心臟性猝死與ICD進(jìn)展南昌大學(xué)二附院心內(nèi)科胡建新心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!現(xiàn)代SCD的定義(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

兩者的定義有所不同心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!美國(guó)SCA的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCA在美國(guó),每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過(guò)所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!

每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例

大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國(guó)SCA的發(fā)病情況心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!SCA的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國(guó)家人群發(fā)生SCA的主要病因心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動(dòng)過(guò)緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%SCA發(fā)生時(shí)的心律失常情況心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7-10%SCA成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系%

Success*Non-linear

心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊撸o予有效預(yù)防措施SCA干預(yù)的首要環(huán)節(jié)心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的病人實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!心臟性猝死二級(jí)預(yù)防CASHCIDSAVID與心臟聚停有關(guān)的試驗(yàn)心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!CASH

研究的初始終點(diǎn)為所有原因的死亡，二級(jí)終點(diǎn)為猝死和再次發(fā)生心臟驟停。346例心臟驟停幸存者進(jìn)入研究。其中99例接受ＩＣＤ治療，92例胺碘酮，58例普羅帕酮,57例美托洛爾治療普羅帕酮組于1992年提前終止試驗(yàn),因?yàn)槠渌劳雎蚀蟠蟾哂冢桑茫慕M（29％與12％，Ｐ=0.012）

心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!

(二)CIDS=CanadianImplantableDefibrillaterStudy1990-1998比較ＩＣＤ與胺碘酮治療效果的多中心隨機(jī)前瞻性研究。

加拿大心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!

=

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators(NIH-50Centers,Zipes)1993-1997,1016例

美國(guó)

(三)AVID心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!AVID生存率結(jié)果1009080603年累計(jì)存活率(%)抗心律失常藥物01270ZipesDP.PresentedbeforeNASPE18thAnnualScientificSessionsplenarysession.May8,1997.ICD82.675.664.789.381.675.4心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二級(jí)預(yù)防結(jié)果3Years3Years3YearsICD與抗心律失常藥物的

死亡率降低程度的比較心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!心臟性猝死一級(jí)預(yù)防MADIT

MUSTT

MADIT-II與心梗后高危患者有關(guān)的試驗(yàn)心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!MADIT背景

心臟性猝死的個(gè)一級(jí)預(yù)防前瞻性試驗(yàn)1991年-1996年32個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（30個(gè)在美國(guó)、2個(gè)在歐洲）研究目的：比較心肌梗死后有惡性室性心律失常的高?；颊哳A(yù)防性植入ICD和傳統(tǒng)藥物治療對(duì)死亡率的影響主要終點(diǎn)：總死亡率MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!MADIT入選患者情況兩組患者心功能、非持續(xù)性室速的心搏數(shù)目、以及可誘發(fā)的持續(xù)性單形室速等方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別傳統(tǒng)藥物治療組由醫(yī)生自行決定所用藥物，包括胺碘酮（80％）、β-受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾

心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!MADIT結(jié)論心梗后的VT高危患者，ICD治療與傳統(tǒng)藥物治療相比，有效降低54％的總死亡率和75％的心律失常死亡率心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!MUSTT背景1993-199985個(gè)美國(guó)和加拿大的醫(yī)療中心704位患者入選心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn)冠心病EF<40%無(wú)癥狀的非持續(xù)性VT

(>3beats，<30sec，rate>100bpm)電生理檢查誘發(fā)VT心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!MUSTT入選模式EPS

N=2202評(píng)價(jià)和治療缺血未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435(65%)誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767(35%)登記隨機(jī)N=704(92%)拒絕隨機(jī)

N=63(8%)CAD、NSVT、EF<40%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx

(46%)ClassIAA(26%)NoRx(7%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指導(dǎo)治療抗心律失常藥物（158例，45%）心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!MUSTT5年隨訪結(jié)果

