第31頁共31頁不良品整改措施〔共4篇〕第1篇：SMT不良品整改報(bào)告不良品統(tǒng)計(jì)分析^p報(bào)告篇4：smt不良品控制篇5：不合格品處理流程不合格品處理流程一、原材料來料不良處理方案1.原材料經(jīng)外協(xié)廠根據(jù)mil-std-105e一般檢驗(yàn)水準(zhǔn)ⅱ級(jí)aql(0.40.65)一次抽樣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展檢驗(yàn)，iqc檢驗(yàn)不良的，由外協(xié)廠iqc開具來料異常報(bào)告，反響至我司品質(zhì)，品質(zhì)進(jìn)展對(duì)存在異常的原材料進(jìn)展確認(rèn)。2.確認(rèn)完成后，一般確認(rèn)的結(jié)果分為四種：可承受，可特采，不可承受，需進(jìn)步確認(rèn)。2.1我司品管確認(rèn)可承受的原材料，需要在外協(xié)廠iqc提供的異常報(bào)告中寫明可詳細(xì)情況，并簽字確認(rèn)，外協(xié)工廠根據(jù)我司給確實(shí)認(rèn)結(jié)果進(jìn)展承受。2.2我司品管確認(rèn)可特采使用的原材料，需在外協(xié)廠iqc的異常報(bào)告中寫明可特采承受的根據(jù)或原因，并與外協(xié)工廠的品質(zhì)一起進(jìn)展特采的結(jié)果確認(rèn)的施行。對(duì)于我司確認(rèn)可特采的原材料，外協(xié)廠存在異議的，按以下執(zhí)行：2.2.1假設(shè)所執(zhí)行的特采沒有造成外協(xié)廠的工時(shí)浪費(fèi)、不良嚴(yán)重增加等不良狀況，可直接要求外協(xié)廠配合執(zhí)行特采的動(dòng)作。2.2.2假設(shè)所執(zhí)行的特采會(huì)造成外協(xié)廠的工時(shí)浪費(fèi)、不良嚴(yán)重增加等不良狀況，但仍需繼續(xù)執(zhí)行特采動(dòng)作的，可允許外協(xié)工廠申請(qǐng)工時(shí)浪費(fèi)或人力浪費(fèi)的費(fèi)用和因此類不良造成的相關(guān)物料的損耗。2.2.3特采動(dòng)作執(zhí)行的過程中，由品質(zhì)、工程并要求外協(xié)工廠一起跟進(jìn)嚴(yán)密跟進(jìn)特采執(zhí)行的全過程，防止問題的發(fā)生或擴(kuò)大。2.3我司品管確認(rèn)不可承受的產(chǎn)品，確認(rèn)不合格的主要責(zé)任方后，可按三種方式處理：退貨，供方返工，外協(xié)廠協(xié)助返工。2.3.1退貨的原材料，由我司品管確認(rèn)后，郵件或書面形式通知生管安排，由生管安排原材料所在的倉庫或原材料的管理者將此不合格品退還供方，由供方安排處理。2.3.2經(jīng)確認(rèn)要求供方進(jìn)展返工的不合格品，由品管通知采購安排人員至外協(xié)廠進(jìn)展返工，生管跟進(jìn)返工進(jìn)度。2.3.3特殊情況下，需要外協(xié)廠安排返工的，由我司生管與外協(xié)廠相關(guān)管理進(jìn)展協(xié)商安排返工，外協(xié)廠可要求申請(qǐng)返工費(fèi)用，如責(zé)任在供方的話，此返工費(fèi)用需要供方承當(dāng)。2.3.4以下退貨或返工處理完成后，需返回到第按來料檢查第一步重新進(jìn)展檢查，有必要時(shí)需對(duì)此對(duì)應(yīng)產(chǎn)品進(jìn)展加嚴(yán)檢驗(yàn)，并需重點(diǎn)針對(duì)詳細(xì)造成返工或退貨的不良項(xiàng)進(jìn)展重點(diǎn)檢查。2.4品管確認(rèn)后，涉及到客戶的要求或其它不明項(xiàng)需由工程、客戶或采購進(jìn)展確認(rèn)的，將來料異常報(bào)揭發(fā)送至采購，由采購主導(dǎo)，工程、品管協(xié)助處理出現(xiàn)異常的報(bào)告。確認(rèn)結(jié)果ok后，由確認(rèn)方以郵件或書面形式通知給品管與生管，品管經(jīng)再次確認(rèn)后，安排承受、特采或不承受，并按以上2.1、2.2、2.3條處理。3.不合格品處理后，由采購、品管共同跟進(jìn)，要求供方提供不良品原因分析^p的報(bào)告，提供臨時(shí)處理方案并給出相應(yīng)的改善對(duì)策。品管確認(rèn)對(duì)策的有效性，并負(fù)責(zé)后續(xù)的跟進(jìn)與確認(rèn)。二、半成品來料不良處理方案1.半成品的來料不良，主要指外協(xié)工廠的來料不良〔包括smt、dip、邦定等由各外協(xié)廠進(jìn)展加工的半成品〕。2.外協(xié)工廠消費(fèi)完成的半成品，需安排外發(fā)至其它的外協(xié)工廠或交由我司消費(fèi)的半成品，由我司駐廠的品管人員對(duì)產(chǎn)品進(jìn)展抽樣檢查。2.1.檢查后符合接收標(biāo)準(zhǔn)的，加蓋paed公章，并出具產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告。然后，將檢驗(yàn)結(jié)果知會(huì)至外協(xié)廠，由外協(xié)廠安排出貨或安排我司產(chǎn)線接收等后續(xù)工作。2.2檢驗(yàn)后不符合接收標(biāo)準(zhǔn)的，出具不合格報(bào)告并交由外協(xié)廠的品管負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，并通知外協(xié)工廠進(jìn)展返工然后將不良狀況反響至我生管，由生管跟進(jìn)外協(xié)廠的返工進(jìn)度。返工完成后，我司品管需再次進(jìn)展抽樣檢驗(yàn)。2.3.如有特殊情況需進(jìn)展特采動(dòng)作的，需要外協(xié)工廠與我司雙方的品管負(fù)責(zé)人確認(rèn)，并注明特采的原因以及特采的執(zhí)行方法方可執(zhí)行特采的動(dòng)作。3.特殊情況下，外協(xié)工廠交由我司進(jìn)展消費(fèi)的產(chǎn)品，如急需消費(fèi)的產(chǎn)品或dip后的產(chǎn)品，在產(chǎn)品大體上無批量性不良時(shí)，可承受消費(fèi)，但在消費(fèi)過程中，如嚴(yán)重不良超過1%時(shí)，需要求dip外協(xié)廠至我司產(chǎn)線進(jìn)展返工處理。4.對(duì)于不合格品報(bào)告的內(nèi)容，由品管負(fù)責(zé)要求外協(xié)廠提供相應(yīng)的處理方案及改善對(duì)策，并對(duì)外協(xié)廠提供的改善對(duì)策進(jìn)展確認(rèn)和跟進(jìn)后續(xù)的改善效果。三、在制品的不良1.在制品的不良主要指消費(fèi)線的消費(fèi)過程中發(fā)現(xiàn)或產(chǎn)生的不良品。產(chǎn)線出現(xiàn)不良超標(biāo)時(shí)，及時(shí)通知品管與工程對(duì)不良品進(jìn)展分析^p并確認(rèn)責(zé)任歸屬。2.不良分析^p確認(rèn)ok后，由品管通知各部分按照分析^p的結(jié)果處理。2.1.經(jīng)分析^p確認(rèn)屬于產(chǎn)線自行消費(fèi)過程中作業(yè)造成的不良，立即通知產(chǎn)線進(jìn)展改善，并由品管跟進(jìn)改善效果，經(jīng)改善無效的且不良仍增加的，可要求產(chǎn)線停線整改，由工程、品管、消費(fèi)共同確認(rèn)一個(gè)有效的改善方案后，方可再次進(jìn)展消費(fèi)。2.2經(jīng)分析^p確認(rèn)屬于產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面的原因，可暫緩或停頓消費(fèi)，由工程將相關(guān)問題反響至設(shè)計(jì)方，等設(shè)計(jì)方確認(rèn)好改善方案后，方可重新進(jìn)展正常的消費(fèi)。2.3產(chǎn)線消費(fèi)過程中，確認(rèn)的有原材料的來料不良的，假設(shè)不良超過一定比例〔詳細(xì)不良比例根據(jù)詳細(xì)產(chǎn)品而定〕，可要求原材料退貨、供給商進(jìn)展返工、產(chǎn)線自行返工等方法進(jìn)展處理。詳細(xì)執(zhí)行參照原材料來料不良處理方案。2.4.產(chǎn)線消費(fèi)過程中，發(fā)現(xiàn)的有半成品來料不良的，可按上述半成品來料不良處理方案進(jìn)展處理。4.產(chǎn)品的消費(fèi)過程中確認(rèn)屬于外協(xié)廠的不良的產(chǎn)品，假設(shè)不良超過一定比例〔詳細(xì)不良比例根據(jù)詳細(xì)產(chǎn)品而定〕，由我司生管安排此不良品退還外協(xié)廠進(jìn)展維修，經(jīng)品管或工程確認(rèn)到達(dá)報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)的，直接退外協(xié)廠報(bào)廢處理。5.