心力衰竭合并心律失常的治療中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科袁勇1a心力衰竭合并心律失常的治療中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院1a關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終共同通路患病率高，預(yù)后差，5年生存率與惡性腫瘤相仿心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因2a關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭可合并不同類型心律失常，惡化心衰，甚至導(dǎo)致心臟性猝死慢性傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。3a關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭可合并不同類型心律心力衰竭合并心律失常1、慢性心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速；2、慢性心力衰竭合并緩慢心律失常；3、慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)；4、慢性心衰合并室性心律失常及心臟性猝死。

4a心力衰竭合并心律失常1、慢性心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速；4a心力衰竭心律失常的發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)異常心肌病變離子通道異常

缺血缺氧機(jī)械牽拉

自主神經(jīng)體液因素兒茶酚胺、血管緊張素藥物心律失常5a心力衰竭心律失常的發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)異常缺血心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)的包括心房撲動(dòng)（房撲）房性心動(dòng)過(guò)速（房速）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速慢性心衰患者易發(fā)生房速和房撲

國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示消融術(shù)后房速和房撲發(fā)生率分別為3.9%、1.6%。房速也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、低血鉀，此時(shí)常伴房室阻滯。6a心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)的包括心房撲動(dòng)（房撲）6a發(fā)病機(jī)制觸發(fā)活動(dòng)自律性異常微折返房速引發(fā)大折返激動(dòng)房撲7a發(fā)病機(jī)制觸發(fā)活動(dòng)自律性異常微折返房速引發(fā)大折返激動(dòng)房撲7a治療（1）

1．房撲治療

（1）轉(zhuǎn)律

A血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選電復(fù)律。

B血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的持續(xù)性房撲可選擇電復(fù)律或食道調(diào)博。

C伊布利特、多非利特、地爾硫卓和索他洛爾等Ⅲ類抗心律失常藥物不推薦應(yīng)用于慢性心衰合并房撲患者。

D慢性心衰合并典型房撲或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，可在改善心衰基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，射頻消融治療。

8a治療（1）1．房撲治療

（1）轉(zhuǎn)律8a治療（2）

（2）控制心室率

同慢性心衰合并房顫的治療（3）抗凝治療

若房撲持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或左室功能正常的孤立性房撲，可僅給予阿司匹林。射頻消融成功后的房撲，抗凝治療4～6周即可。9a治療（2）（2）控制心室率

同慢性心衰合并房顫的治治療（3）

2．房速治療

控制房速心室率治療可選擇β受體阻滯劑。對(duì)于藥物無(wú)效或無(wú)休止房速，可進(jìn)行導(dǎo)管消融。

對(duì)于多源性房速，電復(fù)律、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟诏熜Ь芳选?0a治療（3）2．房速治療

控制房速心室率心力衰竭合并緩慢心律失常1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征;2．房室傳導(dǎo)阻滯

;3．房顫伴慢心室率;4．室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯.11a心力衰竭合并緩慢心律失常1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征;11a

慢性心衰發(fā)生緩慢心律失常的機(jī)會(huì)增加。美國(guó)密西根大學(xué)統(tǒng)計(jì)，10%慢性心衰合并緩慢性心律失常。慢性穩(wěn)定性心衰左束支阻滯發(fā)生率約25%，是心衰預(yù)后不良和猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。12a

慢性心衰發(fā)生緩慢心律失常的機(jī)會(huì)增加。12a發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)性心臟病β受體阻滯劑、洋地黃藥物等藥物心衰引發(fā)竇房結(jié)和房室結(jié)重構(gòu)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙13a發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)性心臟病β受體阻滯劑、心衰引發(fā)竇房竇房結(jié)或房室結(jié)臨床表現(xiàn)和危害緩慢心律失常可導(dǎo)致慢性心衰患者心輸出量進(jìn)一步降低，心衰癥狀加重。LBBB導(dǎo)致心室收縮不協(xié)調(diào)，左室機(jī)械收縮功能受損，二尖瓣返流加重，加重心衰。