總死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!MADIT-II

Multicenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial–

II

多中心自動(dòng)除顫器試驗(yàn)-IIMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!MADIT-II入選標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗塞>4周LVEF<30%>21歲心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!MADIT-II終點(diǎn)主要終點(diǎn)總死亡率次要終點(diǎn)預(yù)測(cè)電生理可誘發(fā)的室速植入ICD后的放電情況SAECG、HRV、TWA在預(yù)測(cè)死亡率或ICD放電治療的有效性費(fèi)用-療效比較生活質(zhì)量心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!MADIT-II隨機(jī)分組1232位患者隨機(jī)分成兩組3（植入ICD）:2（未植入ICD）植入ICD組：ICD+常規(guī)心梗后藥物治療未植入ICD組：常規(guī)心梗后藥物治療心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!MADIT-II入選患者特點(diǎn)常規(guī)藥物組N=490ICD組N=742平均LVEF23%23%AMI>6月87%88%CABG56%58%NHYAII級(jí)61%65%ACEI75%71%BetaBlockers72%71%Amiodarone10%13%心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!MADIT-II隨訪結(jié)果

生存率MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234YearNo.AtRiskDefibrillator 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9Conventional 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!MossAJ.PresentedatACCLatebreakingClinicalTrials,March2002.61%relativeriskreduction31%relativeriskreductionMADIT-II隨訪結(jié)果

死亡事件心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%ICD治療挽救

心梗后左室功能障礙患者的生命27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!心梗后ICD試驗(yàn)結(jié)論心梗后伴左室功能障礙患者是SCA的高危人群ICD治療與抗心律失常藥物或傳統(tǒng)治療相比，顯著降低這類患者的總死亡率(31-55%)心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!心臟性猝死一級(jí)預(yù)防與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)SCD-HeFTCOMPANION心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!SCD-HeFT背景

148個(gè)中心位于美國(guó)、加拿大和新西蘭

2521位患者入選心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!SCD-HeFT入選方案心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!SCD-HeFT基礎(chǔ)用藥

開(kāi)始最后隨訪______________________________________________ACEI85%72%ACEI或ARB96%87%-受體阻滯劑69%78%安體舒通19%31%襻利尿劑82%80%阿斯匹林56%55%他汀類38%47%心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!SCD-HeFT結(jié)果心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!COMPANIONCOMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure心臟再同步治療（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)，CRT+埋藏式除顫器（CRT-D)可降低病死率共128個(gè)美國(guó)臨床中心，平均12患者入選/中心2000/1/24-2002/11/18心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!COMPANION：研究設(shè)計(jì)患者入選基礎(chǔ)水平測(cè)試隨機(jī)分組OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－適宜的藥物治療（OPT)－OPT+雙心室CRT(CONTAKTR?/EASYTRAK?)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR?/EASYTRAK?)患者按1:2:2比例隨機(jī)分入以下3組隨機(jī)化分層：根據(jù)部位，+/-β阻滯劑治療從隨機(jī)分組到植入的目標(biāo)時(shí)間≤2天心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!COMPANION：主要入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級(jí)Ⅲ或ⅣNSR,QRS≥120ms,PR間期＞150msLVEF≤35％,LVEDD≥60mm適宜的藥物治療Β阻滯劑（至少3個(gè)月）利尿劑，ACEI/ARB，等 心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!COMPANION：

所有原因死亡的次級(jí)終點(diǎn)心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!多中心試驗(yàn)結(jié)果(一、二級(jí))與抗心律失常藥物相比，ICDs能明確改善VT/VF患者生存率抗心律失常藥物并不能改善高危患者的生存率MADIT-I、MADIT-II試驗(yàn)表明對(duì)心梗后有VT高危患者預(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病，低EF，無(wú)癥狀非持續(xù)性VT能明確改善生存率,而EP指導(dǎo)藥物治療無(wú)效心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!今日ICD適應(yīng)證猝死的預(yù)防ICD治療進(jìn)展ICD儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+大規(guī)模多中心臨床研究心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!ICD進(jìn)展---Detection技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)基本識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)是 HR/CL

DetectionWindow、時(shí)間1-60秒、數(shù)量(8/10)進(jìn)展2心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!識(shí)別分區(qū)Shock治療Tachy區(qū)ATP,CV,&Shock治療無(wú)治療非治療區(qū)Brady區(qū)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏Fib區(qū)?心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!降低對(duì)VT的錯(cuò)誤識(shí)別、錯(cuò)誤治療的比率SVT可導(dǎo)致ICD對(duì)VT的錯(cuò)誤識(shí)別治療房顫伴有快速心室反應(yīng)逐漸增快的竇性心動(dòng)過(guò)速房速/房撲Detection的進(jìn)展