產(chǎn)線的不良品，要定時(shí)進(jìn)展維修和清理，對(duì)于產(chǎn)線在消費(fèi)過程中造成的報(bào)廢，需及時(shí)告知生管申請(qǐng)報(bào)廢處理。第2篇：護(hù)理不良事件整改措施篇一：護(hù)理不良事件成因分析^p及改良制度護(hù)理不良事件成因分析^p及改良制度一、護(hù)理不良事件主要成因分析^p1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。詳細(xì)表如今用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表如今盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違背口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提早2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。3．藥品管理混亂：表如今幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表如今不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違背手術(shù)平安查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違背護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起部分組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)歷表如今值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)歷缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不理解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反響，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、護(hù)理不良事件的改良措施1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員忽略大意而發(fā)生以外。3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)展。5．各項(xiàng)護(hù)理措施施行到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人平安。8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9．進(jìn)步護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，理解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、忽略大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。理解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，進(jìn)步承受各種壓力的才能，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。篇二：2023年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良2023年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良一、工程小組成員：組長(zhǎng)：張小梅副組長(zhǎng)：馬濤組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。二、問題程述：2023年上半年〔1-6月〕共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯(cuò)藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反響1例占5%，輸液反響1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析^p：工程組成員從各個(gè)方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對(duì)制度和交接班制度。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。3．護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)歷對(duì)病情變化不能及時(shí)判斷和反響。.4、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”。5、護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)處理。三、改良措施：1、加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。2、科室加強(qiáng)專科安康指導(dǎo)，對(duì)置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及考前須知，或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。3、做好高危病員跌倒/墜床的評(píng)估，評(píng)分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床。4、科室加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)。5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原那么。6、培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。7、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施施行到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。8、進(jìn)步護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情分析^p判斷才能，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。9、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理平安相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析^p關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。篇三：2023年度護(hù)理不良事件成因分析^p報(bào)告2023年度護(hù)理不良事件成因分析^p報(bào)告2023年度全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共39件，現(xiàn)對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)展匯總分析^p，提出相應(yīng)的改良措施，并進(jìn)展跟蹤反響。詳細(xì)情況報(bào)告如下：一、2023年度護(hù)理不良事件分類匯總情況圖表12023年度護(hù)理不良事件分類情況圖表22023年度護(hù)理不良事件分類占比情況從圖表1-2可以看出：2023年度各部門上報(bào)的共39例護(hù)理不良事件中，前四位是用藥錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非方案拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計(jì)本年度的護(hù)理不良事件較上年度下降了53.1%。〔2023年度共上報(bào)不良事件83起，2023年度為39起〕圖表32023年度護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2023年度護(hù)理不良事件與2023年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯(cuò)誤、檢查延誤、非方案拔管、業(yè)務(wù)技能程度低下幾方面下降幅度最大。二、2023年度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)圖表42023年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點(diǎn)圖表52023年度24小時(shí)內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況從圖表4-5可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的頂峰日，分別為27.