14a臨床表現(xiàn)和危害緩慢心律失?？蓪?dǎo)致慢性心衰患者心輸出量進(jìn)一步降治療（1）1.藥物

目前尚無(wú)有效的藥物治療方案。多數(shù)提高心率的藥物不同程度興奮交感神經(jīng)，僅限于搶救和臨時(shí)應(yīng)用。

15a治療（1）1.藥物

目前尚無(wú)有效的藥物治療治療（2）

2.器械治療

如果心動(dòng)過(guò)緩不具有起搏器植入適應(yīng)癥，但由于自身疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用減慢心率藥物（如β受體阻滯劑等），也需要植入起搏器治療。慢性心衰合并緩慢心律失常，LVEF≤35%，長(zhǎng)期依賴心室起搏，推薦CRTD/CRT治療。

16a治療（2）

2.器械治療

16a治療（3）2.器械治療對(duì)于LVEF≥35%或LVEF正常的慢性心衰患者，如有植入起搏器的適應(yīng)癥，但缺乏CRT常規(guī)適應(yīng)癥時(shí)，是否應(yīng)該選擇CRT取代常規(guī)起搏器治療，目前還存在爭(zhēng)議。慢性心衰患者，無(wú)論是竇性心律還是房顫心律，接受優(yōu)化藥物治療，NYHA分級(jí)III級(jí)或不需臥床的IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS≥120ms，建議CRT/CRTD治療，首選CRTD。17a治療（3）2.器械治療17a心力衰竭合并心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見(jiàn)的房性心律失常。房顫分為以下4類：

陣發(fā)性房顫

<7d發(fā)作兩次以上持續(xù)性房顫

>7d永久性房顫

初發(fā)房顫

18a心力衰竭合并心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見(jiàn)

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫國(guó)外研究顯示心功能I級(jí)房顫發(fā)病率約為4%，心功能II—III級(jí)房顫發(fā)病率為10—26%，III—IV級(jí)20—29%，而心功能IV級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到50%。我國(guó)房顫患病率約為0.61%。>800萬(wàn)1/3為陣發(fā)，2/3為持續(xù)或永久

19a

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫19a慢性心衰合并房顫的危害

慢性心衰合并房顫，可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化房顫如果伴快速心室率時(shí)可引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫更為嚴(yán)重的危害是栓塞。慢性或持續(xù)性房顫的每年腦卒中的發(fā)生率為3.3%。20a慢性心衰合并房顫的危害慢性心衰合并房顫，可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步治療（1）1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療。注意尋求和糾正心衰的可能誘發(fā)因素。

2．控制節(jié)律

理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。

如果患者癥狀明顯，基礎(chǔ)心臟病較輕，應(yīng)至少給予一次轉(zhuǎn)律機(jī)會(huì)。

21a治療（1）1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律治療（2）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律對(duì)于持續(xù)時(shí)間短于7天房顫患者，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)律效果最佳。I類抗心律失常藥物可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)律治療。鈣離子拮抗劑也不適用于慢性心衰合并房顫的轉(zhuǎn)律治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。

22a治療（2）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律22a治療（3）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率較高，但會(huì)增加心衰惡化住院率和死亡率,不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。多菲利特雖可有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者房顫，但可增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）風(fēng)險(xiǎn)。故不再推薦多菲利特轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。慢性心衰合并房顫患者，應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇律安全有效。23a治療（3）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律23a治療（4）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律

一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥物ACEI/ARB可提高心衰患者房顫轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復(fù)律成功率。24a治療（4）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律

一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥慢性心衰合并室性心律失常室性心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)（室顫）等。

室速根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速和不穩(wěn)定的室速。

根據(jù)室速持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)，室速分為非持續(xù)性（<30s）室速和持續(xù)性室速

25a慢性心衰合并室性心律失常室性心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)

慢性心衰患者非持續(xù)性室速發(fā)病率30—80%。心梗后，頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速是SCD的高危因素（不考慮EF）室早>10次/小時(shí)對(duì)于心臟病患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)更大，我國(guó)每年心衰患者有60萬(wàn)人猝死。26a

慢性心衰患者非持續(xù)性室速發(fā)病率30—80%。26a（三）發(fā)病機(jī)制慢性心力衰竭患者常合并室性心律失常

異常自律性

觸發(fā)折返瘢痕形成心肌鈣超載心肌細(xì)胞自律性的紊27a（三）發(fā)病機(jī)制慢性心力衰竭患者

異常自律性

觸發(fā)折返瘢臨床癥狀和危害

慢性心衰合并室性心律失常的臨床癥狀與基礎(chǔ)心臟病、心功能、室性心律失常類型、心室率、持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。

頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，可迅速惡化心衰，低血壓、休克甚至死亡。

28a臨床癥狀和危害慢性心衰合并室性心律失常的臨床癥狀與基礎(chǔ)心治療（1）一般原則

慢性心衰合并室性心律失常，β受體阻滯劑和ACEI依然是心衰治療的基石。心衰患者室性心律失?？赡苡尚募∪毖?，應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行冠脈評(píng)價(jià)，酌情血運(yùn)重建。

血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的室性心律失常，應(yīng)立即電復(fù)律。

29a治療（1）一般原則29a治療（2）2.藥物治療

對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速，抗心律失常藥物僅限于β受體阻滯劑。

胺碘酮是惟一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用。

30a治療（2）2.藥物治療

30a治療（3）2.藥物治療

慢性心衰合并有癥狀的室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)早搏，可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常。對(duì)于植入ICD后反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、頻繁放電，建議使用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常治療，減少I(mǎi)CD放電。31a治療（3）2.藥物治療

31a治療（4）器械治療

ICD可有效用于慢性心衰患者心臟性猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防

室顫后幸存患者，或者既往有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，或室速伴暈厥，有LVEF降低(<40%)，已接受最佳藥物治療并且預(yù)期壽命１年以上的心衰患者，建議植入ICD。

32a治療（4）器械治療

ICD可有效用于慢性心衰患者心臟性猝死的治療（5）反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室性心律失常，已經(jīng)接受優(yōu)化藥物治療的LVEF值正?；驕p低的缺血性或非缺血性心臟病C期心衰患者，推薦植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

33a治療（5）反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室性心律失常，已經(jīng)接受優(yōu)化藥物治療的治療（6）

C期心衰，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%，已經(jīng)接受優(yōu)化藥物治療的非缺血性心臟病或缺血性心臟病、心肌梗死后40天以上的患者，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)1年，推薦植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。34a治療（6）34a治療（7）

缺血或非缺血心臟病、LVEF≤30%、B期心衰患者，NYHA心功能I級(jí)，預(yù)期功能狀態(tài)較好且存活時(shí)間>1年，也建議植入ICD治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

35a治療（7）

缺血或非缺血心臟病、LVEF≤30%、B期治療（8）4.導(dǎo)管消融

慢性心衰患者如果合并頻繁發(fā)作的單形性室早或室性心動(dòng)過(guò)速，或束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速，行導(dǎo)管消融成功率較高。

導(dǎo)管射頻消融根治室性心律失?？赡芗m正心動(dòng)過(guò)速心肌病，改善心功能和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。

36a治療（8）4.導(dǎo)管消融

慢性心衰患者如果治療（9）

對(duì)于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，導(dǎo)管射頻消融治療效果欠佳。對(duì)于室速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議首選射頻消融治療。

ICD植入后電風(fēng)暴的心衰患者，優(yōu)化藥物治療無(wú)效，建議行導(dǎo)管射頻消融減少室性心律失常和ICD放電。37a治療（9）對(duì)于合并多形室早、室速的慢性心多謝各位聆聽(tīng)38a多謝各位聆聽(tīng)38a心力衰竭合并心律失常的治療中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科袁勇39a心力衰竭合并心律失常的治療中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院1a關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終共同通路患病率高，預(yù)后差，5年生存率與惡性腫瘤相仿心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因40a關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭可合并不同類型心律失常，惡化心衰，甚至導(dǎo)致心臟性猝死慢性傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。41a關(guān)于心力衰竭合并心律失常目前的共識(shí)心力衰竭可合并不同類型心律心力衰竭合并心律失常1、慢性心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速；2、慢性心力衰竭合并緩慢心律失常；3、慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)；4、慢性心衰合并室性心律失常及心臟性猝死。

42a心力衰竭合并心律失常1、慢性心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速；4a心力衰竭心律失常的發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)異常心肌病變離子通道異常

缺血缺氧機(jī)械牽拉

自主神經(jīng)體液因素兒茶酚胺、血管緊張素藥物心律失常43a心力衰竭心律失常的發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)異常缺血心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)的包括心房撲動(dòng)（房撲）房性心動(dòng)過(guò)速（房速）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速慢性心衰患者易發(fā)生房速和房撲

