調(diào)查資料2016.3目錄知情同意書一般資料調(diào)查表艾森克人格問卷簡式量表中國版（EPQ-RSC）兒童期虐待問卷（CTQ-28F）抑郁癥篩查量表（PHQ-9）焦慮癥篩查量表（GAD-7）心境障礙問卷（MDQ）MINI---自殺風(fēng)險(xiǎn)評估知情同意書尊敬的受試者：您好，非常感謝您能參與此項(xiàng)調(diào)查研究，以下是對本研究的介紹：為什么要開展本項(xiàng)研究？國內(nèi)外較多流行病學(xué)調(diào)查均顯示，各類物質(zhì)依賴人群（如海洛因、冰毒、可卡因、大麻、酒精等）存在精神疾病的比例遠(yuǎn)高于普通人群。如美國的機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，在物質(zhì)使用障礙治療機(jī)構(gòu)中，有50％-70%的個(gè)體患有精神障礙，其中最多的是抑郁障礙和焦慮障礙。物質(zhì)依賴與精神障礙共病率高的原因非常復(fù)雜，二者可能具有共同的遺傳因素和腦病理機(jī)制。無論如何，精神障礙的存在，都會增加物質(zhì)依賴人群治療的復(fù)雜性，導(dǎo)致治療效果和預(yù)后較差，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，病情復(fù)發(fā)、自殺風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對各類物質(zhì)依賴人群進(jìn)行精神障礙和心理特征的調(diào)查和評估，并給予及時(shí)的干預(yù)和治療，將會提高其心理健康，降低再次物質(zhì)濫用和依賴的可能性。該研究是怎樣進(jìn)行的？本研究將采用自制問卷調(diào)查您的一般情況，包括年齡、婚姻狀況、受教育情況等。同時(shí)，采用艾森克人格問卷（EPQ）評估人格特征，采用兒童期虐待問卷（CTQ-SF）評估童年生活經(jīng)歷，采用抑郁篩查量表（PHQ-9）、焦慮篩查量表（GAD-7）、心境障礙問卷（MDQ）評估抑郁和焦慮等情緒，并通過MINI量表評估自殺風(fēng)險(xiǎn)等。參加該研究將如何影響我的生活？您可能會覺得這些訪視和調(diào)查會帶來不便，并且需要特殊的時(shí)間安排。我們衷心希望您能配合本研究的進(jìn)行。我參加此研究會有什么風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)？本研究只需要您填寫一些調(diào)查問卷及接受量表測評，理論上不會對您的軀體帶來風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。從此研究中我能得到什么利益？本研究通過問卷和量表評估受試人群的精神疾病和心理特征的狀況，以便給予及時(shí)的干預(yù)和治療，以期促進(jìn)其心理健康，降低再次物質(zhì)濫用和依賴的可能性。我的個(gè)人信息是保密的嗎？您的記錄將保存在本機(jī)構(gòu)，研究者、研究主管部門、倫理委員會將被允許查閱您的醫(yī)療記錄。任何有關(guān)本項(xiàng)研究結(jié)果的公開報(bào)告將不會披露您的個(gè)人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。關(guān)于您的個(gè)人和醫(yī)療信息將對外保密，且被保管在安全可靠的地方。當(dāng)您簽署了這份知情同意書，代表您同意您的個(gè)人和醫(yī)療信息被用于上述所描述的場合。受試者同意聲明：我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，對參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益充分了解。我是自愿同意參加本文所介紹的臨床研究。受試者/法定監(jiān)護(hù)人簽名：日期：研究者聲明：我確認(rèn)已向患者解釋了本研究的詳細(xì)情況，特別是參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和收益。研究者簽名:日期：受試者一般情況調(diào)查表姓名：性別：年齡：民族：學(xué)歷：職業(yè)：婚姻狀況：（在您的選擇下打“√”）A:已婚或同居，B：離異或喪偶，C：未婚首次使用成癮物質(zhì)的年齡及總共年限：使用成癮物質(zhì)的種類：首次使用成癮物質(zhì)的動機(jī)：（在您的選擇下打“√”）A：緩解苦悶或煩惱，B：尋找新奇或刺激，C：賭氣，D：止痛，E:被教唆、被騙、被強(qiáng)迫或同伴壓力首次使用成癮物質(zhì)的感受：（在您的選擇下打“√”）A：沒感覺，B：難受，C：既難受又欣快，D：欣快使用成癮物質(zhì)的方式：（在您的選擇下打“√”）A:燙吸，B：肌肉注射，C：靜脈注射現(xiàn)在是否患有軀體疾病?（在您的選擇下打“√”）A:沒有，B:有，是何種軀體疾病：家族里其他成員是否患有精神障礙或物質(zhì)依賴情況?（在您的選擇下打“√”）A:沒有，B:有，和您的血緣關(guān)系是：強(qiáng)制戒毒次數(shù)：注：成癮物質(zhì)主要包括，海洛因、冰毒、可卡因、K粉、搖頭丸、大麻、酒精等。艾森克人格問卷簡式量表中國版(EPQ-RSC)請回答下列問題?；卮稹笆恰睍r(shí)，就在“是”上打“√”；回答“否”時(shí)就在“否”上打“√”。每個(gè)答案無所謂正確與錯(cuò)誤。這里沒有對你不利的題目。請盡快回答，不要在每道題目上太多思索?；卮饡r(shí)不要考慮應(yīng)該怎樣，只回答你平時(shí)是怎樣的。1你的情緒是否時(shí)起時(shí)落？是□否□2當(dāng)你看到小孩（或動物）受折磨時(shí)是否感到難受？是□否□3你是個(gè)健談的人嗎？是□否□4如果你說了要做什么事，是否不論此事可能如果不順利你都總能遵守諾言？是□否□5你是否會無緣無故地感到“很慘”？是□否□6欠債會使你感到憂慮嗎？是□否□7你是個(gè)生機(jī)勃勃的人嗎？是□否□8你是否曾貪圖過超過你應(yīng)得的分外之物？是□否□9你是個(gè)容易被激怒的人嗎？是□否□10你會服用能產(chǎn)生奇異或危險(xiǎn)效果的藥物嗎？是□否□11你愿意認(rèn)識陌生人嗎？是□否□12你是否曾經(jīng)有過明知自己做錯(cuò)了事卻責(zé)備別人的情況？是□否□13你的感情容易受傷害嗎？是□否□14你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照規(guī)則辦事？是□否□15在熱鬧的聚會中你能使自己放得開，使自己玩得開心嗎？是□否□16你所有的習(xí)慣是否都是好的？是□否□17你是否時(shí)常感到“極其厭倦”？是□否□18良好的舉止和整潔對你來說很重要嗎？是□否□19在結(jié)交新朋友時(shí)，你經(jīng)常是積極主動的嗎？是□否□20你是否有過隨口罵人的時(shí)候？是□否□21你認(rèn)為自己是一個(gè)膽怯不安的人嗎？是□否□22你是否認(rèn)為婚姻是不合時(shí)宜的，應(yīng)該廢除？是□否□23你能否很容易地給一個(gè)沉悶的聚會注入活力？是□否□24你曾毀壞或丟失過別人的東西嗎？是□否□25你是個(gè)憂心忡忡的人嗎？是□否□26你愛和別人合作嗎？是□否□27在社交場合你是否傾向于呆在不顯眼的地方？是□否□28如果在你的工作中出現(xiàn)了錯(cuò)誤，你知道后會感到憂慮嗎？是□否□29你講過別人的壞話或臟話嗎？是□否□30你認(rèn)為自己是個(gè)神經(jīng)緊張或“弦繃得過緊”的人嗎？是□否□31你是否覺得人們?yōu)榱宋磥碛斜Ｕ?，而在儲蓄和保險(xiǎn)方面花費(fèi)的時(shí)間太多了？是□否□32你是否喜歡和人們相處在一起？是□否□33當(dāng)你還是個(gè)小孩子的時(shí)候，你是否曾有過對父母耍賴或不聽話的行為？是□否□34在經(jīng)歷了一次令人難堪的事之后，你是否會為此煩惱很長時(shí)間？是□否□35你是否努力使自己對人不粗魯？是□否□36你是否喜歡在自己周圍有許多熱鬧和令人興奮的事情？是□否□37你曾在玩游戲時(shí)作過弊嗎？是□否□38你是否因自己的“神經(jīng)過敏”而感到痛苦？是□否□39你愿意別人怕你嗎？是□否□40你曾利用過別人嗎？是□否□41你是否喜歡說笑話和談?wù)撚腥さ氖拢渴恰醴瘛?2你是否時(shí)常感到孤獨(dú)？是□否□43你是否認(rèn)為遵循社會規(guī)范比按照個(gè)人方式行事更好一些？是□否□44在別人眼里你總是充滿活力的嗎？是□否□45你總能做到言行一致嗎？是□否□46你是否時(shí)常被負(fù)疚感所困擾？是□否□47你有時(shí)將今天該做的事情拖到明天去做嗎？是□否□48你能使一個(gè)聚會順利進(jìn)行下去嗎？是□否□PHQ-9抑郁癥篩查量表在過去的兩周里,您生活中有多少時(shí)候受到以下問題困擾？（在您的選擇下打“√”）序號項(xiàng)目沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎天天1做事時(shí)提不起勁或沒有興趣01232感到心情低落,沮喪或絕望01233入睡困難、睡不安或睡得過多01234感覺疲倦或沒有活力01235食欲不振或吃太多01236覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望01237對事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)01238行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動來動去01239有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞GAD-7焦慮癥篩查量表在過去的兩周里,您生活中有多少時(shí)候受到以下問題困擾？（在您的選擇下打“√”）序號項(xiàng)目沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎天天1感到不安、擔(dān)心及煩躁01232不能停止或無法控制擔(dān)心01233對各種各樣的事情擔(dān)憂過多

