常見于冠心病、心肌病、風濕心、二尖瓣脫垂生理臨床表現：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、低血壓等血流動力學障礙79室性期前收縮

prematureventricula198室性期前收縮心電圖特點提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)ST-T改變；其前無P或無相關的P波；代償間歇完全；80室性期前收縮心電圖特點提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)室性逸搏

1.若房室交界區(qū)不能發(fā)生激動或激動不能下傳至心室激動時，心室的節(jié)律點可發(fā)出延遲的激動。2.QRS波形與室早波形相同3.三次以上為室性自搏性心律，HR為20～40次/分；4.臨床意義：多見于嚴重房室傳導阻滯室性逸搏治療：一、無器質性心臟病

無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血

頻發(fā)、多源、成對或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺

三、慢性心臟病變

心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮治療：室性期前收縮201室性心動過速

ventriculartachycardia病因常見于各種器質性心臟病，最常見冠心病，其次心肌病。代謝障礙，藥物中毒，長Q-T綜合征偶發(fā)于無器質性心臟病患者83室性心動過速

ventriculartachycard202室性心動過速的臨床表現臨床表現：因發(fā)作時心室率、心動過速、持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：（﹤30s，能自行終止）→無癥狀或心悸

持續(xù)性室速：（﹥30s，不能自行終止，屬惡性心律失常）→血流動力學障礙（低血壓、暈厥、心絞痛）84室性心動過速的臨床表現臨床表現：因發(fā)作時心室率、心動過速203室性心動過速心電圖特點心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現；

QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為140-250bpm，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始必要時心臟電生理檢查確診85室性心動過速心電圖特點心電圖：室性心動過速室性心動過速室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率100～250次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速

（ventriculartachycardi支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關，常呈現1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室上速并差傳：室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r消失）QRS波電軸左偏，時限＞0.14”全部胸導聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室速與室上速并差傳的鑒別208室性心動過速治療原則治療原則：（1）無器質性心臟病：

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質性心臟病，均應治療；

（2）有器質性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療90室性心動過速治療原則治療原則：(一)終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、胺碘酮。2.電復律：藥物無效或病人出現明顯血流動力學障礙3.洋地黃中毒所致室速:不宜用電復律，可用苯妥因鈉、利多卡因4.特發(fā)性室速：維拉帕米或β阻滯劑

室性心動過速治療方法(一)終止急性發(fā)作：室性心動過速治療方法（二）預防復發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復律除顫器（ICD）、導管消融室性心動過速治療方法（二）預防復發(fā)室性心動過速治療方法ECG：連續(xù)3個或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動過速的開始呈漸進性，可出現心室與竇房結兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。加速性室性自主心律ECG：加速性室性自主心律病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。治療：病人常無癥狀，去除病因后多可恢復心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。加速性室性自主心律病因：加速性室性自主心律ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉。

尖端扭轉性室速ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周病因：先天性、電解質紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關藥物?？捎冒⑼衅?、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時心房或心室起搏4.先天性長QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉性室速病因：尖端扭轉性室速215致命性心律失常心室撲動（ventricularflutter）心室顫動（ventricularfibrillation）共同病因：缺血性心臟病部分抗心律失常藥嚴重缺血、缺氧預激合并房顫等極快的心室率電擊傷97致命性心律失常心室撲動（ventricularflut216Ventricularflutter

&ventricularfibrillation臨床表現意識喪失，抽搐；呼吸停頓，無脈搏，血壓為零，心音消失；ECG特征P-QRS-T波形消失，取而代之室撲（室顫）波室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波治療：搶救！！立即心肺復蘇98Ventricularflutter

&ventr內科學：心律失常課件程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯心臟傳導阻滯程度：心臟傳導阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。阻滯部位：房室結希氏束束支