%和17%；而在24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生不良事件的頂峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時(shí)不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據(jù)原始上報(bào)資料進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析^p，用藥錯(cuò)誤針刺傷多發(fā)生在治療比擬集中的上午8：00～10：00時(shí)，下午14：00～16：00時(shí)。三、2023年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn)圖表62023年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況圖表72023年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級(jí)分布情況從圖表6～7可以看出：2023年度發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點(diǎn)：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護(hù)士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比擬接近。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級(jí)分布，以n1級(jí)護(hù)士為主，n1級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯(cuò)誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能程度低下導(dǎo)致的過失事故。四、2023年度主要護(hù)理不良事件原因分析^p及整改措施〔一〕用藥錯(cuò)誤主要原因分析^p及整改措施7例用藥錯(cuò)誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理頂峰時(shí)段，上午8：00～10：00時(shí)之間。圖表72023年度用藥錯(cuò)誤主要原因分析^p主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，查對(duì)不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對(duì)”或查對(duì)方法不正確，醫(yī)囑處理流程不標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該請(qǐng)第二人核對(duì)的時(shí)候未進(jìn)展核對(duì)，部分低年資護(hù)士對(duì)新藥知識(shí)不理解，導(dǎo)致藥物加錯(cuò)，服藥方式錯(cuò)誤。其中查對(duì)不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不標(biāo)準(zhǔn)屬于引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生的a類因素，是引起本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，作為重點(diǎn)改良內(nèi)容。2023年12月12日11時(shí)10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤事件，一位n0級(jí)護(hù)士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法〔該藥雖包裝成片劑，但實(shí)為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣〕，導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反響。改良措施：1、合理排班，加強(qiáng)治療頂峰時(shí)段的人力裝備及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理和控制，護(hù)士長(zhǎng)實(shí)在做好五查房，并關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。2、嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清前方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。。3、加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行流程。第3篇：護(hù)理不良事件整改措施篇1：護(hù)理不良事件成因分析^p及改良制度護(hù)理不良事件成因分析^p及改良制度一、護(hù)理不良事件主要成因分析^p1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。詳細(xì)表如今用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表如今盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違背口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提早2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。3．藥品管理混亂：表如今幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表如今不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違背手術(shù)平安查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違背護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起部分組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)歷表如今值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)歷缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不理解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反響，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、護(hù)理不良事件的改良措施1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員忽略大意而發(fā)生以外。3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)展。5．各項(xiàng)護(hù)理措施施行到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人平安。8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9．進(jìn)步護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，理解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、忽略大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。理解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，進(jìn)步承受各種壓力的才能，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。篇2：2023年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良2023年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良一、工程小組成員：組長(zhǎng)：張小梅副組長(zhǎng)：馬濤組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。