01234很緊張，很難放松下來01235非常焦躁，以至無法靜坐01236變得容易煩惱或易被激怒01237感到好像有什么可怕的事會發(fā)生0123總分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞心境障礙問卷（MDQ）您是否曾經(jīng)有一段時(shí)間與平時(shí)不一樣，并且在那段時(shí)間里有下列表現(xiàn)（請?jiān)凇笆恰被颉胺瘛敝写颉蹋?/p>

序號項(xiàng)目是否1您感到非常好或非常開心，但其他人認(rèn)為與您平時(shí)的狀態(tài)不一樣，或者還由于這種特別開心、興奮而帶來麻煩？2您容易發(fā)脾氣，經(jīng)常大聲指責(zé)別人、或與別人爭吵或打架？3您比平時(shí)更自信？4您睡覺比平時(shí)少，而且也不想睡？5您話比平時(shí)多，或說話速度比平時(shí)快？

6您覺得腦子靈活、反應(yīng)比平時(shí)快，或難以減慢您的思維？7您很容易被身邊的事物分散注意力，難集中注意力或難專注于一項(xiàng)工作？

8您的精力比平時(shí)好？

9您比平時(shí)積極主動，或比平時(shí)做了更多的事情？10您比平時(shí)喜歡社交或外出，如在半夜仍給朋友打電話？11您的性欲比平時(shí)強(qiáng)？12您做了一些平時(shí)不會做的事情，別人認(rèn)為那些事情有些過分、愚蠢或冒險(xiǎn)？