雙心腔ICD--較為完善的Detection功能心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!ICD分層治療(1)VT經(jīng)ATP終止進(jìn)展3心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!(3)反復(fù)ATP∶VT惡化，放電終止ICD分層治療心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!30%植入ICD患者合并心動(dòng)過(guò)緩抗心律失常藥合并阻滯劑使部分患者心率減慢心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生明確的心動(dòng)過(guò)緩或合并AF、心功能低下和HOCM應(yīng)選用雙心腔ICDICD分層治療(5)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!四、ICD適應(yīng)證進(jìn)展心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!1985--FDA在無(wú)急性心肌梗塞的情況下，發(fā)生過(guò)至少一次心臟驟停的患者雖未經(jīng)歷過(guò)心臟驟停發(fā)作，但抗心律失常藥物治療情況下，仍有反復(fù)發(fā)作的室性快速心律失常，且在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速和/或室顫心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!1998ACC/AHAICD

治療I類適應(yīng)證1. 非一過(guò)性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，/VF,藥物無(wú)效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!1998ACC/AHAICD

治療I類適應(yīng)證1. 非一過(guò)性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，/VF,藥物無(wú)效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITClassI中唯一預(yù)防性心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!1998ACC/AHAICD

治療Ib類適應(yīng)證(續(xù))4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)5. 不明原因反復(fù)暈厥，合并左心功能低下，電生理檢查誘發(fā)室性心律失常(C)

Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過(guò)速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)

心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C)

心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!雙心腔ICD--優(yōu)點(diǎn)有利于對(duì)房性心律失常的識(shí)別，減少誤放電機(jī)會(huì)(>14%);房室順序起搏以保持較好的血流動(dòng)力學(xué)，避免心功能的惡化30%合并緩慢型心律失常;14%心衰死亡起搏心房預(yù)防房性快速心律失常;對(duì)需要植入ICD的HOCM患者，雙心腔ICD避免了分別植入一套ICD和雙心腔起搏器，防止互相干擾的發(fā)生。心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!雙心腔ICD適應(yīng)證--建議任何合并心動(dòng)過(guò)緩或潛在心動(dòng)過(guò)緩的患者(使用抗心律失常藥)合并陣發(fā)房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!規(guī)范化醫(yī)生決定整體化—患者的整體情況并存的疾病個(gè)體化不同病人個(gè)體情況特殊化心理狀況和經(jīng)濟(jì)情況有益、有用、有效、無(wú)害心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCA是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前美國(guó)主要死亡原因心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見(jiàn)的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計(jì)情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國(guó)450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!不常見(jiàn)病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!中國(guó)人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)！心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下1

80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3SCA存活率統(tǒng)計(jì)

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCA發(fā)生時(shí)無(wú)旁人在場(chǎng)，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!

SCA高危因素1,2LVEF低下冠心?。–AD），心梗后心梗后伴L(zhǎng)VEF低下曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!=CardiacArrestStudyHamburg1987-1998比較持續(xù)性室性快速心律失常導(dǎo)致心臟驟停的幸存者，應(yīng)用ＩＣＤ及抗心律失常藥物治療的效果美托洛爾普羅帕酮胺碘酮德國(guó)(一)CASH

心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!

CASHCASH初步結(jié)果已在1998年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ＡCC）年會(huì)上報(bào)告。平均隨訪兩年，ＩＣＤ組總死亡率明顯低于抗心律失常藥物組（12.1％與19.6％，Ｐ＝0.047），ＩＣＤ組與抗心律失常藥物組相比，總死亡率降低37％，ＩＣＤ組猝死發(fā)生率亦明顯低于藥物組(2％與11％）。美托洛爾組與胺碘酮組之間死亡率無(wú)明顯差別。

心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!CIDS患者入選標(biāo)準(zhǔn)：

１醫(yī)院外心臟驟停幸存者；

２持續(xù)性室速或暈厥，左室EF<35%

３不明原因的暈厥，心電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速。

ICD治療組vs.胺碘酮治療組。終點(diǎn)改為所有原因的死亡。660例患者進(jìn)入試驗(yàn)。ＩＣＤ組與胺碘酮組相比，總死亡率降低20%心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁(yè)!AVID結(jié)果研究中，一半為室性心動(dòng)過(guò)速患者，另一半為心室顫動(dòng)的患者。一年后，除顫器組與抗心律失常藥物組相比，