二、問題程述：2023年上半年〔1-6月〕共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯(cuò)藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反響1例占5%，輸液反響1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析^p：工程組成員從各個(gè)方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對(duì)制度和交接班制度。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。3．護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)歷對(duì)病情變化不能及時(shí)判斷和反響。.4、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”。5、護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)處理。三、改良措施：1、加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。2、科室加強(qiáng)?？瓢部抵笇?dǎo)，對(duì)置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及考前須知，或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。3、做好高危病員跌倒/墜床的評(píng)估，評(píng)分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床。4、科室加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)。5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原那么。6、培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。7、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施施行到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。8、進(jìn)步護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情分析^p判斷才能，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。9、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理平安相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析^p關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。篇3：2023年度護(hù)理不良事件成因分析^p報(bào)告2023年度護(hù)理不良事件成因分析^p報(bào)告2023年度全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共39件，現(xiàn)對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)展匯總分析^p，提出相應(yīng)的改良措施，并進(jìn)展跟蹤反響。詳細(xì)情況報(bào)告如下：一、2023年度護(hù)理不良事件分類匯總情況圖表12023年度護(hù)理不良事件分類情況圖表22023年度護(hù)理不良事件分類占比情況從圖表1-2可以看出：2023年度各部門上報(bào)的共39例護(hù)理不良事件中，前四位是用藥錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非方案拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計(jì)本年度的護(hù)理不良事件較上年度下降了%?！?023年度共上報(bào)不良事件83起，2023年度為39起〕圖表32023年度護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2023年度護(hù)理不良事件與2023年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯(cuò)誤、檢查延誤、非方案拔管、業(yè)務(wù)技能程度低下幾方面下降幅度最大。二、2023年度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)圖表42023年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點(diǎn)圖表52023年度24小時(shí)內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況從圖表4-5可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的頂峰日，分別為27.%和17%；而在24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生不良事件的頂峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時(shí)不良事件發(fā)生的百分比為%。根據(jù)原始上報(bào)資料進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析^p，用藥錯(cuò)誤針刺傷多發(fā)生在治療比擬集中的上午8：00～10：00時(shí)，下午14：00～16：00時(shí)。三、2023年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn)圖表62023年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況圖表72023年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級(jí)分布情況從圖表6～7可以看出：2023年度發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點(diǎn)：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護(hù)士為主，總占比為%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比擬接近。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級(jí)分布，以n1級(jí)護(hù)士為主，n1級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯(cuò)誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能程度低下導(dǎo)致的過失事故。四、2023年度主要護(hù)理不良事件原因分析^p及整改措施〔一〕用藥錯(cuò)誤主要原因分析^p及整改措施7例用藥錯(cuò)誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理頂峰時(shí)段，上午8：00～10：00時(shí)之間。圖表72023年度用藥錯(cuò)誤主要原因分析^p主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，查對(duì)不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對(duì)”或查對(duì)方法不正確，醫(yī)囑處理流程不標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該請(qǐng)第二人核對(duì)的時(shí)候未進(jìn)展核對(duì)，部分低年資護(hù)士對(duì)新藥知識(shí)不理解，導(dǎo)致藥物加錯(cuò)，服藥方式錯(cuò)誤。其中查對(duì)不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不標(biāo)準(zhǔn)屬于引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生的a類因素，是引起本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，作為重點(diǎn)改良內(nèi)容。