國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示消融術(shù)后房速和房撲發(fā)生率分別為3.9%、1.6%。房速也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、低血鉀，此時(shí)常伴房室阻滯。44a心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)的包括心房撲動(dòng)（房撲）6a發(fā)病機(jī)制觸發(fā)活動(dòng)自律性異常微折返房速引發(fā)大折返激動(dòng)房撲45a發(fā)病機(jī)制觸發(fā)活動(dòng)自律性異常微折返房速引發(fā)大折返激動(dòng)房撲7a治療（1）

1．房撲治療

（1）轉(zhuǎn)律

A血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選電復(fù)律。

B血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的持續(xù)性房撲可選擇電復(fù)律或食道調(diào)博。

C伊布利特、多非利特、地爾硫卓和索他洛爾等Ⅲ類抗心律失常藥物不推薦應(yīng)用于慢性心衰合并房撲患者。

D慢性心衰合并典型房撲或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，可在改善心衰基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，射頻消融治療。

46a治療（1）1．房撲治療

（1）轉(zhuǎn)律8a治療（2）

（2）控制心室率

同慢性心衰合并房顫的治療（3）抗凝治療

若房撲持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或左室功能正常的孤立性房撲，可僅給予阿司匹林。射頻消融成功后的房撲，抗凝治療4～6周即可。47a治療（2）（2）控制心室率

同慢性心衰合并房顫的治治療（3）

2．房速治療

控制房速心室率治療可選擇β受體阻滯劑。對(duì)于藥物無(wú)效或無(wú)休止房速，可進(jìn)行導(dǎo)管消融。

對(duì)于多源性房速，電復(fù)律、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟诏熜Ь芳选?8a治療（3）2．房速治療

控制房速心室率心力衰竭合并緩慢心律失常1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征;2．房室傳導(dǎo)阻滯

;3．房顫伴慢心室率;4．室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯.49a心力衰竭合并緩慢心律失常1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征;11a

慢性心衰發(fā)生緩慢心律失常的機(jī)會(huì)增加。美國(guó)密西根大學(xué)統(tǒng)計(jì)，10%慢性心衰合并緩慢性心律失常。慢性穩(wěn)定性心衰左束支阻滯發(fā)生率約25%，是心衰預(yù)后不良和猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。50a

慢性心衰發(fā)生緩慢心律失常的機(jī)會(huì)增加。12a發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)性心臟病β受體阻滯劑、洋地黃藥物等藥物心衰引發(fā)竇房結(jié)和房室結(jié)重構(gòu)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙51a發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)性心臟病β受體阻滯劑、心衰引發(fā)竇房竇房結(jié)或房室結(jié)臨床表現(xiàn)和危害緩慢心律失?？蓪?dǎo)致慢性心衰患者心輸出量進(jìn)一步降低，心衰癥狀加重。LBBB導(dǎo)致心室收縮不協(xié)調(diào)，左室機(jī)械收縮功能受損，二尖瓣返流加重，加重心衰。

52a臨床表現(xiàn)和危害緩慢心律失?？蓪?dǎo)致慢性心衰患者心輸出量進(jìn)一步降治療（1）1.藥物

目前尚無(wú)有效的藥物治療方案。多數(shù)提高心率的藥物不同程度興奮交感神經(jīng)，僅限于搶救和臨時(shí)應(yīng)用。

53a治療（1）1.藥物

目前尚無(wú)有效的藥物治療治療（2）

2.器械治療

如果心動(dòng)過(guò)緩不具有起搏器植入適應(yīng)癥，但由于自身疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用減慢心率藥物（如β受體阻滯劑等），也需要植入起搏器治療。慢性心衰合并緩慢心律失常，LVEF≤35%，長(zhǎng)期依賴心室起搏，推薦CRTD/CRT治療。