總死亡率降低了近38％，而第二年和第三年，均降低了25％。心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁(yè)!AVID意義個(gè)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，針對(duì)嚴(yán)重室性心律失?；颊?，比較ICD和抗心律失常藥物的效力AVID指導(dǎo)委員會(huì)主席，美國(guó)印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科主任，著名的心臟病學(xué)家DouglasZipes教授指出：這一研究結(jié)果對(duì)于致命性室性心律失常患者的治療明確了方向，對(duì)致命性室性心律失常患者應(yīng)將植入型心臟除顫器作為首選治療心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁(yè)!院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁(yè)!MADIT

Multicenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial

多中心自動(dòng)除顫器試驗(yàn)MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁(yè)!MADIT入選標(biāo)準(zhǔn)以往發(fā)生過(guò)有Q波的心肌梗死非持續(xù)性室速發(fā)作史EF<35%EP可誘發(fā)且藥物治療無(wú)效的VTNYHAI–III級(jí)年齡25–80歲最后一次心梗>3周無(wú)CABG和PTCA的適應(yīng)證MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁(yè)!MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.54%75%總死亡率心律失常性死亡MADIT結(jié)果－顯著降低死亡率心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁(yè)!MUSTT

Multicenter

UnSustained

Tachycardia

Trial

多中心非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn)BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁(yè)!MUSTT假設(shè)

EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療可降低以下患者的心律失常性死亡或心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)冠心病EF<40%NSVTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁(yè)!MUSTT終點(diǎn)主要終點(diǎn)心律失常性死亡或心臟驟停次要終點(diǎn)總死亡率心性死亡率自發(fā)性持續(xù)性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁(yè)!MUSTT隨機(jī)治療分組誘發(fā)出持續(xù)性VT

N=704非EP指導(dǎo)治療ACEI&?B

N=353EP指導(dǎo)治療ACEI&?B

N=351BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁(yè)!MUSTT5年隨訪結(jié)果

心律失常性死亡和心臟驟停事件

EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedAARxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.5EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁(yè)!MUSTT結(jié)論未誘發(fā)出VT的患者仍存在很高的死亡率（5年內(nèi)24％心律失常死亡率）和44％總死亡率）ICD治療顯著降低誘發(fā)出VT患者的死亡率:心律失常死亡率或心臟驟停(降低73%–76%)總死亡率(降低55%–60%)EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.2000;342:1937-45.心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁(yè)!MADIT-II背景

71個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心5個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心1998年1月試驗(yàn)開(kāi)始2001年11月提前結(jié)束1232位患者入選試驗(yàn)?zāi)康模河^察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁(yè)!MADIT-II除外標(biāo)準(zhǔn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速以往有心臟驟停史持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速NYHAIV級(jí)CABG或PTCA<3月計(jì)劃行CABG或PTCA存在嚴(yán)重危及生命的疾病<21歲心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁(yè)!MADIT-II假設(shè)

假設(shè)ICD可降低總死亡率控制死亡率=19%ICD組死亡率=11.8%2年內(nèi)死亡率降低38%心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁(yè)!MADIT-II病人流程入選標(biāo)準(zhǔn)ICD植入N=742No-ICD植入N=490(植入后EPS)(常規(guī)心梗后藥物治療)18個(gè)月隨訪避免抗心律失常藥物常規(guī)心梗后藥物治療:BB、ACE-I、利尿劑心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁(yè)!MADIT-II隨訪結(jié)果MADIT-II于2001年11月20日提前結(jié)束平均隨訪23個(gè)月心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第87頁(yè)!MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II隨訪結(jié)果

總死亡率HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReductionN=490N=742心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第88頁(yè)!MADIT-II結(jié)論