2023年12月12日11時(shí)10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤事件，一位n0級(jí)護(hù)士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法〔該藥雖包裝成片劑，但實(shí)為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣〕，導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反響。改良措施：1、合理排班，加強(qiáng)治療頂峰時(shí)段的人力裝備及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理和控制，護(hù)士長(zhǎng)實(shí)在做好五查房，并關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。2、嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清前方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。。3、加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行流程。第4篇：護(hù)理不良事件整改措施篇1：護(hù)理不良事件成因分析^p及改良制度護(hù)理不良事件成因分析^p及改良制度一、護(hù)理不良事件主要成因分析^p1．查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。詳細(xì)表如今用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表如今盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違背口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提早2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。3．藥品管理混亂：表如今幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表如今不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違背手術(shù)平安查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違背護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起部分組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)歷表如今值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)歷缺乏，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不理解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反響，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、護(hù)理不良事件的改良措施1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員忽略大意而發(fā)生以外。3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)展。5．各項(xiàng)護(hù)理措施施行到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)性感染。7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人平安。8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9．進(jìn)步護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，理解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、忽略大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。理解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，進(jìn)步承受各種壓力的才能，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。篇2：2023年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良2023年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良一、工程小組成員：組長(zhǎng)：張小梅副組長(zhǎng)：馬濤組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。二、問題程述：2023年上半年〔1-6月〕共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯(cuò)藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反響1例占5%，輸液反響1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析^p：工程組成員從各個(gè)方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對(duì)制度和交接班制度。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。3．護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)歷對(duì)病情變化不能及時(shí)判斷和反響。.4、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”。5、護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)處理。三、改良措施：1、加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。2、科室加強(qiáng)專科安康指導(dǎo)，對(duì)置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及考前須知，或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。3、做好高危病員跌倒/墜床的評(píng)估，評(píng)分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，親密觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床。4、科室加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)。5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原那么。6、培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。7、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施施行到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。8、進(jìn)步護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情分析^p判斷才能，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。9、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理平安相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析^p關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。篇3：2023年度護(hù)理不良事件成因分析^p報(bào)告2023年度護(hù)理不良事件成因分析^p報(bào)告2023年度全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共39件，現(xiàn)對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)展匯總