54a治療（2）

2.器械治療

16a治療（3）2.器械治療對(duì)于LVEF≥35%或LVEF正常的慢性心衰患者，如有植入起搏器的適應(yīng)癥，但缺乏CRT常規(guī)適應(yīng)癥時(shí)，是否應(yīng)該選擇CRT取代常規(guī)起搏器治療，目前還存在爭(zhēng)議。慢性心衰患者，無(wú)論是竇性心律還是房顫心律，接受優(yōu)化藥物治療，NYHA分級(jí)III級(jí)或不需臥床的IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS≥120ms，建議CRT/CRTD治療，首選CRTD。55a治療（3）2.器械治療17a心力衰竭合并心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見(jiàn)的房性心律失常。房顫分為以下4類：

陣發(fā)性房顫

<7d發(fā)作兩次以上持續(xù)性房顫

>7d永久性房顫

初發(fā)房顫

56a心力衰竭合并心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見(jiàn)

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫國(guó)外研究顯示心功能I級(jí)房顫發(fā)病率約為4%，心功能II—III級(jí)房顫發(fā)病率為10—26%，III—IV級(jí)20—29%，而心功能IV級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到50%。我國(guó)房顫患病率約為0.61%。>800萬(wàn)1/3為陣發(fā)，2/3為持續(xù)或永久

57a

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫19a慢性心衰合并房顫的危害

慢性心衰合并房顫，可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化房顫如果伴快速心室率時(shí)可引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫更為嚴(yán)重的危害是栓塞。慢性或持續(xù)性房顫的每年腦卒中的發(fā)生率為3.3%。58a慢性心衰合并房顫的危害慢性心衰合并房顫，可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步治療（1）1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療。注意尋求和糾正心衰的可能誘發(fā)因素。

2．控制節(jié)律

理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。

如果患者癥狀明顯，基礎(chǔ)心臟病較輕，應(yīng)至少給予一次轉(zhuǎn)律機(jī)會(huì)。

59a治療（1）1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律治療（2）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律對(duì)于持續(xù)時(shí)間短于7天房顫患者，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)律效果最佳。I類抗心律失常藥物可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)律治療。鈣離子拮抗劑也不適用于慢性心衰合并房顫的轉(zhuǎn)律治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。

60a治療（2）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律22a治療（3）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率較高，但會(huì)增加心衰惡化住院率和死亡率,不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。多菲利特雖可有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者房顫，但可增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）風(fēng)險(xiǎn)。故不再推薦多菲利特轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。慢性心衰合并房顫患者，應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇律安全有效。61a治療（3）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律23a治療（4）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律

一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥物ACEI/ARB可提高心衰患者房顫轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復(fù)律成功率。62a治療（4）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律

一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥慢性心衰合并室性心律失常室性心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)（室顫）等。

室速根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速和不穩(wěn)定的室速。

根據(jù)室速持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)，室速分為非持續(xù)性（<30s）室速和持續(xù)性室速

63a慢性心衰合并室性心律失常室性心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)

慢性心衰患者非持續(xù)性室速發(fā)病率30—80%。心梗后，頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速是SCD的高危因素（不考慮EF）室早>10次/小時(shí)對(duì)于心臟病患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)更大，我國(guó)每年心衰患者有60萬(wàn)人猝死。64a

慢性心衰患者非持續(xù)性室速發(fā)病率30—80%。26a（三）發(fā)病機(jī)制慢性心力衰竭患者常合并室性心律失常

異常自律性

觸發(fā)折返瘢痕形成心肌鈣超載心肌細(xì)胞自律性的紊65a（三）發(fā)病機(jī)制慢性心力衰竭患者

異常自律性

觸發(fā)折返瘢臨床癥狀和危害

慢性心衰合并室性心律失常的臨床癥狀與基礎(chǔ)心臟病、心功能、室性心律失常類型、心室率、持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。

頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，可迅速惡化心衰，低血壓、休克甚至死亡。

66a臨床癥狀和危害慢性心衰合并室性心律失常的臨床癥狀與基礎(chǔ)心治療（1）一般原則

慢性心衰合并室性心律失常，β受體阻滯劑和ACEI依然是心衰治療的基石。心衰患者室性心律失?？赡苡尚募∪毖?，應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行冠脈評(píng)價(jià)，酌情血運(yùn)重建。

血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的室性心律失常，應(yīng)立即電復(fù)律。

67a治療（1）一般原則29a治療（2）2.藥物治療

對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速，抗心律失常藥物僅限于β受體阻滯劑。

胺碘酮是惟一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用。

68a治療（2）2.藥物治療

30a治療（3）