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF<30%）的總死亡率與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過(guò)速心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第89頁(yè)!1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中ICD降低死亡率的程度與二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)或更好13,42576ICD治療降低死亡率54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第90頁(yè)!心梗后試驗(yàn)（一級(jí)預(yù)防）中ICD降低死亡率的程度與VT/VF試驗(yàn)（二級(jí)預(yù)防）結(jié)果相當(dāng)或更好MADIT-II試驗(yàn)中的患者雖然已接受了最佳的藥物治療，但是ICD治療仍對(duì)這類患者的生存率增加提供益處心梗后ICD試驗(yàn)結(jié)論心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第91頁(yè)!SCD-HeFTSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心臟猝死臨床研究心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第92頁(yè)!SCD-HeFT背景位患者入選：1997-9-16入選結(jié)束：2001-7-19隨訪結(jié)束：2003-10-31數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)束：2004-3-1首次公布結(jié)果：2004-3-8ACC會(huì)議心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第93頁(yè)!SCD-HeFT入選方案入選標(biāo)準(zhǔn)安慰劑n=847ICDn=829平均隨訪40個(gè)月優(yōu)化：B、ACE-I、利尿劑BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第94頁(yè)!ICD植入設(shè)置VVI-ICD（Medtronic7223）僅打開(kāi)VF治療功能FDI=320毫秒，NID=12/18滯后功能設(shè)為34次/分（VVI=50次/分）VT/VF發(fā)生前的存儲(chǔ)記錄心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第95頁(yè)!SCD-HeFT結(jié)論NYHAII-III級(jí)，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第96頁(yè)!COMPANION：初步假設(shè)對(duì)于合并QRS波增寬的嚴(yán)重心衰患者，當(dāng)與適宜的藥物治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用雙心室心臟同步治療（CRT）可降低所有原因的病死率以及住院次數(shù)雙心室CRT結(jié)合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次數(shù)心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第97頁(yè)!COMPANION：終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)死亡或距再次入院時(shí)間（均包括所有原因）－再入院定義：除為行CRT或CRT-D治療外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性藥物治療失代償性心衰超過(guò)4小時(shí)次要終點(diǎn) 所有原因的病死率，心臟疾患患病率，極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（亞組研究），其他第三位終點(diǎn) 次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，QOL，其他心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第98頁(yè)!COMPANION：

病死率或HF入院率（聯(lián)合終點(diǎn)事件的％）心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第99頁(yè)!COMPANION:

主要研究結(jié)果總結(jié)減低聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡＋全部原因，CV或心衰入院率,）CRT有病死率下降趨勢(shì)（12月率降低24%）聯(lián)用ICD與CRT使病死率進(jìn)一步下降，導(dǎo)致后者明顯降低（12月率降低43%）CRT-D組中，缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無(wú)明顯差別器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率是可接受的心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第100頁(yè)!多中心試驗(yàn)結(jié)果(一、二級(jí))Companion試驗(yàn)表明:對(duì)嚴(yán)重心衰的患者CRT有病死率下降趨勢(shì)，而CRT+ICD使病死率明顯降低進(jìn)行中的SCD-HeFT試驗(yàn)有望說(shuō)明ICD預(yù)防對(duì)心衰患者猝死的作用心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第101頁(yè)!1980臺(tái)ICD植入1985美國(guó)FDA批準(zhǔn)1989使用經(jīng)靜脈導(dǎo)線電極1992我國(guó)臺(tái)開(kāi)胸ICD--蘇醫(yī)1995使用單導(dǎo)線1996我國(guó)臺(tái)經(jīng)靜脈ICD--阜外1997雙心腔ICD應(yīng)用進(jìn)展1心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第102頁(yè)!識(shí)別分區(qū)Shock治療Tachy區(qū)ATP,CV,&Shock治療無(wú)治療非治療區(qū)Brady區(qū)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏Fib區(qū)心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第103頁(yè)!Detection的進(jìn)展加強(qiáng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)Onset(85-95%)-發(fā)作突然性Stability(20-40ms)-周期穩(wěn)定性QRS寬度及形態(tài)假設(shè):折返性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)“突然發(fā)作的規(guī)則性心動(dòng)過(guò)速”心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第104頁(yè)!A-V順序起搏提供更好的血流動(dòng)力學(xué)A-V順序起搏抑制房性及室性心律失常A-V感知功能---準(zhǔn)確鑒別診斷房性/室性心律失常心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第105頁(yè)!ICD分層治療(2)VT經(jīng)ATP未終止后,低能量放電轉(zhuǎn)復(fù)Cardioversion心臟性猝死與ICD剖析共118頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第106頁(yè)!(4)VF:ICD高能量